1、现代心肺脑复苏现代心肺脑复苏 姜锦 武候区金花桥社区卫生服务中心 100646500QQ.COM第 一 章 心 肺 脑 复 苏 概 论第 一 章 心 肺 脑 复 苏 概 论 第一节第一节 概概 述述一、重要性 心肺脑复苏（Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation，CPCR）是临床医学的重要组成部分。无论哪一个临床医学专业，可能都要涉及心肺脑复苏的问题。CPCR更是急诊医学的重要组成部分，是“起死回生”、“救死扶伤”的最生动、最具体的体现。CPCR的过程和成功率反映了整个急诊医疗体系三个组成部分（院前急救-医院急诊室-危重病监护病房）之间的协调程度和工作效率
2、。二、时间就是生命“时间就是生命”这句话用在CPCR过程中是再恰当不过了。心脏骤停的复苏、呼吸骤停的复苏、脑损害导致脑功能障碍的复苏，三者各有其特点，但同时又是相互联系密不可分的。人体各脏器对缺血缺氧的耐受时间各不相同。一般来说，大脑组织约46分钟，小脑1015分钟，延髓2025分钟，脊髓45分钟，交感神经节60分钟，心肌和肾小管细胞约30分钟，肝细胞12小时，而肺组织耐受缺血、缺氧的时间可更长一些。如果复苏超过上述时限，可使生命脏器（尤其脑、心、肾）造成严重的、甚至不可逆的损害。因此，复苏的开始和进行，必须争分夺秒。这是CPCR能否成功的关键之一。三、复苏技术规范化心肺脑复苏能否成功，除了“
3、及时”即分秒必争之外，还应“有效”，即复苏的措施和技术的规范化。目前，心肺脑复苏已经成为一门学科。在其4050年的发展过程中，经过不断实践、总结，某些措施和方法逐步放弃；另一些措施和技术不断出现，并经过反复的实践检验，证明其有利于复苏的成功。这些复苏措施和技术包括电击除颤与电复律、人工心脏起搏与植入性心脏复律除颤器应用、复苏药物种类和用法的规范化、早期采取综合性措施进行脑复苏等，使心肺脑复苏不断取得进展。加强国内交流，不断吸取国外先进经验，对那些行之有效，久经考验，并得到国际国内公认的复苏措施和技术加以总结和规范化，是复苏学不断取得成功和进步的又一关键。四、普及和提高复苏术的实施，绝大部分为医
4、护人员所为。因此，对医护人员定期进行心肺脑复苏理论和技术的培训教育是提高复苏水平的重要措施。与此同时，唤起全民的复苏意识，普及心肺复苏常识，积极倡导、广泛宣传目击者进行现场初期复苏的重要性，同样是提高复苏水平的重大举措。五、展望未来心肺脑复苏是一门新兴的学科，尚有许多未被认识的问题，需要在实践中不断探索、创新、总结、提高。心肺脑复苏学是一门综合性学科，除了其自身的基础理论和临床实践发展外，必然会伴随着其他相关医学学科和整个科学技术的发展、进步而不断发展、进步和完善。第二节基本概念第二节基本概念一、猝死（Sudden death）指外表健康或非预期死亡的人，在外因或无外因的作用下，突然和意外地发
5、生非暴力性死亡。由于对“突然”缺乏统一的规定，所以在分类上可分成瞬间死亡（数分钟以内）、非常突然死亡（1小时内）、突然死亡（24小时内）及非突然死亡（超过24小时）。导致猝死的病因很多，包括心血管疾病、呼吸系统疾病、中枢神经系统疾病、药物或毒物中毒、过敏、精神应激、水电解质和代谢紊乱、严重感染等等，还有一些原因不明的猝死。由于对猝死的时间界限不一，各种病因在猝死中所占比例或重要性也不一样。例如，如规定发病后24小时内为猝死，则三分之二左右为心脏性猝死，三分之一左右为非心脏性猝死；而如果规定为发病后1小时内为猝死，则心脏性猝死的可能性可高达90%以上。显然，研究、预防和处理心脏性猝死是重点和中心
6、。二、心脏性猝死（Sudden cardiac death，SCD）SCD是目前心脏病学实践中最难以预防的心血管事件。同样，目前也缺乏准确而统一的定义。目前大家比较能接受的SCD概念或定义为：由于心脏原因所致的自然死亡，在瞬间发生或在产生症状后1小时内发生，患者可以有或没有已知的早已存在的心脏疾病，但死亡的发生或其发生的具体时间必须是不可预知的。心脏性猝死的病理基础或病因多种多样，包括冠心病、急性心肌梗死引起的心脏破裂、心包填塞、主动脉瘤或主动脉夹层瘤破裂、先天性心脏异常（主要为传导系统方面的异常）、心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病变等，但以冠心病占首位。因此，对于冠心病猝死的机制、诱因和防治的研究
7、也就成为焦点。一般而言，心脏性猝死通常是由于心脏激动异常和/或传导障碍所引起的心排量的显著而急剧的下降甚至无心排出量。经多年深入的研究，心律失常所致猝死已得到广泛的证实。其中室颤约占6275%，室性心动过速约占7%，其余的心脏性猝死是由缓慢性心律失常如窦性停搏、完全性房室传导阻滞、室性自搏性心律以及心室停顿或心脏骤停（Asystole or Cardiac arrest）引起的，而心电机械分离或不产生脉搏的心电活动（Pulseless electrical activity，PEA）则少见。以上这些致 命 性 心 律 失 常（L i f e-threatening arrhythmias）所导
8、致的心脏猝死显然都是在瞬间发生，或者至少在起病后1小时内发生。因此，心脏骤停是心脏猝死最常见的形式和原因。三、心脏骤停（Cardiac arrest）与上述情况相似，心脏骤停的确切定义也有一些争论.目前比较公认的概念或定义是：任何患者因心脏病或者非心脏病的其他原因，在未能预计的时间内，心脏突然发生停止排血，称之为心脏骤停。心脏骤停并不表示死亡。大量临床实践证实，及时有效的复苏，就有可能使患者恢复自主的循环和呼吸功能，中枢神经系统功能也可逐步恢复甚至不遗留任何后遗症。相反，由于各种各样的原因，未能及时和有效的进行复苏，很快导致全脑尤其脑干的不可逆性损害，即脑死亡（Brain death）或脑干死
9、亡（Brain stem death）。脑死亡是生物死亡或真正意义上的死亡的标志。这就是我们学习和掌握、普及和推广心肺脑复苏的理论和技术的重要意义所在。存在着一种与心脏骤停有本质上不同的心搏停止或心脏停搏。任何一种慢性疾病的终末期，或者一些“无疾而终”的高寿老人，他们在临终（Dying）前的一段时间内，虽然可能意识清醒，但全身器官和系统的功能逐步失去，即便采取各种现代医学科学所能提供的治疗都无法控制和改善，各种迹象已经十分清楚地表明，生命不可避免地、必然地即将结束，心脏必然地将要停止跳动。心肺脑复苏与其他任何医疗措施一样，都是为了实现一个共同的目标：维护生命、恢复健康、缓解痛苦和减少病残。而心
10、肺脑复苏还具有一个特殊的目标，就是促使临床死亡逆转。因此，严格地讲，上述这一类患者在心脏停止跳动时是不应归入心肺脑复苏指征之内的。但由于尚未制定明确的法律条文，医务人员应与家属达成共识，妥善处理这一问题。第 三 节 心 脏 骤 停 的 基 础 病 因第 三 节 心 脏 骤 停 的 基 础 病 因 在此探讨和了解引起心脏骤停的病因，有以下四个方面的目的和考虑：不论何种病因，一旦发生心脏骤停，其病理生理变化的后果都是一样或相似的，因此复苏的总原则是一样的或相似的。引起心脏骤停的病因不同，复苏过程和措施也有一些不同。针对特殊的、明确的病因，采取特殊的复苏措施，有时可极大地或决定性地改善复苏的结局。心
11、肺脑复苏是一个整体。心肺复苏是决定预后的基础，脑复苏是决定预后的关键；心肺复苏是脑复苏的前提和基础，脑复苏是心肺复苏的最终目标。如能明确基础病因，针对病因进行处理，不仅可提高复苏的成功率，而且可以巩固复苏成果，且对于预防复发也会有所帮助。一、心 血 管 系 统 方 面 的 原 因心脏骤停的基础病因很多，但引起心脏骤停的直接原因则都为致命性心律失常，这是本书讲述的重点。其中心室颤动或无脉搏的室性心动过速约占80%85%，其余为严重的缓慢性心律失常包括心室停顿（Asystole）、窦性静止、完全性房室传导阻滞、室性自搏心律，以及PEA等。引起心脏骤停的心血管方面的病因包括：1、冠状动脉粥样硬化性心
12、脏病：在心脏骤停的患者中，冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者占半数以上。冠心病所引起的致命性心律失常、急性或慢性心功能不全、急性心肌梗死等，是引起和诱发心脏骤停的主要原因。2、各种原因引起的心律失常：心律失常主要包括：高危室性早搏、室性心动过速、心室扑动及心室颤动、高危预激综合征（包括逆向性房室折返性心动过速、预激伴有房颤和房扑）、病态窦房结综合征、完全性房室传导阻滞等。这些心律失常有时是心脏骤停的直接原因，有时是其先兆或诱因。3、各种原因引起的心脏功能不全：心脏功能不全患者在各种诱因下可发生肺水肿，亦可发生各种心律失常，其中心室颤动和扑动、心室停顿、心电-机械分离可直接导致心脏骤停。4、急性心肌
13、梗死（Acute myocardial infarction，AMI）：急性心肌梗死是冠心病患者最严重的后果。AMI可有许多并发症，其中最为严重的就是心脏骤停。5、心脏肿瘤：心脏肿瘤虽然少见，但某些特殊类型的肿瘤可在平时、手术麻醉过程中、或在手术切除肿瘤后诱发心脏骤停。另外，虽然不属生物学意义上的肿瘤，但主动脉瘤和主动脉夹层动脉瘤如剥离范围突然扩大或破裂出血，即可发生心脏骤停而猝死。6、心脏大血管严重损伤：常可发生心脏骤停。实际上，这是严重创伤，尤其是严重多发性创伤导致的创伤性心脏骤停的一个类型，如不得到迅速有效的救治，死亡率极高。7、其他：包括先天性心脏异常，尤其是传导系统的先天性异常、急性
14、心肌炎、心肌病（尤其是肥厚型心肌病）、原发性传导系统退行性变、心脏瓣膜病（尤其二尖瓣脱垂以及主动脉瓣严重狭窄）等，都有可能引起心脏骤停。二、呼 吸 系 统 方 面 的 原 因各种呼吸系统严重疾病或意外病理情况，都可导致呼吸心脏骤停或呼吸骤停。而且实践已经证明，呼吸复苏是心肺脑复苏的重要环节和密切不可分的组成部分。1、呼吸衰竭：呼吸衰竭为内科常见急症，亦是现代心肺脑复苏的重要组成部分。呼吸衰竭时，严重的低氧血症、二氧化碳潴留和酸中毒对于中枢神经系统和心血管系统等都会造成严重危害，包括引起室颤或心脏骤停。呼吸衰竭并非一个独立的疾病，而是由于各种病因导致的结果。这些病因包括：、气道阻塞：包括呼吸道异
15、物。、肺实质浸润性疾病：在起病急、病变范围广以及病情严重时可发生急性呼吸衰竭。、肺水肿：包括心源性和非心源性。在非心源性肺水肿中，以成人呼吸窘迫综合征最为典型。、肺血管疾病：包括肺栓塞。、胸壁和胸膜疾病：包括创伤所致张力性气胸。、神经肌肉系统疾病：包括颅脑、脊髓、外周神经和呼吸肌病变。2、呼吸道异物：呼吸道异物可引起呼吸道阻塞。严重阻塞可导致窒息。如不能及时有效进行复苏处理，数分钟内即可死亡。针对呼吸道异物导致的呼吸心脏骤停的复苏有其特殊性和特殊的操作手法。呼吸道梗阻致心脏骤停者，如不首先恢复并保持呼吸道通畅，心肺脑复苏就毫无希望。3、肺及呼吸道外伤：呼吸系统损伤在战争与和平年代都很常见。如处
16、理不当常迅速发生呼吸循环衰竭或呼吸心脏骤停，这是创伤致死的常见原因之一。创伤常可导致：、张力性气胸：如不及时处理，将可能发生心脏骤停。如有慢性呼吸循环障碍的基础，开放性气胸也会导致心脏骤停。、连枷胸或胸壁软化：如不及时纠正，进行性低氧血症可使呼吸循环停止。、创伤性呼吸道梗阻：创伤性呼吸道梗阻可迅速导致心脏骤停，并且如不及时恢复并保持气道通畅和通气，心肺复苏毫无希望。、其他：如创伤性膈疝、气道断裂、肺挫裂伤、创伤性湿肺。4、肺栓塞：由于静脉血栓、癌栓、脂肪栓或空气栓及羊水进入肺动脉及其分支后阻断了肺循环血流，这种病理过程可导致急性肺心病、急性右心衰竭、休克、心脏骤停。如不及时复苏，可很快发生猝死
17、。5、成人呼吸窘迫综合征（Adult respiratory distress syndrome，ARDS）：ARDS指由于各种原因损伤肺实质，使肺泡毛细血管膜通透性增高，毛细血管内液体大量渗入肺泡内，影响肺内气体交换，从而引起急性呼吸衰竭的临床综合征。ARDS可发生在心肺复苏过程中，而ARDS本身的出现又要求进行积极的复苏。6、睡眠-呼吸暂停综合征（Sleep apnea syndrome，SAS）：在成人中的发病率为24%，男性多于女性，女性则多见于绝经后，其病情多较男性为轻。三、中枢神经系统方面的原因脑损害主要表现为脑功能障碍。其病因多种多样，一般可分成颅内病变和全身性病变。大量研究已经
18、证明：不论何种原因引起的脑功能损害，其病理生理演变过程基本上都是一致的，其脑复苏的原则和措施基本上也是相同的。各种原因导致严重脑损害都可引起心肺骤停。心肺骤停后如能及时有效地复苏，不仅有可能使呼吸循环功能恢复正常，也可能使脑功能恢复正常。大多数情况下，由于各种原因未能及时有效地进行心肺复苏，导致患者最终发生脑死亡，心跳呼吸即便恢复也可能再度停止，或靠人工和机器维持心跳呼吸而大脑已经发生不可逆损害而呈植物状态。可以说，心肺复苏是脑复苏的关键，脑复苏是心肺复苏的最终目标。把心肺复苏与脑复苏紧密联系在一起，这是认识上的一个飞跃。四、麻醉意外由于麻醉期间出现的一系列病理生理变化、麻醉处置的失误及困难、
19、药物相互作用、手术不良刺激等因素所导致的意想不到的情况，称之为麻醉意外。麻醉意外包括循环系统意外、呼吸系统意外、麻醉药物引起的意外、麻醉方法引起的意外、急诊手术患者意外，以及麻醉仪器设备引起的意外。麻醉意外对患者最为严重的损害是引起心脏骤停。它造成心脏骤停的原因十分复杂，归纳起来有以下四个基本因素：1、心肌收缩功能减退：由于心脏本身病变，以及对心脏有负性作用的药物，尤其是缺氧，均可导致心脏骤停。2、冠状动脉灌注量减少：发生心肌急性缺血，使心脏传导和收缩功能同时受损，极易诱发心脏骤停。3、血流动力学剧烈变化：全身性血管扩张，回心血量急剧减少，血压骤降，最终导致心脏骤停。4、心律失常：室颤直接导致
20、心脏骤停。其他心律和心率的异常变化如超出心脏代偿范围均可导致心排出量骤减，使冠脉灌注减少，心脏激动、传导与心肌收缩力受损，造成心脏骤停。上述任何一种因素均可导致心脏骤停。然而，麻醉期间的心脏骤停往往是多个因素造成的。五、水、电解质及代谢紊乱水和电解质及代谢紊乱与心肺脑复苏关系极为密切。严重的水、电解质及代谢紊乱，尤其高钾血症、低钾血症、低钠血症、酸中毒等，可直接引起、促进诱发心脏骤停。在心肺复苏过程中或复苏后，如何调整和保持水、电解质及酸碱平衡，将极大影响复苏的成功率和巩固复苏成果。六、其他导致心肺骤停的特殊情况以下特殊情况造成的心肺骤停将在以后的章节中详细加以介绍：1、淹溺分溺死（Drown
21、ing）和濒临溺死（Near drowning）。淹溺实质上是一种特殊类型的急性呼吸功能衰竭，其基本病理生理为窒息缺氧，有时还伴有意外低温。可同时或继而迅速发生心脏骤停。2、创伤创伤导致心肺骤停时，通常患者在创伤之前并不存在的器质性心脏病如冠心病，导致心肺骤停的原因为：、低氧血症：由于各种原因引起的气道梗阻，由于各种原因引起的呼吸运动障碍以及肺实质的损伤，都可导致通气和换气功能障碍。创伤性低氧血症是创伤性心肺骤停的首位原因。、循环障碍：包括失血性休克、心包填塞、心肌挫伤或心肌梗死等，为创伤性心肺骤停的第二位原因。创伤性心肺骤停的复苏有其特点，预后一般极差，那些脑干损伤导致即刻心肺骤停者复苏希望
22、更小。然而在实践中，在当时尚不能完全准确了解全部伤情的情况下，对创伤性心肺骤停进行积极的复苏是理所当然的，而且有些特殊的情况如张力性气胸或气道梗阻，如能及时发现和解除，可能使复苏立即见效。3、意外电击意外电击包括意外触电和遭雷电击伤。其即刻死亡的主要原因为心肺骤停。4、意外低温由于长时间暴露于寒冷坏境之中，或被淹浸在寒冷环境之中或由于创伤，可使核心体温降至35以下，严重时可达28以下，此时常导致室颤或心室停顿。5、自缢其主要病理生理改变是全脑急性缺血、缺氧。如不及时解救，会很快导致全脑不可逆性损害以及心脏骤停。6、急性中毒各种毒物如有机磷、有机氮（杀虫脒）等急性中毒，以及镇静、催眠、安定药物中
23、毒等，都可引起心脏骤停或呼吸骤停。7、婴幼儿和儿童心肺骤停与成人不同，婴幼儿和儿童心脏骤停极少是由于原发于心脏本身的疾病引起，而往往是各种原因所致的进行性加重的呼吸衰竭和循环衰竭（休克）的最终结局。8、妊娠期心脏骤停妊娠期在心血管生理方面发生显著改变，同时也存在一些诱发心脏骤停的因素，心肺复苏时应注意这些特点。第第 四四 节节 心脏病发作的高危因素及控心脏病发作的高危因素及控制制 在有吸烟的惯并伴有高胆固醇水平、高血压及缺少运动的生活方式的人群中，人们发生心脏病的概率大大增加。这些高危因素存在得越多，心脏病突发（或其他血管疾病）的可能性越大。如一个血清胆固醇水平不正常的，每天吸烟两包的人比一个
24、具有正常血胆固醇水平及不吸烟者，其心脏病突发的可能性增加10倍。表1-1，列出了发生冠心病的三大危险因素-吸烟、血胆固醇水平升高、高血压与心脏病突发的关系。一、心脏病突发的高危因素、不可改变的高危因素有些高危因素是不可改变或控制的，常见的有以下几点：1、遗传：父母或兄弟姐妹中有冠心病的病史，提示其发生心脏病的可能性增大。2、性别：女性在绝经期前发生冠状动脉粥样硬化的可能性低于男性，但绝经期后女性发病的可能性显著增加，其临床过程比男性更加严重。3、年龄：冠心病的死亡率随着年龄的增长而升高，不过近四分之一的死亡是发生在65岁以下的人群中。、可改变的高危因素其他一些因素是可以从主观上进行改变或消除的
25、，如：1、吸烟：心脏病突发者的死亡率在非吸烟人群中显著低于吸烟者；对于那些戒烟者，其死亡率也逐渐地降低直至接近于从未吸烟的人群。研究显示，被动吸烟者（从环境中吸入烟雾）发生与吸烟相关疾病的危险性也增大。因而所有人，尤其是还具有其他高危因素者应尽量避免成为被动吸烟者。2、高血压：作为中风及心脏病突发的一个主要高危因素，高血压可通过简单、无痛苦的方式进行监测。对于有轻度血压升高的患者在使用药物治疗前，可通过减少过重者的体重及限制盐（钠）的摄入来控制血压。3、高血胆固醇水平：过多的胆固醇可沉积在动脉管壁，使血流通道狭窄从而导致心脏病及中风突发。医生可通过简单的化验来测定血中胆固醇的含量。由于人体可通
26、过食物摄入及自身制造胆固醇，若胆固醇水平太高，可通过提供低饱和脂肪及低胆固醇的饮食来降低胆固醇的水平，也可使用一些药物来进行控制。4、缺少活动：活动缺少也是引起心脏病突发的一个重要的危险因素。、诱发因素另外一些因素对心脏病发作起着间接诱发的作用：1、糖尿病：糖尿病常发生于中年尤其是肥胖者中。糖尿病可隐匿多年不被发现，但它能明显地增加人们心脏病突发的危险性，因而对其进行控制就显得非常重要。2、肥胖：许多人单纯由于吃得过多，运动过少而引起肥胖。肥胖使心脏的负担增加。它与冠心病有关主要是由于它在血压、血胆固醇增高及导致糖尿病发生中所起的作用。为帮助患者减轻体重，医生常建议采用运动与低热量饮食相结合的
27、方案。3、过多的压力：确定及测量人们情绪及精神上的压力是比较困难的。所有的人都会有压力感，但他们感受的量及表现的方式可有不同；对于某些人，长期的过度的压力可引起健康方面的一些问题，减少精神上的压力对于每个人的健康都有益。二、谨 慎 维 持 心 脏 功 能谨慎的生活方式能减少未来心脏疾病发生的危险性。这种生活方式包括控制体重，加强身体锻炼，保持良好的饮食习惯，戒烟，减少血中脂肪含量（如胆固醇及甘油三酯）及控制高血压。大量研究表明通过控制高危因素能明显地减少心脏疾病的发病率及死亡率。1、戒烟在美国吸烟是引起男性发生冠心病的主要原因。也有资料证明喜爱服用口服避孕药（含雌激素）的妇女也容易发生心血管疾
28、病。吸烟已成为已知可控制的、最重要的危险因素。总的说来，吸烟者的冠心病死亡率比不吸烟者高70%。严重嗜烟者（每天23包）的冠心病死亡率比不吸烟者高23倍。吸烟是主要的、独立的高危因素，它与其他危险因素一起存在（常见的如胆固醇水平升高及高血压）能明显地增加冠心病的发生率。在绝经期前，女性冠心病的发病率低于男性，主要原因是女性很少吸烟，即使每天吸烟也吸得较少且烟雾吸入较浅。但是，女性吸烟者与男性吸烟者相比，其冠心病死亡率较高。既口服避孕药又吸烟的妇女与未口服避孕药又不吸烟的女性相比，其发生心肌梗塞的可能性大约增加10倍。最近的资料显示女性心脏病突发后的死亡率也比男性要高。吸烟也能显著地提高猝死的危
29、险性。吸烟者比非吸烟者发生心脏猝死的可能性增加24倍，其危险性还随着每日吸烟的量的增加而增加。若停止吸烟其危险性也将减小。吸烟对健康非常有害。据1990年的统计，大约41.7万美国人死于与吸烟有关的疾病。约五分之一的心血管疾病的死亡是由于吸烟而引起。如果吸烟习惯不改变，现在生存的人群中约10%将死于吸烟引起的心脏疾病，提前发生的死亡人数还可能达到24，000，000。吸烟开始得越早，对未来健康威胁也越大。许多研究显示吸烟者患各种疾病的死亡率均明显高出非吸烟者。若吸烟者与非吸烟者患同样的疾病，吸烟者疾病的严重性远远大于非吸烟者。同样的研究表明：若人们戒烟后，心脏病突发的死亡率与非吸烟者相差不大。
30、吸入环境中的烟雾称为被动吸烟者，其患与吸烟有关疾病发生的危险性也显著增加。现在许多公共场所，如医院、大多数餐馆及商业场所也制订了一些禁止吸烟的制度。这些制度促使顾客与工作人员都能意识到主动与被动吸烟的危险性，从而为减少由吸烟导致的死亡与残疾做出持续的努力。2、控制高血压未得到控制的高血压与心脏病突发危险性的增加有关。若不对高血压进行治疗，它将成为一个主要的健康问题，从而对心脏、肾及其他器官的血管造成损伤。高血压能增加中风、心脏病突发、肾衰的危险性。当高血压与其他高危因素同时存在时，如肥胖、吸烟、高胆固醇水平、不运动或糖尿病等，其心脏病突发及中风的发生率明显增加。大多数高血压患者的病因还不清楚。
31、尽管如此，高血压还是应该进行有效控制，治疗包括改变饮食习惯及增加运动，若上述措施无效可使用降血压的药物。高血压患者需进行定期医疗随访，有高血压的患者应学习如何保护自己，防止引起有害的结果。3、减少饮食中的饱和脂肪酸及胆固醇含量胆固醇是人体自身能制造的一种物质，它存在于我们所吃的食物中，特别是一些动物制品，如蛋黄及动物内脏中（如肝、肾、脑）。当过多的胆固醇沉积于动脉内壁上，可导致血管狭窄即引起动脉粥样硬化。饱和脂肪酸存在于奶酪、乳脂及全牛奶等食物中，它能促进血胆固醇水平的升高。另一方面，多聚不饱和脂肪酸的部分代替物（如蔬菜油，但不包括椰子油、棕榈油等饱和脂肪酸）可降低大多数人的胆固醇水平。我们的
32、目标是使食物中的饱和脂肪酸减少至最低量，但是我们并不能完全使饱和脂肪酸消失，它存在于我们所吃的很多食物之中。若遵循如下建议，即能减少饮食中的饱和脂肪酸的含量：、把鱼及家禽作为主食；家禽肉去皮煮熟，并去除多余的脂肪。、与适量的液体蔬菜油或多聚不饱和脂肪酸代替物如谷类、黄豆等一起煮。、吃脱脂牛奶制品。、吃蛋每星期不超过3个，可能的话，应用鸡蛋代替品。、使用低脂肪烹调方法如烘、煮及烤，避免用油炸、煎等方法。高脂肪饮食还可导致一些其他的健康问题，因而要注意对自己的饮食结构进行调整。调整饮食，定期运动，减少胆固醇及饱和脂肪酸的摄入量可使血胆固醇水平降至正常。4、定期运动有证据显示长期静坐的人心脏病突发的
33、危险性比定期进行运动的人高。运动能增强肌肉的张力，刺激血液循环，有助于预防体重过重，从而保证健康生活质量。心脏病突发的生存率在定期运动的人中比不运动者要高。但运动一定要有规律地进行，要选择每个人适宜的运动方式，并逐渐增加运动量。可选择的运动有散步，爬楼梯，跑步，骑车，游泳等。在开始制订锻炼计划或在显著增加运动量之前应首先向医生咨询。5、控制糖尿病糖尿病或有糖尿病家族倾向者冠心病发生的危险性较高。在有糖尿病的患者中，男性发生冠心病的危险性比正常人高2倍，女性发生的危险性比正常人高3倍。有糖尿病的女性患者其冠心病死亡率比同年龄正常男性要高。单纯控制高血糖并不能减少糖尿病对大血管所造成的不利影响，糖
34、尿病患者还需重视其他一些常见的相关危险因素如高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高血压及肥胖等。6、控制肥胖肥胖与冠心病的发生也有关系，尤其与心绞痛发作、猝死有关。大多数人在2125岁时达到他们稳定的体重。随着年龄的增长，维持该体重所需的热量也有所减少。因而，3040岁的成人，如果他们吃得仍如20岁左右时那么多而又不进行运动，多余的热量就会作为脂肪贮存下来。中年人若体重过重，其发生严重心脏病的危险性与同年龄正常人相比高出3倍。肥胖也使其引起高血压及糖尿病的危险性增大。没有任何快速、简便的方法来减轻体重。过度节制饮食是不可取的，尽管此方法能减轻体重，但其可导致一些维持人体健康必需的营养成分摄入不足。因
35、而，在减肥前应向医生咨询，医生可根据不同个体的身高、年龄等来决定其理想的体重范围以及如何进行控制。三、预防和控制心血管危险因素的重要性对心脏骤停患者提供及时的救治非常重要，而预防其发生更为重要。对公众进行有关知识的宣教对于减少冠心病的死亡率具有十分重要的作用。控制已知的高危因素，必须依赖对公众的宣教，让其理解采取措施的重要性并主动参与有关的活动，从而形成一种健康的生活方式。有证据显示，整个社会共同配合对降低心血管疾病发生的危险性有着显著的效果。第五节国际心肺复苏与心血管急救指南第五节国际心肺复苏与心血管急救指南20002000年8月15日，美国心脏协会（AHA）在循环杂志上公布了新的心肺复苏（
36、CPR）与心血管急救（eCC）指南2000。CPR和eCC指南2000是由数百名复苏方面的专家组成的国际小组经过科学、客观的评估，认真讨论后最后成稿的。除美国心脏协会的专家，澳洲、欧洲、加拿大、日本、新西兰、拉丁美洲、沙特阿拉伯、南非和泰国的专家也参与了心肺复苏指南2000的制定。一、指南突出了循证医学的准则新的心肺复苏指南一个突出特征是遵循循证的准则，对所需更改的指南内容都认真确定、评估参考文献。这种循证不仅使得指南确保科学性和准确性，同时也兼顾到对将来可能的影响作用，如其安全性、价格、有效性和可教授性。新的CPR和eCC指南强调，所有关于临床的建议均以循证为据，证据的可信度可从最高标准的1
37、级（一个或更多的随机临床试验）到低标准的8级（以推理、常识、公认史实为实践标准），无证据的建议肯定影响其最终录入指南。在指南2000会议上遵循的循证原则：1、将系列研究和发表结果作为依据；2、确定每篇研究报告的等级；3、认真评价每篇文献的质量；4、综合所有可获得的文献依据，确认最终指南建议的等级。二、1992指南与 2000指南的主要区别心肺复苏和心血管急救指南2000对AHA的心肺复苏和心血管急救指南1992进行了一些关键内容的修改，归纳如下：三、删除了检查脉搏的步骤1992年以来，许多文献表明救助人员（包括医疗专业人员）正确判断颈动脉搏动是有困难的。救助者检查患者有无脉搏需要一定时间，而且
38、判断经常有误，模拟训练所显示的高错误率的足以令人担忧。对于所目击的心脏骤停患者，如果救助人员误认为仍有脉搏存在，就有可能不行胸外心脏按压和AED，这种过失被称为假阴性（或II类错误），使患者很容易失去心肺复苏的宝贵时机。从现有数据资料推断，目击心脏骤停时出现假阴性错误的发生率约占10%。为提高接受心肺复苏患者的数量和其成功率，新指南建议删除复苏前先检查脉搏这一步骤，而用如下简便方法替代：评价生命体征（呼吸、咳嗽反射或对人工呼吸的反应）。四、简化成人BLS按压频度和按压/通气比新指南建议成人（8岁）胸外按压频率由原来的80100次/分，改为约100次/分；不管急救人员是单人还是双人，成人胸外按压
39、/人工通气比均为15 2（原CPR指南双人复苏的按压/通气比为5 l）。每次复苏者中断胸外按压进行人工呼吸后，都需要多次按压才能恢复先前按压所维持的血流。所以，新指南减少每次按压之间的时间间隔，而增加了每分钟的按压频率。五、急性冠脉综合征和急性缺血性卒中：迅速识别和转运、院前处理、通知医院急诊为了急性冠脉综合征和急性缺血性卒中患者的溶栓治疗获得成功，必须强调早期溶栓治疗存在的主要问题：即患者就医的延误。希望能接受早期溶栓治疗的患者及早送至医院，并在治疗时间窗内判断患者是否适宜溶栓治疗。为此，院前急救人员必须做到：筛选急性冠脉综合征或卒中患者，立即送至适当的医院；通知医院急诊有溶栓适应证的患者正
40、在转运途中（院前通知）；开始诊断（如12导联心电图或卒中筛选检查），尽快采取治疗对策。为了争取患者在治疗时间窗内得到溶栓治疗，医院急诊专科医生必须做到：、利用指南推荐的方法进行评估，包括从患者来诊到处理的多个步骤，如患者入院时的初步评价，进行CT检查及其结果判定，决定是否需溶栓治疗；、利用指南推荐的急性冠脉综合征评估标准，评价患者是否需溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗。六、气囊-面罩给氧与气管插管疗效相同最近公布的一项预期的随机试验，将小儿急诊在院外进行的气管插管与气囊-面罩给氧两种通气方式做了对照，结果证实，两种通气方式治疗效果相同，也就是说，否定了经由气管插管的通气方式是复苏的“金标准”这一
41、传统观念。选择通气方法应依据患者的临床情况，转运到医院急诊所需的时间和急救人员的实际经验、专业技能而定，但气囊-面罩给氧是必须熟练掌握的操作技能。七、工作现场CPR和除颤国际心肺复苏指南2000展示了工作现场就地救生的新思路。在美国及其他多数国家关于复苏的研究中，都将工作现场发生的意外情况列为死亡、致残的首要原因之一，其中致命伤占1/3，室颤或致命性心血管急症占2/3。所以，工作场所就地救生迫切需要一个循证的指南为依据原则。八、成人与小儿心脏骤停的药物治疗对致命性心律失常或伴随循环灌注差的患者，应用于成人的心律失常药物治疗指南同样适用于小儿。但成人经证实有效的方法未必对小儿有好处，目前多数小儿
42、高级生命支持（PALS）的治疗建议证据不充分。这样为儿科心肺复苏提出了一个目标，在下一版中更有明确依据地回答临床提出的问题。九、教育、培训和评估的变化：以技能为基础，以视听为工具几年以来，教育家们一直对以讲解理论为基础的CPR教学方式颇有微辞，这种授课方式课程编排松散，注重讲解而不是培养急救技能。过多的讲解占据大量时间，势必减少实际操作的机会。AHA采用的“看-练习”的视听教学方式，已被证明是最有效的技能教育方法。指南应着重考察技能教学是否更利于CPR的掌握和运用，最重要的是能否提高院外第一目击者CPR的使用频率。CPR教师应根据每个参加培训者的具体情况，明确每次课程的核心学习目标，评估这些核
43、心目标是否真正适合受训者。授课内容和评估目标应依据强调的核心目标而定。如果受训人员未达到预期目标，应首先从课程编排、教授方法等方面寻找原因，而不能像以往那样，将责任一概推到学员身上，多数情况下，教师的教学方法是主要失败原因。十、如何避免发生II类错误（假阴性）对一个医生来说，他经常面对的问题是从不同症状中确定最后的诊断，而诊断又必须进行鉴别诊断，也就是说医生在诊断一种疾病时，要从起码两种可能中确定其中之一：是有病还是没病。因此，诊断也会出现两种错误：1、临床医生诊断“没病”，但事实上是有病存在，这样“假阴性”的II类错误发生了。2、临床医生诊断“有病”，实际疾病并不存在，这叫“假阳性”，即I类
44、错误。假若医生不慎做出错误诊断，可由这个错误引起一系列后果。一种情况告诉患者没有疾病，其实患者已患重病（假阴性的II类错误）；另种情况是告诉患者已病入膏肓，但事实安然无恙（假阳性的I类错误）。II类错误的结局是痛失治愈良机，大多数医生都会以此为戒；而假阳性的错误带来的负面问题是恐慌、焦虑和无必要的治疗，此外治疗的副作用也是一个重要问题。为了避免评估病情时“假阴性”（II类）错误的发生和将治疗发生的危险尽可能地降低至零，新的指南制定了3条新的指南内容：1、删除复苏前检查脉搏；2、进一步确认气管插管的位置；3、防止气管插管移动的最新方法。90年代，许多研究者都在证明脉搏检查实际上是一个诊断性试验。
45、颈动脉搏动检查是为诊断心脏骤停，如果确实如此，急救者也就正确诊断了“无脉”，那么，即可开始CPR，并应用AED进行电除颤。如果急救者错误地将已无脉者认作“有脉”（假阴性的II类错误），则放弃CPR，而忽略检查是否发生室颤，没有使用AED除颤，如此后果是显而易见的，这将导致患者宝贵获救机会的丧失。关于脉搏检查最重要的一项研究是在1994年欧洲复苏理事会的科学研讨会报告的，这份报告显示：急救人员考虑无脉的正确率是60%，也就是说，对于另外40%的患者，进行了不必要的CPR；而颈动脉搏动检查敏感性为90%，即诊为有脉的患者中，有10%无脉搏。II类错误发生的后果：假如某人突然发生心脏骤停，恰有受过C
46、PR训练的亲友或其他人在场，亲友初步判断患者无反应后，紧急呼叫急救体系，在急救专业人员到达之前，应主动进行初步复苏的A、B、C步骤，但他还需要检查脉搏，不幸的是，他却感觉患者有脉，未去做心脏按压，未能应用AED，于是，我们会有1/10的心脏骤停患者失去最佳抢救的机会，而目击下的心脏骤停中心室颤动的发生率为7080%，早期除颤患者的存活率为5070%，如此计算，应有3556%的患者是能够救活，但由于存在10%的假阴性率，100例患者中就有46例会错过生存的机会。新心肺复苏指南删除脉搏检查的内容，仅依据患者有无反应和基本生命体征，就可决定是否行CPR，也可避免10%患者因假阴性错误失去抢救机会。脉搏检查其实是CPR程序中最难掌握的步骤，经简化的CPR训练简便易学，也会使操作者的正确运用率得以提高。也许有人要问，那部分有脉搏的假阴性患者，岂不遭受不必要的人工通气和胸外按压？可大家不要忘记，指南仍建议检查生命体征，就是为避免这一问题。退一步说，就算进行了CPR，可能最多也就做12个循环。
