1、临床医学系外妇教研室临床医学系外妇教研室 乌兰察布医学高等专科学校乌兰察布医学高等专科学校 外科学外科学第二十四章第二十四章 颈部疾病颈部疾病 主讲教师主讲教师 甲状腺基础知识甲状腺基础知识-解剖要点解剖要点甲状腺基础知识甲状腺基础知识-解剖要点解剖要点甲状腺基础知识甲状腺基础知识-生理特点生理特点1.1.增加全身组织细胞的氧耗及产热增加全身组织细胞的氧耗及产热2.2.促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解3.3.促进机体的生长发育及组织分化。促进机体的生长发育及组织分化。产热产热热热单纯单纯性甲状腺肿性甲状腺肿-概述概述p有甲状腺肿大，但是甲状腺功能正常称为有甲
2、状腺肿大，但是甲状腺功能正常称为单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿。p常见病因常见病因1.1.原料缺乏原料缺乏2.2.需求增多需求增多3.3.合成和分泌障碍合成和分泌障碍单纯性甲状腺肿的病理及临床表现单纯性甲状腺肿的病理及临床表现早期：早期：甲状腺弥漫性肿大，血管增多，细胞肥大。甲状腺弥漫性肿大，血管增多，细胞肥大。中期：中期：腺泡内大量胶质聚集，形成巨大滤泡。腺泡内大量胶质聚集，形成巨大滤泡。后期：后期：部分腺体坏死出现，囊性变，纤维化或钙部分腺体坏死出现，囊性变，纤维化或钙化，此时甲状腺出现大小不等，质地不一的结节。化，此时甲状腺出现大小不等，质地不一的结节。临床表现：临床表现：1.女性多见，一
3、般无特殊不适。女性多见，一般无特殊不适。2.甲状腺肿大：？甲状腺肿大：？3.压迫症状压迫症状4.胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿5.继发甲亢，恶变。继发甲亢，恶变。单纯性甲状腺肿的压迫症状单纯性甲状腺肿的压迫症状1 1 压迫压迫气管气管可致气管移位或狭窄可致气管移位或狭窄2 2 长时间受压可致长时间受压可致气管气管软化软化3 3 压迫压迫食管食管，影响吞咽，影响吞咽4 4 压迫压迫颈静脉颈静脉，可使面部青紫肿胀，可使面部青紫肿胀5 5 压迫压迫喉返神经喉返神经，引起声嘶，引起声嘶6 6 压迫压迫颈交感神经颈交感神经引起霍纳引起霍纳(Horner)(Horner)综合症综合症单纯性甲状腺肿的治疗单纯
4、性甲状腺肿的治疗p预防：多吃含碘丰富的食物或使用碘盐。预防：多吃含碘丰富的食物或使用碘盐。p青春期单纯性甲状腺肿：小剂量甲状腺素片。青春期单纯性甲状腺肿：小剂量甲状腺素片。p手术指征：手术指征：1.1.有压迫症状有压迫症状2.2.胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿3.3.巨大肿物，影响生活巨大肿物，影响生活4.4.结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿5.5.怀疑恶变怀疑恶变甲状腺毒症与甲亢甲状腺毒症与甲亢p甲状腺毒症是指：循环血液中甲状腺激素过多引起神经、循环、消化等系统为主要表现的一组临床综合征。p甲状腺功能亢进：甲状腺功能亢进：由于甲状腺体功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症，俗称甲亢。
5、1.1.格雷夫斯甲亢格雷夫斯甲亢（Graves hyperthyroidismGraves hyperthyroidism，GD)GD)，占，占85%85%2.2.多结节性甲状腺肿伴甲亢多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿)3.3.甲状腺自主性高功能腺瘤甲状腺自主性高功能腺瘤甲状腺毒症的临床表现甲状腺毒症的临床表现p甲状腺肿大甲状腺肿大p性情急躁，易激惹性情急躁，易激惹p食欲亢进，体重下降，失眠忧虑食欲亢进，体重下降，失眠忧虑p双手节律性震颤双手节律性震颤p心悸，收缩压增高，脉压差增大心悸，收缩压增高，脉压差增大p基础代谢率基础代谢率BMR增高增高p甲状腺摄碘甲状腺
6、摄碘131增高增高p血清甲状腺激素增高血清甲状腺激素增高最常用、最可靠和最有临床意义的检测项目最常用、最可靠和最有临床意义的检测项目甲亢（甲亢（GravesGraves病）临床表现及诊断病）临床表现及诊断GravesGraves病的诊断标准病的诊断标准甲状腺毒症所致高代谢的症状和体征；甲状腺毒症所致高代谢的症状和体征；甲状腺弥漫性肿大，少数病例可以无甲状腺肿大；甲状腺弥漫性肿大，少数病例可以无甲状腺肿大；血清血清TSH浓度降低，血清甲状腺激素浓度升高；浓度降低，血清甲状腺激素浓度升高；眼球突出和其它浸润性眼征；眼球突出和其它浸润性眼征；胫前黏液性水肿；胫前黏液性水肿；甲状腺甲状腺TSH受体抗体
7、（受体抗体（TRAb或或TSAb）阳性；）阳性；甲状腺摄甲状腺摄131I（RAIU）增高或核素显象摄取功能增强。）增高或核素显象摄取功能增强。其中，其中，项为诊断项为诊断必备必备条件，项为诊断辅助条件。条件，项为诊断辅助条件。GravesGraves病病的治疗原则的治疗原则p欧洲欧洲多优先选用手术治疗，理由是多优先选用手术治疗，理由是GDGD病因复杂，病因复杂，发病机制尚未阐明，有时还可能在肿大的甲状腺发病机制尚未阐明，有时还可能在肿大的甲状腺组织中隐藏有肿瘤。组织中隐藏有肿瘤。p美国美国，认为放射性碘治疗疗效可靠，创伤小，疗，认为放射性碘治疗疗效可靠，创伤小，疗程短。除少数患者外，多用放射性
8、碘治疗。程短。除少数患者外，多用放射性碘治疗。p国内国内首选药物治疗，但仅能获得首选药物治疗，但仅能获得40%-60%40%-60%的治愈的治愈率。率。三种治疗各有优缺点，对三种治疗各有优缺点，对GDGD的治疗方案应该个体的治疗方案应该个体化化甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗甲亢手术指征甲亢手术指征1.中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，不愿长期服药者。2.甲状腺巨大，有压迫症状者3.异位甲状腺肿伴甲亢者4.结节性甲状腺肿伴甲亢者5.妊娠中期（第1324周）甲亢甲亢手术禁忌症1.1.较重或发展较快的浸润性突眼者较重或发展较快的浸润性突眼者2.2.合并较重心、肝、肾、肺疾病者
9、合并较重心、肝、肾、肺疾病者3.3.轻症可用药物治疗者，青少年。轻症可用药物治疗者，青少年。甲亢手术术前准备甲亢手术术前准备p基础代谢率：基础代谢率：+20%以下以下p脉率：脉率：90次次/分以下分以下p全身症状缓解全身症状缓解p腺体缩小！腺体缩小！p了解心肺功能，气管，声带情况。了解心肺功能，气管，声带情况。方法？方法？1.碘剂准备（注意！）碘剂准备（注意！）2.普洛萘尔普洛萘尔3.1+2合用合用碘剂的用法与注意事项碘剂的用法与注意事项常用碘剂：常用碘剂：复方碘化钾溶液（复方碘化钾溶液（Lugol液）液）用法：用法：Tid，每次，每次3或或5滴开始，逐日每次增加滴开始，逐日每次增加1滴滴（即
10、第（即第1日每次日每次3滴，第滴，第2日每次日每次4滴，依次类推）至每滴，依次类推）至每日日3次，每次次，每次15滴时维持至手术日。滴时维持至手术日。服用注意：服用注意：在饭后把药液滴在饼干或面包上吞服，在饭后把药液滴在饼干或面包上吞服，以减少对口腔和胃粘膜的刺激。以减少对口腔和胃粘膜的刺激。甲亢手术要求甲亢手术要求 一侧一侧行甲状腺全切，行甲状腺全切，另一侧另一侧次全切，次全切，保留保留46g甲状腺组织甲状腺组织 也可也可双侧双侧甲状腺次全切除，甲状腺次全切除，每侧保留每侧保留23g甲状腺组织甲状腺组织注意：注意：1.1.切除过切除过多多易发生术后易发生术后甲状腺功能低下甲状腺功能低下；切除
11、过切除过少少则可能术后则可能术后复发复发。2.术中应注意保留腺体基底背面包膜，术中应注意保留腺体基底背面包膜，防止神经及甲状旁腺的损伤。防止神经及甲状旁腺的损伤。甲亢手术后处理甲亢手术后处理p观察呼吸、脉搏、体温、血压、伤口引流和渗血观察呼吸、脉搏、体温、血压、伤口引流和渗血情况，发现异常及时处理。（情况，发现异常及时处理。（并发症并发症）p继续口服复方碘溶液，每日继续口服复方碘溶液，每日3 3次，每次次，每次1010滴，共滴，共服用服用1 1周左右。周左右。甲亢术后最甲亢术后最危急危急的并发症的并发症-窒息窒息p原因及处理原因及处理1.1.血肿压迫气管：立即拆除手术缝线，清除血肿重新止血血肿
12、压迫气管：立即拆除手术缝线，清除血肿重新止血2.2.喉头水肿：肾上腺皮质激素的静脉滴注和雾化吸入，严喉头水肿：肾上腺皮质激素的静脉滴注和雾化吸入，严重者行气管切开重者行气管切开3.3.气管塌陷：紧急行气管插管气管塌陷：紧急行气管插管4.4.双侧喉返神经损伤：紧急行气管插管双侧喉返神经损伤：紧急行气管插管p发生时间发生时间 术后术后24-4824-48小时之内小时之内甲亢术后最甲亢术后最严重严重的并发症的并发症-甲状腺危象甲状腺危象p又称又称甲亢危象甲亢危象，是最危险的并发症。术前准备不，是最危险的并发症。术前准备不充分是术后甲亢危象的重大隐患，多在充分是术后甲亢危象的重大隐患，多在术后术后12
13、36小时内小时内发生，死亡率高达发生，死亡率高达20%以上。、以上。、p临床表现临床表现 术后出现高热、大汗，心动过速术后出现高热、大汗，心动过速(120(120次次/分以上分以上)，烦，烦躁，焦虑不安，谵妄，恶心，呕吐，腹泻，严重患者可有躁，焦虑不安，谵妄，恶心，呕吐，腹泻，严重患者可有心力衰竭、休克及昏迷。心力衰竭、休克及昏迷。甲亢术后常见并发症甲亢术后常见并发症-神经损伤神经损伤p喉返神经损伤喉返神经损伤单侧：声音嘶哑单侧：声音嘶哑双侧：窒息（气管切开）双侧：窒息（气管切开）p喉上神经损伤喉上神经损伤内支：喝水呛咳内支：喝水呛咳外支：音调降低外支：音调降低甲亢术后其他并发症甲亢术后其他并
14、发症p手足抽搐由于甲状旁腺误切造成p甲减切除了过多的甲状腺腺体病例分析（作业）病例分析（作业）p患者男性，患者男性，3030岁，甲状腺肿大岁，甲状腺肿大2 2年余，伴有年余，伴有怕热多汗、心悸，多食消瘦，易疲劳。查怕热多汗、心悸，多食消瘦，易疲劳。查体：脉搏体：脉搏 105 105次分，呼吸次分，呼吸2121次分，血次分，血压压135/70mmHg135/70mmHg，双侧甲状腺弥漫肿大，可，双侧甲状腺弥漫肿大，可触及震颤，眼球稍突。触及震颤，眼球稍突。p请问请问1.1.该患者的基础代谢率是多少？诊断是什么？该患者的基础代谢率是多少？诊断是什么？2.2.患者半年来一直在内科治疗，无明显缓解，有
15、无手术适患者半年来一直在内科治疗，无明显缓解，有无手术适应症？应症？3.3.如果选择手术治疗，应做好哪些准备？如果选择手术治疗，应做好哪些准备？4.4.术后第术后第3 3天，患者感手足麻木，时有抽搐，最可能的原因天，患者感手足麻木，时有抽搐，最可能的原因是什么？如何处理是什么？如何处理?亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎本病一般与病毒感染有关，发病前可有上呼吸道本病一般与病毒感染有关，发病前可有上呼吸道感染史。年轻女性多见。病程感染史。年轻女性多见。病程2-32-3月，可复发。月，可复发。症 状短期内甲状腺肿大伴单个或多个结节，触之坚硬而明显压痛，可初步诊断实验室检查早期血沉增高，血早期血沉增高，血
16、T3、T4增高，而血增高，而血TSH降降低，甲状腺低，甲状腺131I摄取率可降至摄取率可降至5%10%以下以下超声波显像压痛部位常呈低密度病灶压痛部位常呈低密度病灶治疗泼尼松5mgTid慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎p又称桥本（又称桥本（HashimotoHashimoto）甲状腺炎或桥本病，是）甲状腺炎或桥本病，是一种器官特异性自身免疫性疾病，为甲状腺炎中一种器官特异性自身免疫性疾病，为甲状腺炎中最常见的临床类型。本病各年龄均可发病，但以最常见的临床类型。本病各年龄均可发病，但以30305050岁多见，女性患者是男性的岁多见，女性患者是男性的15152020倍。倍。临床表现甲状
17、腺肿大，质韧，或有分叶状或结节，甲状腺肿大，质韧，或有分叶状或结节，与周围组织无粘连，无疼痛。与周围组织无粘连，无疼痛。重者有气管、咽喉压迫症状重者有气管、咽喉压迫症状少数可伴桥本甲亢少数可伴桥本甲亢久病者发生甲低久病者发生甲低病理检查确诊，甲状腺弥漫性淋巴细胞与病理检查确诊，甲状腺弥漫性淋巴细胞与浆细胞浸润、纤维化。浆细胞浸润、纤维化。甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤p头颈部常见肿瘤，多见于女性，男女比例头颈部常见肿瘤，多见于女性，男女比例12.412.4。常在甲状腺功能活跃期发病，。常在甲状腺功能活跃期发病，(20(204040岁为多岁为多，4040岁以后，发病率逐渐下降岁以后，发病率逐渐下降)。病灶
18、大多为单。病灶大多为单发结节。甲状腺腺瘤均来自甲状腺滤泡上皮。发结节。甲状腺腺瘤均来自甲状腺滤泡上皮。临床表现临床表现1 1。多数无自觉症状，常。多数无自觉症状，常无意中发现无意中发现2 2。大多为。大多为单发单发，包膜感明显，包膜感明显，类圆形，类圆形，质，质韧韧，可随吞咽，可随吞咽上下移动上下移动3 3。肿瘤生长缓慢，有时肿瘤突然增大，伴有胀痛，瘤。肿瘤生长缓慢，有时肿瘤突然增大，伴有胀痛，瘤体内血液可被吸收，肿瘤可缩小甚至消失。体内血液可被吸收，肿瘤可缩小甚至消失。4 4。为防恶变早期切除患侧甲状腺或瘤体。为防恶变早期切除患侧甲状腺或瘤体。甲状腺癌甲状腺癌乳头状癌滤泡状腺癌未分化癌髓样癌
19、发生率发生率60%（成人）（成人）100%（儿童）（儿童）20%15%7%好发年龄好发年龄30-45岁女性岁女性50岁左右岁左右70岁左右岁左右恶性程度恶性程度较低较低中度恶性中度恶性高度恶性高度恶性中度恶性中度恶性颈淋巴结颈淋巴结转移早转移早10%转移转移转移早转移早半数有转移半数有转移远处转移远处转移少少1/3有有迅速转移迅速转移预后预后好好较好较好3-6个月个月较差较差历年执业考试真题历年执业考试真题p一患者行甲状腺次全切除手术后出现声音一患者行甲状腺次全切除手术后出现声音嘶哑，喉镜检查显示左侧声带麻痹，分析嘶哑，喉镜检查显示左侧声带麻痹，分析手术中可能损伤的结构是手术中可能损伤的结构是
20、A A舌下神经襻舌下神经襻B B喉上神经喉上神经C C舌咽神经舌咽神经D D左侧喉返神经左侧喉返神经E E右侧喉返神经右侧喉返神经p鉴别甲状腺结节性质最有价值的检查方法是AB超BCTC同位素扫描D测血T3、T4E穿刺细胞学检查p女，女，4040岁，发现颈部肿大岁，发现颈部肿大6 6年，近半年来常年，近半年来常感心悸，多汗，食量加大，检查：无突眼感心悸，多汗，食量加大，检查：无突眼、甲状腺、甲状腺肿大、结节状，脉搏肿大、结节状，脉搏116116次次分，心、肺、腹无异常发现，其诊断可能分，心、肺、腹无异常发现，其诊断可能A A结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿B B原发性甲状腺功能亢进原发性甲状腺功能亢
21、进C C继发性甲状腺功能亢进继发性甲状腺功能亢进D D高功能甲状腺腺瘤高功能甲状腺腺瘤E E甲状腺腺癌甲状腺腺癌p为预防甲亢术后出现甲状腺危象，最关键为预防甲亢术后出现甲状腺危象，最关键的措施是的措施是A A术后用冬眠合剂镇静术后用冬眠合剂镇静B B吸氧吸氧C C术后给予氢化可的松术后给予氢化可的松D D术后补钙术后补钙E E术前使基础代谢率降至正常范围术前使基础代谢率降至正常范围p男，男，4848岁，颈增粗岁，颈增粗2020年，近一年消瘦年，近一年消瘦10kg10kg，并有心悸。体检发现双侧甲状，并有心悸。体检发现双侧甲状腺多个结节。基础代谢率腺多个结节。基础代谢率+31%+31%，2 2小
22、小时内甲状腺摄碘时内甲状腺摄碘29%29%p最可能的诊断是最可能的诊断是A A单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿B B结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿C C原发性甲亢原发性甲亢D D继发性甲亢继发性甲亢E E甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤p最有效的治疗是最有效的治疗是A A长期抗甲状腺药物治疗长期抗甲状腺药物治疗B B手术治疗手术治疗C C放射治疗放射治疗D D甲状腺素治疗甲状腺素治疗E E中医治疗中医治疗p甲状腺手术后甲状腺手术后1 1天，病人手足抽搐的天，病人手足抽搐的处理方法是立即处理方法是立即A A测定血清钙浓度测定血清钙浓度B B口服钙剂口服钙剂C C口服二氢速固醇口服二氢速固醇D D静脉注射静脉注射1
23、0%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20mlE E行甲状旁腺移植术行甲状旁腺移植术p关于甲状腺髓样癌，下列论述错误的是关于甲状腺髓样癌，下列论述错误的是A A甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡上皮甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡上皮B B髓样癌占甲状腺癌髓样癌占甲状腺癌7%7%C C甲状腺髓样癌的肿瘤标记物是降钙素甲状腺髓样癌的肿瘤标记物是降钙素D D手术原则同乳头状腺癌手术原则同乳头状腺癌E E可兼有淋巴和血行转移可兼有淋巴和血行转移p甲状旁腺素对血液中钙磷浓度的调节甲状旁腺素对血液中钙磷浓度的调节作用表现为作用表现为A A降低血钙浓度，升高血磷浓度降低血钙浓度，升高血磷浓度B B升高血钙浓
24、度，降低血磷浓度升高血钙浓度，降低血磷浓度C C升高血钙浓度，不影响血磷浓度升高血钙浓度，不影响血磷浓度D D降低血钙浓度，不影响血磷浓度降低血钙浓度，不影响血磷浓度E E升高血钙、血磷浓度升高血钙、血磷浓度p关于甲亢手术治疗的适应证，不正确的是关于甲亢手术治疗的适应证，不正确的是A A高功能腺瘤高功能腺瘤B B中度以上原发性甲亢中度以上原发性甲亢C C甲状腺肿大有压迫症状甲状腺肿大有压迫症状D D抗甲状腺药物或放射性抗甲状腺药物或放射性131131治疗无效者治疗无效者E E青少年患者青少年患者p甲亢病人术前准备可以手术的基础代甲亢病人术前准备可以手术的基础代谢率，至少降至谢率，至少降至A+1
25、0以下以下B+20以下以下C+25以下以下D+30以下以下E+35以下以下p与甲状腺髓样癌有关的激素是与甲状腺髓样癌有关的激素是A A甲状腺素甲状腺素B B促甲状腺素促甲状腺素C C降钙素降钙素D D促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素E E胰高血糖素胰高血糖素p甲亢术后呼吸困难多发生于术后甲亢术后呼吸困难多发生于术后A 6小时以内小时以内B 12小时以内小时以内C 24小时以内小时以内D 48小时以内小时以内E 72小时以内小时以内p女性，女性，3434岁，因原发性甲亢行甲状腺双侧次全切岁，因原发性甲亢行甲状腺双侧次全切除术。有关术中操作，正确的是除术。有关术中操作，正确的是A A结扎切
26、断甲状腺上动脉要远离甲状腺上极结扎切断甲状腺上动脉要远离甲状腺上极B B结扎切断甲状腺下动脉要靠近甲状腺背面结扎切断甲状腺下动脉要靠近甲状腺背面C C切除腺体的切除腺体的707080%80%D D止血后不必放引流止血后不必放引流E E须保留腺体的背面部分须保留腺体的背面部分p女性，女性，3535岁，颈前区肿块岁，颈前区肿块1010年，近年来易年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。体检：晨起出汗、心悸，渐感呼吸困难。体检：晨起心率心率104104次分，次分，BP120/60mmHgBP120/60mmHg；无突眼；无突眼，甲状腺，甲状腺度肿大，结节状，心电图示：度肿大，结节状，心电图示：窦性心律
27、不齐。窦性心律不齐。p初步诊断最可能是初步诊断最可能是A A原发性甲亢原发性甲亢B B单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿C C继发性甲亢继发性甲亢D D桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎E E亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎p确诊主要根据确诊主要根据A A颈部颈部CTCTB B血血T3T3、T4T4值值C C甲状腺甲状腺B B超超D D颈部颈部X X线检查线检查E EMRIMRIp最佳的治疗方法是最佳的治疗方法是A A内科药物治疗内科药物治疗B B甲状腺大部切除术甲状腺大部切除术C C甲状腺全切术甲状腺全切术D D同位素治疗同位素治疗E E外放射治疗外放射治疗 临床医学系内科教研室临床医学系内科教研室乌兰察布医学高等专科学校乌兰察布医学高等专科学校 选择无悔、追求不懈选择无悔、追求不懈THE ENDTHE END
