1、 上上消化道疾病消化道疾病(指屈氏韧带以上的消指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出，称为消化道出血，血液经口腔呕出，称为呕呕血血。血液血液经胃酸及肠道作用后变为黑色，经胃酸及肠道作用后变为黑色，经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便称为样便称为黑便黑便。由由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属于呕血。吸道疾病引起的咯血，不属于呕血。1.1.食管疾病食管疾病2.2.胃
2、与十二指肠疾病胃与十二指肠疾病3.3.肝、胆疾病肝、胆疾病4.4.胰腺疾病胰腺疾病5.5.急性传染病急性传染病6.6.血液病血液病7.7.其他其他 呕呕 血血 1.1.食管疾病食管疾病：食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂 食管炎食管炎 食管癌食管癌 食管异物食管异物 食管贲门粘膜撕裂食管贲门粘膜撕裂 2 2胃及十二指肠疾病：胃及十二指肠疾病：消化性溃疡消化性溃疡 慢性胃炎慢性胃炎 胃癌胃癌 药物（非甾体类抗炎药）药物（非甾体类抗炎药）应激（大面积烧伤应激（大面积烧伤/手术）手术）急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 3.3.肝、胆道疾病肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压肝硬化门静脉高压 肝癌、肝脓肿肝癌、肝
3、脓肿 胆囊与胆管结石、胆道蛔虫胆囊与胆管结石、胆道蛔虫 4.4.胰腺疾病：胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿急性胰腺炎合并脓肿或囊肿 胰腺癌胰腺癌 5 5急性传染病：急性传染病：流行性出血热流行性出血热 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 重症肝炎等重症肝炎等 6 6血液病：血液病：血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 过敏性紫癜过敏性紫癜 白血病白血病 血友病等血友病等凝血机制障碍凝血机制障碍 7 7其他其他：尿毒症：尿毒症 肺源性心脏病肺源性心脏病 血管瘤血管瘤 抗凝剂治疗过量抗凝剂治疗过量u以上引起呕血的原因中：以上引起呕血的原因中：以以消化性溃疡消化性溃疡最常见最常见 其次为其次为食管和（或）胃底静
4、脉曲张破裂食管和（或）胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 再次为再次为胃癌胃癌1.1.呕血与黑便呕血与黑便2.2.失血性休克失血性休克3.3.发热发热4.4.血象血象5.5.氮质血症氮质血症 1 1先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出现呕出血性胃内容物。之后出现呕出血性胃内容物。2.2.呕血与黑便呕血与黑便 呕血颜色呕血颜色 出血量出血量 胃内停留时间胃内停留时间 2.2.呕血与黑便：呕出血性胃内容物。呕血与黑便：呕出血性胃内容物。呕血颜色与出血的量及快慢有关，食管呕血颜色与出血的量及快慢有关，食管/胃胃底部大出血或出血快者呈鲜红、暗红色可底部
5、大出血或出血快者呈鲜红、暗红色可有血块。出血量少或在胃内停留时间长，有血块。出血量少或在胃内停留时间长，HbHb在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白时，在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白时，呈咖啡色。呕血时由于部分血液经肠道排呈咖啡色。呕血时由于部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。出体外，可形成黑便。3.3.失血性休克失血性休克：影响因素影响因素 出血量出血量 出血速度出血速度 3 3失血性休克失血性休克 若出血量大可致失血性休克，其程度轻重若出血量大可致失血性休克，其程度轻重与出血量多少、出血速度等有关。出血量与出血量多少、出血速度等有关。出血量越大，出血速度越快，则病情就越重，常越大，出血速度越
6、快，则病情就越重，常表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心悸、脉搏增快等，严重时头晕、乏力、心悸、脉搏增快等，严重时出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急促等出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急促等急急性周围循环衰竭的表现性周围循环衰竭的表现。某些病人失血性休克的症状与体征可发生某些病人失血性休克的症状与体征可发生在呕血或黑便之前。在呕血或黑便之前。(1)(1)出血量达血容量的出血量达血容量的10-15%10-15%（400-500ml400-500ml）：）：有头晕、畏寒，但无血压及脉搏改变及有头晕、畏寒，但无血压及脉搏改变及全身的表现全身的表现(2)(2)
7、出血量达血容量的出血量达血容量的20%20%（1000ml1000ml）：出汗、）：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快；四肢厥冷、心慌、脉快；(3)(3)出血量达血容量的出血量达血容量的30%30%：出汗、四肢厥冷、：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快心慌、脉快+周围循环衰竭的表现（周围循环衰竭的表现（BPBP下下降、脉细弱、呼吸促及休克）。降、脉细弱、呼吸促及休克）。4 4发热发热 出血量大的病人出血量大的病人2424小时内常出现小时内常出现发热，多不超过发热，多不超过38.538.5，可持续，可持续3-53-5天。天。5 5血象血象 血液被稀释才出现血液被稀释才出现RBCRBC与与HbHb减少。减少。大出
8、血早期不能根据大出血早期不能根据RBCRBC与与HbHb来判断有无出来判断有无出血及出血量。血及出血量。6 6氮质血症氮质血症 血液进入肠道，血液进入肠道，HbHb分解产物分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血在肠内被吸收，故在出血数小时后血BUNBUN开开始上升，始上升，24-4824-48小时可达高峰。如无继续出小时可达高峰。如无继续出血血3-43-4天即可降至正常。天即可降至正常。1.1.是否为上消化道出血：是否为上消化道出血：2.2.出血量：观察和记录呕血时间、次数、量、颜出血量：观察和记录呕血时间、次数、量、颜色以及黑粪次数、量性状。色以及黑粪次数、量性状。隐血阳性：隐血阳性：5m
9、l/5ml/日；日；黑便黑便50-70ml/50-70ml/日；日；呕血示胃内积血量：呕血示胃内积血量：250-300ml/250-300ml/日。日。3.3.出血部位：幽门以上出血多有呕血与黑便；幽出血部位：幽门以上出血多有呕血与黑便；幽门以下出血引起黑粪。但于出血的量及快慢有门以下出血引起黑粪。但于出血的量及快慢有关。关。4.4.病因与诱因：病因与诱因：主要根据病史、伴随症状主要根据病史、伴随症状和体征。和体征。病因注意：病因注意：消化性溃疡、肝硬消化性溃疡、肝硬化、胃炎举例。化、胃炎举例。诱因：诱因：饮食不节、大量饮食不节、大量饮洒、毒物或特殊药物。饮洒、毒物或特殊药物。5.5.出血是否
10、停止：出血是否停止：注意排便次数、颜色的注意排便次数、颜色的变化。结合临床表现，如血压、脉搏、变化。结合临床表现，如血压、脉搏、意识、肠鸣音、意识、肠鸣音、HbHb、RBCRBC及血细胞比容及血细胞比容等综合判断。等综合判断。伴上腹痛伴上腹痛：溃疡病、胃癌溃疡病、胃癌 伴肝、脾大伴肝、脾大：肝硬化门静脉：肝硬化门静脉高压高压伴皮肤粘膜出血：血液病、伴皮肤粘膜出血：血液病、败血症、重症肝炎。败血症、重症肝炎。伴黄疸伴黄疸：肝硬化、肝癌、钩：肝硬化、肝癌、钩体病。体病。伴左锁骨上淋巴结肿大：胃伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、胰腺瘤。癌、胰腺瘤。伴伴上腹痛上腹痛：慢性反复发作慢性反复发作 具有一定的周期
11、性与节律性具有一定的周期性与节律性 中老年人中老年人 慢性上腹痛慢性上腹痛 疼痛无明显规律性疼痛无明显规律性 有厌食及消瘦有厌食及消瘦消化性溃疡消化性溃疡警惕胃癌警惕胃癌 伴肝、脾大：伴肝、脾大：蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌 腹壁静脉怒张或有腹水腹壁静脉怒张或有腹水 化验有肝功能障碍化验有肝功能障碍 肝区疼痛肝区疼痛 肝肿大、质地坚硬肝肿大、质地坚硬 表面凹凸不平或有结节表面凹凸不平或有结节 化验甲胎蛋白化验甲胎蛋白(AFP)(AFP)阳性阳性肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压考虑肝癌考虑肝癌 伴黄疸：伴黄疸：黄疽、寒战、发热黄疽、寒战、发热 右上腹绞痛右上腹绞痛 黄疽、发热黄疽、发热 全身皮肤粘膜有出
12、血倾向全身皮肤粘膜有出血倾向 某些传染病某些传染病如钩端螺旋体病等。如钩端螺旋体病等。胆系疾病胆系疾病1.1.确定是否呕血确定是否呕血,应注意排除鼻咽部出血和咯血。应注意排除鼻咽部出血和咯血。2.2.呕血的诱因，呕血的诱因，有否饮食不节、大量饮酒、毒物有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。或特殊药物摄人史。3.3.呕血的颜色呕血的颜色,帮助推测出血的部位和速度。帮助推测出血的部位和速度。4.4.呕血量呕血量作为估计出血量的参考。作为估计出血量的参考。5.5.患者的一般情况，患者的一般情况，如有无口渴、头晕、黑蒙、如有无口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗等症状，有无晕厥或昏倒等。心悸、出汗等症
13、状，有无晕厥或昏倒等。6.6.既往史既往史 过去有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消过去有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，有无肝病和长期药物摄入史，并注化不良史，有无肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。意药名、剂量及反应等。便便 血血 指粪便带血或自肛门排出鲜红色或暗红色指粪便带血或自肛门排出鲜红色或暗红色血液。一般为下消化道出血，即屈氏韧带血液。一般为下消化道出血，即屈氏韧带以下部位。若上消化道出血量大，血液在以下部位。若上消化道出血量大，血液在胃肠道内停留时间短，也可表现为便血。胃肠道内停留时间短，也可表现为便血。引起便血的病因引起便血的病因1.1.直肠与肛管疾病直肠与肛管疾病2.
14、2.结肠疾病结肠疾病3.3.小肠小肠疾病疾病 便便 血血 1.1.直肠与肛管疾病直肠与肛管疾病：直肠癌、直肠息肉、直肠炎直肠癌、直肠息肉、直肠炎 痔、肛裂、肛瘘痔、肛裂、肛瘘 直肠肛管损伤等直肠肛管损伤等 2.2.结肠疾病结肠疾病：结肠癌、结肠息肉结肠癌、结肠息肉 急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 溃疡性结肠炎等溃疡性结肠炎等 3.3.小肠疾病小肠疾病：肠结核、伤寒肠结核、伤寒急性出血坏死性肠炎急性出血坏死性肠炎小肠肿瘤小肠肿瘤肠套叠等肠套叠等1.1.血便的颜色血便的颜色2.2.血与便血与便3.3.鉴别鉴别 影响因素：影响因素：出血部位出血部位 出血量出血量 血液在肠腔内停留
15、时间血液在肠腔内停留时间 血与便血与便 混合均匀：上消化道、小肠混合均匀：上消化道、小肠 混合不均匀：下消化道混合不均匀：下消化道1.1.便血：由于病因、出血部位、出血量、出便血：由于病因、出血部位、出血量、出血速度及在肠道内停留时间不同，便血的血速度及在肠道内停留时间不同，便血的表现也不同。表现也不同。出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则血便颜色愈鲜红。血便颜色愈鲜红。上消化道出血多为柏油上消化道出血多为柏油样，但上消化道大出血伴肠蠕动加速时，样，但上消化道大出血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便；下消化道出血往往排可排出较鲜红血便；下消化道出血往往排出较鲜
16、红血便，但小肠出血时，如血液在出较鲜红血便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。便肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。便血时，粪便可为全血或血与粪便混合。血时，粪便可为全血或血与粪便混合。若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤出血。瘤出血。仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻找仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有一定帮助，病因及确立诊断有一定帮助，如阿米巴性痢如阿米巴性
17、痢疾多为疾多为暗红色果酱样的脓血便暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性；急性细菌性痢疾多为痢疾多为粘液脓性鲜血便粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死；急性出血性坏死性肠炎可排出性肠炎可排出洗肉水样粪便洗肉水样粪便，并有腥臭味。，并有腥臭味。少量的消化道出血表现为少量的消化道出血表现为隐血便隐血便。2.2.全身表现：出血大急时可有贫血全身表现：出血大急时可有贫血和周围循环衰竭的表现；出血缓慢、和周围循环衰竭的表现；出血缓慢、量少时，表现为持续或间断性少量量少时，表现为持续或间断性少量血便；长期慢性失血可出现乏力、血便；长期慢性失血可出现乏力、头晕、失眠。头晕、失眠。鉴别：鉴别：1.1.食用动物血、肝等食用
18、动物血、肝等 2.2.口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下3.3.口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等 有以下迹象者为继续出血：有以下迹象者为继续出血：1 1、呕血频繁，血色转为、呕血频繁，血色转为鲜红或鲜红或黑粪次数增多，粪黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进2 2、虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周、虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后又下降。或暂时好转后又下降。3 3、RBCRBC
19、、HbHb、HCTHCT继续下降，继续下降，RetRet持续增高。持续增高。4 4、在补液与尿量足够、肾功正常情况下血、在补液与尿量足够、肾功正常情况下血BUNBUN持持续增高。续增高。5 5、原有脾大病人，出血后脾脏缩小，经充分补液、原有脾大病人，出血后脾脏缩小，经充分补液、输血后脾脏大小不恢复者。输血后脾脏大小不恢复者。1.1.伴腹痛：伴腹痛：慢性反复发慢性反复发作上腹痛、呈周期性作上腹痛、呈周期性与节律性与节律性-消化性溃消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸疡；上腹绞痛、黄疸伴便血伴便血-胆囊或胆管胆囊或胆管出血。出血。2.2.伴里急后重：伴里急后重：见于见于细菌性痢疾、直肠炎、细菌性痢疾、直肠炎
20、、直肠癌等。直肠癌等。3.3.伴发热：伴发热：常见于传染病、恶性肿瘤、急性常见于传染病、恶性肿瘤、急性出血性坏死性肠炎等。出血性坏死性肠炎等。4.4.伴皮肤粘膜出血：伴皮肤粘膜出血：见于血液病、急性感见于血液病、急性感染等。染等。5.5.伴腹部肿块：伴腹部肿块：见于结肠癌、肠结核、肠见于结肠癌、肠结核、肠套叠等。套叠等。1 1、便血的病因或诱因：饮食不洁、生冷，、便血的病因或诱因：饮食不洁、生冷，服药史或集体发病；便血色与大便的关系服药史或集体发病；便血色与大便的关系推测出血推测出血的部位的部位、速度及可能的病因。、速度及可能的病因。2 2、便血的量：估计失血量。、便血的量：估计失血量。3 3
21、、伴随的症状：腹痛、里急后重等。、伴随的症状：腹痛、里急后重等。4 4、一般情况：判断有效血容量丧失情况。、一般情况：判断有效血容量丧失情况。5 5、既往病史：腹泻、腹痛、肠鸣、痔、既往病史：腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂肛裂病史病史，抗凝药物、胃肠手术史。，抗凝药物、胃肠手术史。1 1、急性腹膜炎所致呕吐属于、急性腹膜炎所致呕吐属于 A A 神经性呕吐神经性呕吐 B B 反射性呕吐反射性呕吐 C C 中枢性呕吐中枢性呕吐 D D 胃肠源性呕吐胃肠源性呕吐 2 2、上消化道出血最常见的病因是、上消化道出血最常见的病因是 A A门脉性肝硬化食管静脉曲张破裂门脉性肝硬化食管静脉曲张破裂 B B消化性溃
22、疡消化性溃疡 C C胆道疾病胆道疾病 D D恶性胃粘膜病变恶性胃粘膜病变 E E全身性疾病全身性疾病 3 3、女，、女，28 28 岁，感中上腹不适伴反酸并阵岁，感中上腹不适伴反酸并阵发性隐痛，以饥饿时及夜间疼痛明显，近发性隐痛，以饥饿时及夜间疼痛明显，近 2 2 天大便发黑，最可能的诊断为天大便发黑，最可能的诊断为 A A胃溃疡出血胃溃疡出血 B B急性胃粘膜病变出血急性胃粘膜病变出血 C C壶腹部溃疡出血壶腹部溃疡出血 D D胃癌出血胃癌出血 4 4、男，、男，50 50 岁，有岁，有“高粘血症高粘血症”，常年服深海鱼，常年服深海鱼油及肠溶阿司匹林。无烟酒嗜好，否认肝炎、结油及肠溶阿司匹林
23、。无烟酒嗜好，否认肝炎、结核病史，无反酸、暖气。核病史，无反酸、暖气。2 2天前无明显原因感上腹天前无明显原因感上腹不适；不适；4 4小时前突然恶心、呕吐小时前突然恶心、呕吐 2 2 次，为咖啡渣次，为咖啡渣样物质混有食物，量约样物质混有食物，量约 600ml600ml，排黑色稀便，排黑色稀便 1 1 次，次，量约量约 500ml 500ml，病人感口渴，心慌，头晕。查体：，病人感口渴，心慌，头晕。查体：神志清，血压神志清，血压 10.6/6.67kPa 10.6/6.67kPa，面色苍白，未，面色苍白，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤粘膜无瘀点瘀斑。心率见肝掌、蜘蛛痣，皮肤粘膜无瘀点瘀斑。心率110
24、110 次次/min/min，律齐；腹软，剑下轻压痛，无反跳痛，律齐；腹软，剑下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛。实验室检查：肝脾肋下未及，肝区无叩痛。实验室检查：Hb90g/L,WBC 10.4Hb90g/L,WBC 10.410109 9/L,N 70%,L30%,/L,N 70%,L30%,PLT166PLT16610109 9/L,/L,大便大便 OB(OB(）。试分）。试分析上消化道出血原因及确诊方法。析上消化道出血原因及确诊方法。1.1.咯血与呕血的鉴别要点？咯血与呕血的鉴别要点？2.2.如何判断消化道出血已经停止？如何判断消化道出血已经停止？3.3.试述呕血的常见病因。试述呕血的常见病因。
