1、2、你还能想出生活中哪些有程序的事例？第六章第六章 护理程序护理程序 掌握掌握 护理程序、护理评估、护理诊断的概念护理程序、护理评估、护理诊断的概念 书写护理诊断的注意事项书写护理诊断的注意事项 熟悉熟悉 护理评估的内容、方法和步骤护理评估的内容、方法和步骤 护理诊断的书写方式护理诊断的书写方式 护理计划的种类和过程护理计划的种类和过程 了解了解 护理程序的发展史护理程序的发展史一、护理程序的概念一、护理程序的概念是指向一系列朝向某个特定目标的步是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动。骤或行动。(nursing process)(nursing process)是指导护理人员以满足护理对象的
2、身心是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，科学地认识、分析和解决问题，标，科学地认识、分析和解决问题，实实施计划性、连续性、全面整体护理施计划性、连续性、全面整体护理的一的一种种系统、科学系统、科学的工作方法。的工作方法。评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料1.1.定义定义:是指有目的
3、、有计划、系统地是指有目的、有计划、系统地收集资收集资料料和和分析整理资料分析整理资料和和记录资料记录资料。找出护理对。找出护理对象存在的健康问题的过程。象存在的健康问题的过程。2.2.特点：特点：评估是护理程序的开始，评估是护理程序的开始，贯穿于整贯穿于整个护理过程。个护理过程。护理评估护理评估1 1、目的：、目的：-为作出正确的为作出正确的护理诊断护理诊断提供依据提供依据 -为制定为制定护理计划护理计划提供依据提供依据 -为为护理评价护理评价提供依据提供依据 -为护理科研积累资料为护理科研积累资料2 2、资料的分类、资料的分类主观资料：主观资料：是人的是人的主观感受主观感受。是患者对其所。
4、是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。的描述。客观资料：客观资料：是护士通过是护士通过观察、体检观察、体检、借助诊、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。断仪器和实验室检查等获得的资料。举例举例请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？哪些是客观资料？腹胀、肢体麻木、胸闷、睡不好觉、腹胀、肢体麻木、胸闷、睡不好觉、T T：3939、面色苍白、血压：、面色苍白、血压：12/8kPa12/8kPa、3 3、资料的来源、资料的来源直接来源：直接来源：病人病人间接来源：间接来源：病人的重
5、要关系人病人的重要关系人其他健康专业人员其他健康专业人员住院的病历记录住院的病历记录实验室检查报告实验室检查报告医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献4 4、资料的内容、资料的内容一般资料：一般资料：现病史：现病史：即往健康状况即往健康状况护理体检护理体检心理状况心理状况社会状况社会状况举例举例病历分析：急性心肌梗死病人的护理病历分析：急性心肌梗死病人的护理 患者，男性，患者，男性，48岁，某厂厂长，大学文化。岁，某厂厂长，大学文化。*年年*月月*日日*时因搬家，劳累后出现心前区疼痛，程度剧时因搬家，劳累后出现心前区疼痛，程度剧烈，有濒死感，并向左肩放射，伴大汗，休息并舌含烈，有濒死感，并向
6、左肩放射，伴大汗，休息并舌含服消心痛服消心痛10mg，疼痛仍不缓解，急呼，疼痛仍不缓解，急呼120，由急救中，由急救中心救护车接回，查体：心救护车接回，查体：T36.9，P108次次/分，分，R20次次/分，分，BP95/70mmHg,表情痛苦，呻吟不止。心脏听表情痛苦，呻吟不止。心脏听诊：心率诊：心率108次次/分，心律不齐，心尖部心音低钝，各分，心律不齐，心尖部心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺脏与腹部无异常体征。心瓣膜听诊区未闻及杂音。肺脏与腹部无异常体征。心电图报告：广泛前壁心肌梗死。电图报告：广泛前壁心肌梗死。5 5、收集资料的方法、收集资料的方法观察法观察法交谈法交谈法护理体检护
7、理体检查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等按按MaslowMaslow的需要层次论分类的需要层次论分类按按Majory Gordon Majory Gordon 的的1111个功能性健康型态分类个功能性健康型态分类按人类反应型态分类按人类反应型态分类住院期间喜欢家人探望住院期间喜欢家人探望;呼吸困难呼吸困难;对环境陌生对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见化疗引起脱发，害怕见人人;l担心住院会影响工作、担心住院会影响工作、学习学习;l便秘便秘;l思念家人思念家人所记录的资料要反映事实，避免自己的所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论主观判断和结论
8、记录时避免使用模糊不清、无法衡量的记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字术语，避免错别字遵遗嘱使用止痛药！护理诊断护理诊断 是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责础，这些目标应由护士负责。护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断l描述个人对疾病的状态、描述个人对疾病的状态、进程的反应进程的反应l中
9、心是人中心是人l随病人的反应变化而变化随病人的反应变化而变化l适用于个人或团体适用于个人或团体 l描述一特殊的疾病进程描述一特殊的疾病进程l中心是病中心是病l在疾病过程中保持不变在疾病过程中保持不变l只适用于个体的疾病只适用于个体的疾病 潜在的并发症潜在的并发症(PC:potential complication)(PC:potential complication)合作性问题是需要护士进行合作性问题是需要护士进行监测监测以及时发现其发以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。生和情况变化的一些生理并发症。eg:eg:潜在并发症潜在并发症:过敏性休克过敏性休克 护理诊断护理诊断名称名称定义定
10、义诊断依据诊断依据相关因素 名称名称 体温过高体温过高 定义定义 个体处于体温高于正常范围的状态。个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据诊断依据 主要依据主要依据 ：体温高于正常范围。：体温高于正常范围。次要依据：次要依据：1 1、皮肤潮红、发热。、皮肤潮红、发热。2 2、心率和脉搏增快。、心率和脉搏增快。3 3、可有抽搐或惊厥发生、可有抽搐或惊厥发生。相关因素相关因素 1 1、病理生理因素病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。各种感染性和非感染性疾病。2 2、治疗因素、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。药物引起血管收缩而影响散热过程。3 3、情境因素、情境因素 剧烈运动；暴露于炎
11、热、高温的环境过久等。剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4 4、年龄因素、年龄因素 新生儿或老年人。新生儿或老年人。现存的现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。况或生命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧 有有危险的：危险的：是对一些易感的个人、家庭是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。的描述。如有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险健康的健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能
12、的描述。健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强三要素：三要素：P(Problem)P(Problem)：名称：名称 E(Etiology)E(Etiology)：原因：原因 S(Sign or symptom)S(Sign or symptom)：症状或体征：症状或体征三部分陈述：三段式陈述三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述二部分陈述：二段式陈述(P+E)(P+E)一部分陈述：一段式陈述一部分陈述：一段式陈述(P)(P)PES公式（P+S+EP+S+E）多用于现存的护理诊断体温过高：T 39，面色潮红，皮肤发热：与肺部感
13、染有关二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断诊断(P+E)(P+E)egeg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有受伤的危险：与头晕有关一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)(P)egeg：母乳喂养有效：母乳喂养有效使用统一的护理诊断使用统一的护理诊断 一个诊断针对一个具体问题一个诊断针对一个具体问题要有充分的资料作为诊断依据要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因
14、素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏知识缺乏”的陈述的陈述 知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷避免引起法律纠纷 制定计划（制定计划（planningplanning）是护理过程中的具体）是护理过程中的具体决策。决策。护理计划排列护理诊断的优先顺序排列护理诊断的优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施护理计划成文护理计划成文首优问题：首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：
15、中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化人生理、情绪上的变化次优问题：次优问题：非此次发病的反应的问题非此次发病的反应的问题清理呼吸道无效体温过高自理缺陷有皮肤完整性受损的危险营养失调：高于机体需要量知识缺乏（1 1）目标的定义）目标的定义 目标是期望护理对象在接受护理照顾后健康状态目标是期望护理对象在接受护理照顾后健康状态或行为的改变。或行为的改变。（2 2）目标的陈述方式）目标的陈述方式目标的陈述通常包括以下几个成分：主语、谓语、目标的陈述通常包括以下几个成分：主语、谓语、行为标准、条件状语及评价时间。行为标准、条件状语及评价时间。行为 知
16、识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：病人能自我注射胰岛素功能 活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：病人行走100米不觉心悸、气短认知 知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：病人能复述出-一个护理诊断可存在多方面的目标 便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每12天排便一次长：7天后能够自我护理人工肛门短：1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助5天后病人在护士协助下完成假肛的护理7天后病人能够自
17、己护理假肛例例1 41 4日后患者能借助双拐行走日后患者能借助双拐行走100100米米 4 4日后日后 患者患者 借助双拐借助双拐 能能行走行走 100100米米评价时间评价时间 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语 行为标准行为标准例例2 2 出院前出院前 学会学会 给新生儿洗澡给新生儿洗澡 评价时间评价时间 谓语谓语 行为标准行为标准例例3 3 住院期间住院期间 病人的皮肤病人的皮肤 保持保持 完整、无压疮完整、无压疮 评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准当主语是护理对象时，可以省略！实施实施实施开始日期开始日期护理诊断护理诊断（P)P)护理措施护理措施（I)I)效果评价
18、效果评价 （O O）日期日期签名签名0707年年9 9月月9 9日日清理呼吸清理呼吸无效：与无效：与痰液粘稠、痰液粘稠、气道狭窄、气道狭窄、咳嗽无力咳嗽无力有关有关1.1.观察痰液量、性状、观察痰液量、性状、粘稠度粘稠度2.2.观察观察T T、P P、R R、神志、神志3.3.每天饮水每天饮水3000ml3000ml左右左右4.4.保持室内空气新鲜、保持室内空气新鲜、正常温、湿度正常温、湿度5.5.指导患者深呼吸，有指导患者深呼吸，有效咳嗽效咳嗽q2hq2h6.6.雾化吸入雾化吸入2/2/日日7.7.翻身、叩背翻身、叩背q2hq2h8.8.遵医嘱给抗生素、祛遵医嘱给抗生素、祛痰药、支气管解痉剂
19、痰药、支气管解痉剂白色痰，易咳白色痰，易咳出，咳嗽已减出，咳嗽已减少。肺部听诊少。肺部听诊少许湿罗音。少许湿罗音。基本无咳嗽，基本无咳嗽，肺部听诊呼吸肺部听诊呼吸音正常。音正常。9 9月月1212日日 9 9月月1616日日李岚李岚 李岚李岚连续评价连续评价定期评价定期评价终末评价终末评价评价评价 一、评价的步骤一、评价的步骤（一）收集资料（一）收集资料（二）对比标准，评价目标是否实现（二）对比标准，评价目标是否实现(三）重审护理计划三）重审护理计划1 1停止停止 2 2修订修订 3 3删除删除 4 4增加增加如果目标部分实现或未实现，应该如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。探寻导致的原因。收集资料收集资料资料分类资料分类分析资料分析资料诊断名称诊断名称诊断依据诊断依据相关因素相关因素诊断分类诊断分类注意要点注意要点诊断排序诊断排序确定目标确定目标制定措施制定措施书写记录书写记录准备准备执行执行记录记录 评估评估诊断诊断计划计划实实施施
