1、第二十四章 利尿药 Diuretics（1）利尿药作用于肾脏，增加电解质和水的排出，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿性疾病，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。（2）复习肾脏的生理，并了解利尿药的作用部位和作用机制。内容提要 利尿药按照其作用部位分为：1碳酸酐酶抑制药（carbonic anhydrase inhibitors）主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本类代表药为乙酰唑胺。2渗透性利尿药（osmotic diuretics）也称为脱水药（dehydrant agents）。主要作用于髓袢及肾小管其他部位，代表药为甘露醇。3.袢利尿药（lo
2、op diuretics）又称为高效能利尿药或Na+-K+-2C1-同向转运子抑制药。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用强，代表药为呋塞米。4噻嗪类利尿药（thiazide diuretics）又称为中效能利尿药或Na+-C1-同向转运子抑制药，如噻嗪类等。5保钾利尿药（potassium-retaining diuretics）又称为低效能利尿药。能有减少K+排出，如螺内酯、氨苯蝶啶等。学习和掌握利尿药在肾脏的作用部位，及按作用部位的分类。熟悉每类利尿药的代表药物、它们的作用及作用机制、临床应用和不良反应。了解水通道在尿生成过程中的作用。教学基本要求 第一节 利尿药作用的生理学基础【Renal
3、 physiology】kidney肾单位肾小体肾小管近曲小管髓袢远曲小管集合管glomerular filtration 180L/dfinal urine 1.8L/d 99%reabsorption肾的结构和功能单位 肾单位nephron：肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢细段远端小管髓袢升细段髓袢升粗段远曲小管髓袢降粗段近曲小管髓袢降细段 肾脏排泄功能与利尿药作用的基础尿液生成过程尿液生成过程肾小球滤过肾小球滤过肾小管重吸收肾小管重吸收肾小管分泌肾小管分泌NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O(+AD
4、H)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管肾小管各段功能及利尿药作用部位H2O5Na+213浓缩浓缩稀释稀释浓缩浓缩4H+HCO3-H2CO3CO2+H2O Na+乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂HCO3-+H+H2CO3H2O +CO2Na+间液管腔HCO3-近曲小管CACA重吸收：重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：65%；HCO3-：85%；Glucose、aa：100%肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞CO23Na+2K+ATP髓袢升支粗段Na+间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosem
5、ide 速尿v肾的稀释功能v浓缩功能Ca2+Mg2+ATPK+K+Na+2ClCa2+Na+Mg2+ClK+Na+2Cl同向同向转运体转运体钠泵钠泵髓袢升支粗段皮质部及髓质部髓袢升支粗段皮质部及髓质部此段为肾脏的稀释功能袢利尿药袢利尿药K+K+远曲小管间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞2Cl-Na+Na+Cl-K+噻嗪类(中效):肾功低下效降低ATP重吸收：Na+、Cl-:12%；分泌:K+、H+Ca2+Na+Ca2+K+K+第二节 常用利尿药一、袢利尿药(高效)呋塞米 (速尿)COOHH2NO2SNHCH2ClO 【作用特点】迅速，强大，短暂 1、选择性作用于肾小管髓袢升支粗段对 Na+K
6、+2Cl共同转运系统，抑制再吸收，降低肾脏的稀释功能和浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液。2、利尿作用的同时，还能降低肾血管阻力，增加肾血流量。此作用可能与促进前列腺素合成有关。作用机制（1）reabsorption of Na+35%（2）Na+-K+-2Cl cotransporter呋塞米 稀释稀释浓缩浓缩【临床用途】1.急性肺水肿和脑水肿；2.其他严重水肿；治疗急性肺水肿机理：舒张血管外周阻力心脏负荷利尿血容量回心血量左室舒张末期压 3.急慢性肾功能衰竭；4.加速毒物排出；5.高血钾症和高血钙症。【不良反应】1.水与电解质紊乱 表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。2.耳
7、毒性 大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与对听力有损害的氨基甙类抗生素合用。3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。4.高尿酸血症：重吸收增加；分泌减少。5.过敏反应。NNSHClH2ON2SO2氯噻嗪(Chlorothiazide)NNHR2H2ON2SR1HNOOHClH2NO2S氯噻酮 ChlortalidonNNSHHClH2ON2SO2氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide噻嗪类 Thiazides二、噻嗪类利尿药 药 物 剂量（mg/d）作用维持时间 氯 噻 嗪 2501000 612h 氢氯噻嗪 12.550 1218h 苄氟噻
8、嗪 510 2436h 环戊噻嗪 0.250.5 2436h氢氟噻嗪 50100 24 环 噻 嗪 12 1824DecreasedurinarysecretionIncreasedurinarysecretionThiazide diureticsNa+K+Ca+Volume of urine氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide)【药理作用】1.利尿作用 特点,温和而持久;长期应用可致低血K+;减少Ca2+排出（促进重吸收）。2.降压作用3.抗利尿作用 K+K+Na+ClNa+ClK+Na+Cl同向同向转运体转运体钠泵钠泵K+噻嗪类利尿药远曲小管近端远曲小管近端Na+Na+Ca2
9、+Ca2+Ca2+【临床应用】1.水肿 1)轻,中度心脏性水肿。2)肾性水肿：3)肝硬化腹水：与螺内酯合用；应注意补K+。2.高血压3.尿崩症：特发性高尿钙伴有尿结石者。1.电解质紊乱 低血钾；低血钠；低血镁；低氯血症等。2.高尿酸血和高钙血症3.抑制胰岛素释放及葡萄糖的利用（高血糖）4.增加血脂及低密度脂蛋白、胆固醇量（高脂血症）5.低血容量6.过敏反应【不良反应及防治】远曲小管 Na+：5-10%重吸收，吸收方式。H+-Na+交换 K+-Na+交换（依赖醛固酮交换机制）盐皮质类受体拮抗剂（螺内酯）可产生竞争性抑制。集合管 K+-Na+交换（非醛固酮依赖机制）（氨苯喋啶和阿米洛利）因为：K+
10、-Na+交换被抑制保钾排钠、故低效利尿剂(保钾利尿药)三、保钾利尿药（一）醛固酮受体拮抗剂 螺内酯(排钠留钾)醛固酮OOCH3CH3SCOCH3OCHCH3OHOOCCH2OHO螺内酯(Spironolactone,antisterone)(低效)DecreasedurinarysecretionIncreasedurinarysecretionNa+K+Ca+Volume of urine2.Actions:留钾利尿 3.Therapeutic uses:与醛固酮升高有关的水肿，心衰。4.Adverse effects:低钠血症、高钾血症1.Mechanism:竞争醛固酮受体阿米洛利氨苯蝶啶
11、NNClH2NNH2CONHCNH2NHNNNNNH2H2NNH2（二）肾小管上皮细胞钠离子通道抑制药 氨苯蝶啶（Triamterene）1.选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的再吸收，同时由于Na+的再吸收降低使管腔的负电位减少，从而减少了K+的分泌（保钾）。作用与醛固酮无关。2.不良反应少见3.长期服用可致高血钾阿米洛利（amiloride）1.阿米洛利作用部位与氨苯蝶啶相似2.为目前留钾利尿药中作用最强的药物3.增加Na+、Cl-的排泄和尿酸的排泄4.本品又能增强其他利尿药的作用，减少K+的丢失5.常联合用药乙酰唑胺（acetazolamide）Effect a
12、nd Mechanism:1.CA 近曲小管上皮细胞 H+的产生 H+-Na+交换 Na+、水 reabsorption。2.眼睫状体上皮C和CNS细胞中的CA 房水和脑脊液的产生。四、碳酸酐酶抑制药 临床应用 1.青光眼 2.急性高山病3.碱化尿液4.纠正代谢性碱中毒 5.癫痫Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugsDecreased IncreasedDecreasedIncreasedNa+K+Ca+HCO3-Na+K+Ca+Volume of urineVolume of u
13、rineNa+K+Ca+Volume of urineNa+K+Ca+Volume of urine袢利尿药袢利尿药乙酰唑胺乙酰唑胺留钾利尿药留钾利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药Volume of urineCa+excretionK+excretionNa+excretion乙酰唑胺乙酰唑胺 Acetazolamide袢利尿药袢利尿药 Loop Diuretics噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 Thiazide diuretics留钾利尿药留钾利尿药 K+-Sparing diureticsSummary of relative changes in urinary composition indu
14、ced by diuretic drugsDecrease IncreasedDecreased Increase五、称渗透性利尿药 代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等；该类药应具备如下特点：静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收；在体内不被代谢。甘露醇的药理作用 1脱水作用 2利尿作用3.局部应用甘露醇临床应用 1.脑水肿及青光眼 是治疗脑水肿、降低颅内压的首选药；青光眼病人急性发作及术前应用可降低眼内压。2.预防急性肾功能衰竭 早期应用可预防和治疗早期肾功能衰竭等。不良反应与注意事项 静脉注射过快可产生一过性头痛、视力模糊、眩晕、畏寒及注射部位疼痛等。心功
15、能不全及活动性颅内出血者忌用。v长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病脑中风、肠癌和糖尿病等。v缺镁、钾是导致心律失常的主要原因v利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血镁，倘若单纯补钾不能纠正低血钾时，补镁（静注硫酸镁）后则易于纠正。选择题1作用于髓袢升支粗段髓质部作用于髓袢升支粗段髓质部的利尿药是的利尿药是 AFurosemide（呋塞米）（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯（氢氯噻嗪）噻嗪）CSpironolactone（螺内酯）（螺内酯）DTriamterene（氨苯蝶啶）（氨苯蝶啶）EAcetazolamide（乙酰唑胺）（乙酰唑胺）2可用于治疗急性肺水肿的药可用于治疗
16、急性肺水肿的药物是物是 AFurosemide（呋塞米）（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯（氢氯噻嗪）噻嗪）CTriamterene（氨苯蝶啶）（氨苯蝶啶）DSpironolactone（螺内酯）（螺内酯）EAcetazolamide（乙酰唑胺）（乙酰唑胺）答案答案3可加速毒物排泄的药物可加速毒物排泄的药物是是 AThiazide（噻嗪类）（噻嗪类）BFurosemide（呋塞米）（呋塞米）CTriamterene（氨苯蝶（氨苯蝶啶）啶）DAcetazolamide（乙酰（乙酰唑胺）唑胺）EMannitol（甘露醇甘露醇）4Furosemide（呋塞米）（呋塞米）没有下列
17、哪一种不良反应？没有下列哪一种不良反应？A水和电解质紊乱水和电解质紊乱B耳毒性耳毒性C胃肠道反应胃肠道反应D高尿酸血症高尿酸血症E减少减少K+外排外排答案答案5下列哪一种药物与furosemide（呋塞米）合用可增强耳毒性？AGentamicin（庆大霉素）BTetracycline（四环素）CChloramphenicol（氯霉素）DAmpicillin（氨苄西林）ECeftazidime（头孢他定）6易引起听力减退或暂时耳聋的利尿药是 AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CTriamterene（氨苯蝶啶）DSpironolactone（螺内
18、酯）EAcetazolamide（乙酰唑胺）答案答案7 下 列 哪 种 药 物 与furosemide（呋塞米）合用可增强耳毒性？ATetracyceline（四环素）BErthromycin（红霉素）CStreptomycin（链霉素）DPenicillin（青霉素）EChloramphenicol（氯霉素）8Hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）的作用部位是A近曲小管B髓袢升支粗段髓质部 C髓袢升支粗段皮质部（及远曲小管开始部位）D肾小球E集合管答案答案9主要作用于远曲小管的利尿药是 AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CSpir
19、onolactone（螺内酯）DTriamterene（氨苯蝶啶）EAcetazolamide（乙酰唑胺）10噻嗪类利尿药没有下列哪一项作用？A轻度抑制碳酸酐酶B降低肾小球滤过率C降低血压D升高血糖E提高血浆尿酸浓度答案答案11可用于治疗尿崩症的利尿药是 AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CSpironolactone（螺内酯）DTriamterene（氨苯蝶啶）EAcetazolamide（乙酰唑胺）12伴有糖尿病的水肿病人，不宜选用哪一种利尿药？AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CTriam
20、terene（氨苯蝶啶）DSpironolactone（螺内酯）EAcetazolamide（乙酰唑胺）答案答案13下列哪种药物易引起高尿酸血症？ASpironolactone（螺内酯）BTriamterene（氨苯蝶啶）CAmiloride（阿米洛利）DHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）EMannitol（甘露醇）14竞争拮抗醛固酮作用而利尿的药物是 AFurosemide（呋塞米）BSpironolactone（螺内酯）CMannitol（甘露醇）DHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）EPropranolol（普萘洛尔）答案答案15Spironolactone
21、（螺内酯）的利尿特点之一是 A利尿作用快而强 B利尿作用慢而持久C可用于肾功能不良的病人D可明显降低血钾水平 E作用部位在髓袢升支粗段髓质部16能降低眼压用于治疗青光眼的利尿药是 AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CSpironolactone（螺内酯）DTriamterene（氨苯蝶啶）EAcetazolamide（乙酰唑胺）答案答案17不宜与氨基苷类抗生素合用的利尿药是 AFurosemide（呋塞米）BTriamterene（氨苯蝶啶）CHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）DSpironolactone（螺内酯）EEtacr
22、ynic acid（依他尼酸）18Hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）可引起 A听力损害B血尿素氮增高C低血钾D高血糖E高尿酸血症答案答案19Spironolactone（螺内酯）可用于治疗 ()A肝硬化水肿B充血性心力衰竭C肾病综合征水肿D急性肺水肿E尿崩症20能降低眼压用于治疗青光眼的利尿或脱水药是 AMannitol（甘露醇）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CSpironolactone（螺内酯）DTriamterene（氨苯蝶啶）EAcetazolamide（乙酰唑胺）答案答案21可引起高血钾的药物是 AFurosemide（呋塞米）BSpironol
23、actone（螺内酯）CIndapamide（吲哒帕胺）DAmiloride（阿米洛利）ECaptopril（卡托普利）22Mannitol（甘露醇）可用于A脑水肿B青光眼手术前C并发肺水肿的心力衰竭D预防急性肾功能衰竭E尿崩症答案答案问答题问答题1简述利尿药的分类及主要特点，每类列举简述利尿药的分类及主要特点，每类列举12个代表药。个代表药。2Furosemide（呋塞米）为何有强大的利尿作用？其不良（呋塞米）为何有强大的利尿作用？其不良反应有哪些？反应有哪些？3简述简述furosemide（呋塞米）的临床应用及利尿作用机制。（呋塞米）的临床应用及利尿作用机制。4简述噻嗪类利尿作用特点及作用
24、机制。简述噻嗪类利尿作用特点及作用机制。5简述简述hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）的临床应用及不良（氢氯噻嗪）的临床应用及不良反应。反应。6试比较试比较spironolactone（螺内酯）与（螺内酯）与triamterene（氨苯蝶（氨苯蝶啶）作用的异同。啶）作用的异同。选择题答案：选择题答案：1A6A7C8C9B10B2A3B4E5A11B16E17AE18BCDE19ABC20AE12B13D14B15B21BDE22ABD1简述利尿药的分类及主要特点，每类列举简述利尿药的分类及主要特点，每类列举12个代表药。个代表药。（1）袢利尿药：又称为高效利尿药或）袢利尿药：又称
25、为高效利尿药或Na+-K+-2Cl-同向转运体同向转运体抑制药。主要作用于髓袢升支粗段髓质部，利尿作用强大。抑制药。主要作用于髓袢升支粗段髓质部，利尿作用强大。代表药有呋塞米。代表药有呋塞米。（2）噻嗪类利尿药：又称为中效利尿药或）噻嗪类利尿药：又称为中效利尿药或Na+-Cl-同向转运体同向转运体抑制药。主要作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端，抑制药。主要作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端，利尿作用中等。代表药有氢氯噻嗪。利尿作用中等。代表药有氢氯噻嗪。（3）保钾利尿药：又称为低效或留钾利尿药。主要作用于末）保钾利尿药：又称为低效或留钾利尿药。主要作用于末段远曲小管和集合管，分别拮抗醛
26、固酮的作用（如螺内酯），段远曲小管和集合管，分别拮抗醛固酮的作用（如螺内酯），或抑制上皮细胞或抑制上皮细胞Na+通道（如氨苯蝶啶，阿米洛利），利尿作通道（如氨苯蝶啶，阿米洛利），利尿作用弱，有减少用弱，有减少K+排出的作用。排出的作用。（4）碳酸酐酶抑制药：主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶）碳酸酐酶抑制药：主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱。代表药为乙酰唑胺。活性，利尿作用弱。代表药为乙酰唑胺。（5）渗透性利尿药：常称为脱水药。由于造成血浆及原尿渗）渗透性利尿药：常称为脱水药。由于造成血浆及原尿渗透压增高，减少肾小管水分吸收。代表药为甘露醇。透压增高，减少肾小管水分吸收。代表药为
27、甘露醇。2Furosemide（呋塞米）为何有强大的利尿作用？其不良反（呋塞米）为何有强大的利尿作用？其不良反应有哪些？应有哪些？（1）呋塞米抑制肾小管髓袢升枝粗段对氯化钠的再吸收，提）呋塞米抑制肾小管髓袢升枝粗段对氯化钠的再吸收，提高尿液内氯化钠浓度，降低髓质部高渗状态，因而干扰肾脏高尿液内氯化钠浓度，降低髓质部高渗状态，因而干扰肾脏的稀释机制与浓缩机制，排出大量近于等渗的尿液，具有强的稀释机制与浓缩机制，排出大量近于等渗的尿液，具有强大的利尿作用。大的利尿作用。（2）不良反应：水与电解质紊乱，如低血容量、低血钾、）不良反应：水与电解质紊乱，如低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等；高尿酸血
28、症和高氮质血症；胃低血钠、低氯碱血症等；高尿酸血症和高氮质血症；胃肠道反应，如恶心、呕吐。胃肠出血等；耳毒性，如眩晕、肠道反应，如恶心、呕吐。胃肠出血等；耳毒性，如眩晕、耳鸣、耳聋。耳鸣、耳聋。3简述简述furosemide（呋塞米）的临床应用及利尿作用机制。（呋塞米）的临床应用及利尿作用机制。（1）临床应用：治疗各种水肿，包括心、肝、肾水肿，特）临床应用：治疗各种水肿，包括心、肝、肾水肿，特别是其他利尿无效的严重水肿；急性肺水肿与脑水肿；别是其他利尿无效的严重水肿；急性肺水肿与脑水肿；预防肾功能衰竭与治疗急性肾功能衰竭早期（少尿期）；预防肾功能衰竭与治疗急性肾功能衰竭早期（少尿期）；加速毒物
29、排泄，对某些药物中毒起辅助治疗作用；高血钙加速毒物排泄，对某些药物中毒起辅助治疗作用；高血钙症；充血性心力衰竭。症；充血性心力衰竭。（2）利尿作用机制：抑制髓袢升支肾小管上皮细胞管腔侧）利尿作用机制：抑制髓袢升支肾小管上皮细胞管腔侧Na+-K+-2Cl-共转运体，减少共转运体，减少NaCl的重吸收，使此段髓质不能的重吸收，使此段髓质不能维持高渗，当尿液流经集合管时，水的重吸收减少，排出大维持高渗，当尿液流经集合管时，水的重吸收减少，排出大量近于等渗的尿液。量近于等渗的尿液。4简述噻嗪类利尿作用特点及作用机制。简述噻嗪类利尿作用特点及作用机制。（1）利尿作用特点：利尿作用温和、持久。）利尿作用特
30、点：利尿作用温和、持久。（2）作用机制：主要抑制远曲小管）作用机制：主要抑制远曲小管Na+-CI-同向转同向转运体，抑制运体，抑制NaCl的重吸收。由于转运至远曲小管的重吸收。由于转运至远曲小管远端远端Na+增加，促进了增加，促进了K+-Na+交换。尿中交换。尿中K+的排泄的排泄也增多，长期服用可引起低血钾。也增多，长期服用可引起低血钾。5简述简述hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）的临床（氢氯噻嗪）的临床应用及不良反应。应用及不良反应。（1）临床应用：轻、中度水肿；充血性心力）临床应用：轻、中度水肿；充血性心力衰竭；高血压；尿崩症；特发性高尿钙症衰竭；高血压；尿崩症；特发性高尿
31、钙症和肾结石。和肾结石。（2）不良发应：电解质紊乱，如低血钾等；）不良发应：电解质紊乱，如低血钾等；使血糖升高；高尿酸血症；血尿素氮增高，使血糖升高；高尿酸血症；血尿素氮增高，加重肾功能不良；过敏反应等。加重肾功能不良；过敏反应等。6试比较试比较spironolactone（螺内酯）与（螺内酯）与triamterene（氨苯（氨苯蝶啶）作用的异同。蝶啶）作用的异同。（1）相同点：均作用于远曲小管和集合管，抑制）相同点：均作用于远曲小管和集合管，抑制Na+-K+交换。单用利尿作用弱，长期服用可致高血钾症。交换。单用利尿作用弱，长期服用可致高血钾症。临床上常与袢利尿药或噻嗪类利尿药合用。临床上常与袢利尿药或噻嗪类利尿药合用。（2）不同点：螺内酯竞争性对抗醛固酮的作用而呈现）不同点：螺内酯竞争性对抗醛固酮的作用而呈现保钾排保钾排Na+作用；氨苯蝶啶则直接抑制作用；氨苯蝶啶则直接抑制K+-Na+交换。对交换。对切除肾上腺的动物，螺内酯无利尿作用，而氨苯蝶啶仍可切除肾上腺的动物，螺内酯无利尿作用，而氨苯蝶啶仍可产生利尿作用。产生利尿作用。
