1、消化道常见症状的评估消化道常见症状的评估主讲人：贾云华主讲人：贾云华浙江大学城市学院浙江大学城市学院学习目标学习目标 learning Objectivesn（1）掌握掌握：常见症状的概念、病因和临床表现。n（2）熟悉熟悉：常见症状的询问要点、思维程序护理诊断n（3）了解了解：常见症状的发生机制内容内容 Contentsn（一）恶心与呕吐一）恶心与呕吐n（二）上消化道出血（二）上消化道出血（呕血、便血、黑便）（呕血、便血、黑便）n（三）腹泻与便秘（三）腹泻与便秘n（四）黄疸（四）黄疸 1.上下消化道的分界 及解剖结构？2.消化系统的生理 功能？【引入新课】（一）恶心与呕吐 nausea and
2、 vomiting一、概念恶心恶心 一种上腹部不适、紧迫欲呕的感觉，往往是呕一种上腹部不适、紧迫欲呕的感觉，往往是呕吐的前奏，有恶心感觉时，还可伴有皮肤苍白、吐的前奏，有恶心感觉时，还可伴有皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低和心动过缓等迷走神经兴出汗、流涎、血压降低和心动过缓等迷走神经兴奋的症状。奋的症状。呕吐呕吐 胃的放射性强烈收缩，使胃和部分小肠胃的放射性强烈收缩，使胃和部分小肠 内容物经食管、口腔急速排出体外的过程。内容物经食管、口腔急速排出体外的过程。注意注意 恶心和呕吐可以互相不伴随恶心和呕吐可以互相不伴随恶心 呕吐 二、二、发生机制发生机制n 刺激刺激n传入神经传入神经(迷走神经迷走神
3、经,交感神经的感觉纤维等交感神经的感觉纤维等)n延髓呕吐中枢延髓呕吐中枢n传出神经传出神经(迷走神经迷走神经,膈神经膈神经,脊神经脊神经)n效应器效应器(胃胃,小肠小肠,膈肌等膈肌等)n呕吐反应呕吐反应恶心 呕吐三、常见病因三、常见病因（1 1）中枢性呕吐）中枢性呕吐系指由来自中枢神经系统或系指由来自中枢神经系统或 化学感受器的冲动，刺激呕吐中枢引起的呕吐。化学感受器的冲动，刺激呕吐中枢引起的呕吐。特点：特点：为突然发生的为突然发生的喷射状喷射状呕吐，吐前无恶心、呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。吐后无不适，与进食和食物无关。恶心 呕吐恶心 呕吐(2)反射性呕吐反射性呕吐 系指由
4、来自内脏末梢神经的冲动，经自主神经传入纤系指由来自内脏末梢神经的冲动，经自主神经传入纤维刺激呕吐中枢引起的呕吐。维刺激呕吐中枢引起的呕吐。病因病因l消化系统疾病：消化系统疾病：口咽部口咽部:吸烟、鼻咽部炎症、剧咳等吸烟、鼻咽部炎症、剧咳等 胃肠道疾病胃肠道疾病:急慢性胃肠炎、消化性溃疡、幽门梗阻、肠梗阻等急慢性胃肠炎、消化性溃疡、幽门梗阻、肠梗阻等 肝、胆、胰腺疾病肝、胆、胰腺疾病:急性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胰腺炎急性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胰腺炎 腹膜及肠系膜疾病：腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎急性腹膜炎 药物局部刺激药物局部刺激 其他系统疾病：其他系统疾病：心衰、尿路结石、青光眼、
5、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、心肌心衰、尿路结石、青光眼、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、心肌 梗塞、内耳病变等。梗塞、内耳病变等。恶心 呕吐四、临床表现四、临床表现n1 1、呕吐物性质、呕吐物性质 呕吐物带有呕吐物带有大蒜味大蒜味-有机磷中毒者；有机磷中毒者；呕吐物为隔夜宿食者（呕吐物为隔夜宿食者（腐败或发酵的臭味）腐败或发酵的臭味）-幽门梗阻；幽门梗阻；呕吐物多，且有呕吐物多，且有粪臭者粪臭者-低位肠梗阻；低位肠梗阻；育龄妇女停经，且育龄妇女停经，且清晨呕吐者清晨呕吐者-妊娠反应。妊娠反应。呕吐物呈呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色咖啡色甚至鲜红色-上消化道出血上消化道出血 呕吐食物含呕吐食物含大量粘液大量粘
6、液-慢性胃炎慢性胃炎恶心 呕吐2 2、与进食关系、与进食关系 进食数小时集体发病进食数小时集体发病-食物中毒食物中毒 餐后立即呕吐餐后立即呕吐-精神性精神性 进食进食6 6小时以上小时以上-幽门梗阻幽门梗阻 餐后餐后1 1小时以上：胃张力下降或排空延迟小时以上：胃张力下降或排空延迟 数餐后呕吐：即呕吐宿食，要注意有无幽门梗阻数餐后呕吐：即呕吐宿食，要注意有无幽门梗阻3 3、特点、特点 呕吐后轻松：精神性呕吐、食物中毒、幽门梗阻等呕吐后轻松：精神性呕吐、食物中毒、幽门梗阻等 呕吐后不轻松：急性胰腺炎等呕吐后不轻松：急性胰腺炎等 不伴有恶心或仅有轻度恶心感：精神性或颅内高压，其中颅内高压病人的呕吐
7、方不伴有恶心或仅有轻度恶心感：精神性或颅内高压，其中颅内高压病人的呕吐方式呈式呈“喷射性喷射性”4 4、时间：、时间：晚上夜间晚上夜间-幽门梗阻幽门梗阻 晨起晨起-功能性消化不良、妊娠反应功能性消化不良、妊娠反应 恶心 呕吐 五、问诊要点五、问诊要点1 疾病史和诱发因素疾病史和诱发因素2 呕吐的特点：呕吐的特点：发生的时间和诱因、呕吐的次数和数量、发生的时间和诱因、呕吐的次数和数量、呕吐物性状呕吐物性状3 伴随症状和体征伴随症状和体征4 呕吐对功能性健康形态的影响呕吐对功能性健康形态的影响5 诊治、治疗护理经过：诊治、治疗护理经过：就诊前已作过的血液和辅助检查，就诊前已作过的血液和辅助检查，肝
8、肾功能、血糖、内镜检查、肝肾功能、血糖、内镜检查、B型超声等型超声等，已采取的措施，已采取的措施及效果。及效果。恶心 呕吐六、护理诊断六、护理诊断 1.舒适的改变：与恶心、呕吐有关。2.体液不足或有体液不足的危险：与呕吐 引起体液丢失过多和（或）摄入不足有关。3.营养失调：低于机体需要量 与长期呕吐和食物摄入量不足有关。4.潜在并发症：窒息、肺部感染。恶心 呕吐定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查呕血（hematemesis）屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系和胰脏等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液经口腔呕出，称呕血。黑便(melena)一般指血液经肠道
9、排出体外，形成黏稀发亮的柏油样便，称为黑粪。一、概念一、概念呕血 黑粪二、呕血病因二、呕血病因1 1、食管疾病、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。2 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎3 3、肝脏疾病、肝脏疾病：肝硬化门脉高压食道下段、胃底静脉曲张破裂：肝硬化门脉高压食道下段、胃底静脉曲张破裂4 4、胆道胰腺疾病、胆道胰腺疾病：胆总管肿瘤、胆道寄生虫、急性胰腺炎、：胆总管肿瘤、胆道寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。胰腺癌。5 5、其他、其他：流行性出血热，钩体病，尿毒症，
10、血液病等。：流行性出血热，钩体病，尿毒症，血液病等。引起呕血的病因虽多，最常见的是：引起呕血的病因虽多，最常见的是：消化性溃疡、肝硬化门脉高压症消化性溃疡、肝硬化门脉高压症呕血 黑粪出血量的估计出血量的估计n出血量在出血量在5ml5ml以上，可出现大便潜血实验阳性；以上，可出现大便潜血实验阳性；n出血量在出血量在505070ml70ml，可出现柏油样大便；，可出现柏油样大便；n胃内积血达胃内积血达250250300ml300ml，可出现呕血；，可出现呕血；n出血量大于出血量大于500ml500ml，可出现全身症状；，可出现全身症状；n短时间内失血量超过短时间内失血量超过800ml800ml或超
11、过全身循环血量或超过全身循环血量20%20%时可出现周围循环衰竭的表现，应紧急处理。时可出现周围循环衰竭的表现，应紧急处理。呕血 黑粪二、黑便病因二、黑便病因n1 1、引起呕血均可引起黑便、引起呕血均可引起黑便n2 2、小肠疾病：肠结核、肠套叠、肿瘤、小肠疾病：肠结核、肠套叠、肿瘤n3 3、结肠疾病：结肠炎、结肠癌、阿米巴、结肠疾病：结肠炎、结肠癌、阿米巴n4 4、直肠肛管疾病、直肠肛管疾病呕血 黑粪三、呕血临床表现三、呕血临床表现1 1、呕血、黑便、呕血、黑便 呕血前常有上腹部不适、恶心，随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。呕血前常有上腹部不适、恶心，随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。呕血
12、色、咖啡色、鲜红色。颜色取决于出血量和在胃内停留时间的长短。呕血色、咖啡色、鲜红色。颜色取决于出血量和在胃内停留时间的长短。2 2、失血休克：、失血休克：心悸、出冷汗，脉搏细速，血压下降。心悸、出冷汗，脉搏细速，血压下降。3 3、发热：、发热：2424内出现，体温内出现，体温38.5 吸收吸收 吸收 分泌腹泻二、发生机制n分泌性腹泻n渗透性腹泻n吸收不良性腹泻n动力性腹泻 n渗出性腹泻腹泻分泌性腹泻n胃液分泌胃液分泌-胃壁细胞和主细胞n肠道分泌肠道分泌-黏膜隐窝细胞n肠道吸收肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细胞n分泌 吸收 分泌性腹泻 分泌 ;吸收n如霍乱弧菌：n霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺
13、苷环化酶，增加cAMP浓度cAMP对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。腹泻分泌性腹泻n临床特征临床特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢根浓度高，因丢失引起严重低钾血症和酸中毒；低/无胃酸；还有血钙血糖升高和面红。特点：特点：n肠黏膜组织学基本正常n肠液与血浆渗透压相同n粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多n禁食不减少或加重腹泻腹泻渗透性腹泻n肠内容物渗透压增高（肠内容物渗透压增高（280-320mmol/L)280-320mmol/L)，血浆中水分通，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻n吸收吸收 分泌：吸收分泌：
14、吸收 ；分泌；分泌原因原因 药物：泻药硫酸镁、硫酸钠；甘露醇；乳果糖等 食物：乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等、获得性缺少水解 酶、麸质过敏性肠病等 先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，未消化的乳糖 聚积在肠腔，肠腔内渗透压增高而吸收大量水分腹泻渗透性腹泻特点n禁食或停药后腹泻停止n粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物腹泻吸收不良性腹泻n肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起n小肠大部分切除、吸收不良综合征等n吸收=两个月或间隙期在两个月或间隙期在2-42-4周内的复发性腹泻周内的复发性腹泻)n消化系统疾病消化系统疾病 萎缩性胃炎、胃大部切除后、肠道感染、肠道非感染性病变、肠道肿瘤、胰腺疾病、肝胆疾病n
15、全身性疾病全身性疾病 内分泌及代谢障碍性疾病、尿毒症、神经功能紊乱神经功能性腹泻n药物副反应药物副反应 利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆 胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻临床表现：临床表现：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。腹泻四、特点n起病及病程起病及病程起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤n腹泻次数及粪便性质腹泻次数及粪便性质急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀；细菌感染，则初为水样后为黏液血
16、便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。腹泻五、伴随症状n发热发热 常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象等。n里急后重里急后重 （tenesmus）肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松。提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。n消瘦消瘦 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征n皮疹或皮下出血皮疹或皮下出血 败血症、伤寒或副伤寒、过敏性紫癜、变态反应性肠病等。n关节痛或关节肿痛关节痛或关节肿痛 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎等。n包块包块 胃肠恶性肿瘤、肠结核等。n重度失水重度失水 见于分泌性腹泻分泌性腹泻，如霍乱或
17、副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。腹泻六、问诊要点n腹泻的病史 n腹泻的次数、大便的量、性状、颜色及气味n腹泻伴随症状n腹泻对功能性健康形态的影响n诊断、治疗及护理经过腹泻七、护理诊断七、护理诊断 1.营养失调：低于机体需要量，与长期慢性腹 泻营养吸收障癌碍有关。2.体液不足或有体液不足的危险：与腹泻丢 失体液过多有关。3.有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增 多及排泄物刺激有关。4.焦虑：与慢性腹泻迁延不愈或便血有关。腹泻Constipation便秘 一、概念 便秘（constipation）指排便次数减少，每2-3天或更长时间排便一次，无规律性，粪质少且干硬，常伴有排便困难感。便秘二、发生机
18、制n食糜小肠小肠大肠大肠直肠直肠神经中枢直肠平滑肌收缩肛门括约肌松弛腹肌与膈肌收缩，腹压增高粪便排出粪便排出n粪团n便意n排便反射正常排便所需条件正常排便所需条件n1、足够的肠内容物n2、肠道无梗阻且蠕动正常n3、排便反射正常n4、参与排便的肌肉功能正常三、病因n功能性便秘功能性便秘1、进食量少或食物缺乏纤维素、进食量少或食物缺乏纤维素2、生活无规律、工作或环境变化或精、生活无规律、工作或环境变化或精神紧张神紧张3、年老体弱或活动量少、年老体弱或活动量少4、腹肌及盆肌张力不够、腹肌及盆肌张力不够5、结肠冗长，食物在肠道内停留过久、结肠冗长，食物在肠道内停留过久6、肠易激综合症致肠道运动功能紊乱
19、、肠易激综合症致肠道运动功能紊乱7、长期滥用药物、长期滥用药物便秘的特点便秘的特点 多为慢性便秘，多为慢性便秘，常无特殊表现。常无特殊表现。多见于中老年人，多见于中老年人，经产妇，可能与肠肌、经产妇，可能与肠肌、腹肌和盆底肌的张力腹肌和盆底肌的张力减弱有关。减弱有关。n器质性便秘器质性便秘1、结肠良性、恶性肿瘤、结肠良性、恶性肿瘤2、腹腔或盆腔内肿瘤压迫、腹腔或盆腔内肿瘤压迫3、直肠或肛门病变、直肠或肛门病变4、全身性疾病所致肠肌松、全身性疾病所致肠肌松弛，排便无力弛，排便无力5、铅中毒、铅中毒便秘的特点便秘的特点 常为急性便秘，可有原发病的表现。患者多有腹痛、腹胀、恶心、呕吐，多见于各种原因
20、的肠梗阻。三、临床表现三、临床表现 主要表现为便次减少，粪便量少，粪便干主要表现为便次减少，粪便量少，粪便干硬，难以排出。伴有下腹部疼痛或便血。便硬，难以排出。伴有下腹部疼痛或便血。便秘严重者出现食欲不振，如排便用力过猛会秘严重者出现食欲不振，如排便用力过猛会出现心肌缺血导致病人猝死，或高血压病人出现心肌缺血导致病人猝死，或高血压病人发生脑出血的危险。发生脑出血的危险。四、问诊要点四、问诊要点n1、疾病史、药物史、饮食习惯等诱发因素n2、便秘的一般情况n3、便秘对功能性健康形态的影响n4、诊断、治疗和护理经过五、护理诊断五、护理诊断 1.便秘 与食物中缺乏纤维素和水分有关；与排便 反射和排便动
21、力减弱有关。2.营养失调：低于机体需要量 与便秘引起食 欲不振有关。3.疼痛：与机械性肠梗阻有关；与排便困难所致的 平滑肌痉挛有关。4.组织完整性受损/有组织完整性受损的危险：与粪便过于干硬有关。5.知识缺乏：缺乏保持定时排便及预防便秘的有关知识。便秘二、护理诊断二、护理诊断 1.便秘 与食物中缺乏纤维素和水分有关；与排便 反射和排便动力减弱有关。2.营养失调：低于机体需要量 与便秘引起食 欲不振有关。3.疼痛：与机械性肠梗阻有关；与排便困难所致的 平滑肌痉挛有关。4.组织完整性受损/有组织完整性受损的危险：与粪便过于干硬有关。5.知识缺乏：缺乏保持定时排便及预防便秘的有关知识。便秘一、填空题
22、一、填空题1 1、上消化道出血量的评估，一般粪便隐血试验、上消化道出血量的评估，一般粪便隐血试验阳性者，提示每日出血量阳性者，提示每日出血量 ；出现黑粪；出现黑粪提示出血量提示出血量 ；呕血提示胃内积血；呕血提示胃内积血量量 ；表现急性周围循环衰竭表；表现急性周围循环衰竭表现，提示出血量现，提示出血量 。2 2、上消化道出血常见病、上消化道出血常见病因因 、。达标测试二、选择题二、选择题1 1、病人出现呕血，提示胃内积血量至少达：、病人出现呕血，提示胃内积血量至少达：A A、100-200mL B100-200mL B、250-300ml 250-300ml C C、300-350ml D30
23、0-350ml D、400-500ml 400-500ml E E、500-800ml500-800ml2 2、某患者，男，、某患者，男，5050岁，体重岁，体重50Kg,50Kg,因上消化道出血出现呕血，因上消化道出血出现呕血，自觉头晕目眩，尿少；查血压自觉头晕目眩，尿少；查血压90/70mmHg90/70mmHg，脉搏，脉搏110110次次/分，分，呼吸呼吸2424次次/分。其出血量估计至少：分。其出血量估计至少：A A、300ml B1000ml 1000ml E E、1500ml1500ml3 3、提示上消化道出血停止的指标之一：、提示上消化道出血停止的指标之一：A A、柏油样便变、柏
24、油样便变 B B、尿量、尿量30ml/h 30ml/h C C、脉搏细速、脉搏细速 D D、肠呜音亢进、肠呜音亢进 E E、口渴、口渴达标测试4 4、关于便血下列哪项护理诊断不正确：、关于便血下列哪项护理诊断不正确：A A、便血、便血 B B、组织灌注量改变、组织灌注量改变 C C、活动无耐力、活动无耐力 D D、焦虑、焦虑 E E、恐惧、恐惧5 5、呕吐物多为隔夜宿食，甚至有粪臭味：、呕吐物多为隔夜宿食，甚至有粪臭味：A A、胃肠梗阻、胃肠梗阻 B B、颅内高压、颅内高压 C C、前庭功能障碍、前庭功能障碍 D D、妊娠、妊娠 E E、神经官能症、神经官能症6 6、病人出现急性循环衰竭表现，常提示失血量至少：、病人出现急性循环衰竭表现，常提示失血量至少：A A、300mL 300mL 以上以上 B B、300-500mL 300-500mL C C、500mL500mL以上以上 D D、500 500 800mL 800mL E E、1000mL1000mL以上以上达标测试
