1、第二十四章第二十四章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药一、肾泌尿生理一、肾泌尿生理尿的生成过程尿的生成过程 肾小球的滤过肾小球的滤过 肾小管和集合管的重收肾小管和集合管的重收 肾小管分泌肾小管分泌是一类选择性作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的再吸引，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿。第一节第一节 利利 尿尿 药药肾脏解剖学结构肾脏解剖学结构结构结构肾脏肾脏 髓质髓质皮质皮质肾小球肾小球肾小管肾小管肾锥体肾锥体 髓袢髓袢集合管集合管乳头管乳头管 肾肾 脏脏 解解 剖剖 图图肾髓质、肾皮质、肾单位肾髓质、肾皮质、肾单位(一一)肾小球肾小球 血液流过肾小血液
2、流过肾小球，除蛋白质和血球，除蛋白质和血细胞外，其他成分细胞外，其他成分均可滤过均可滤过,形成原尿。形成原尿。每分钟由全部肾小每分钟由全部肾小球滤过的血浆总容球滤过的血浆总容积称肾小球滤过率，积称肾小球滤过率，正 常 成 人 约 为正 常 成 人 约 为120mlmin，而，而只有只有1mlmin尿液尿液产生。产生。(一一)肾小球肾小球 每天有每天有180L的原尿滤到肾小管中，的原尿滤到肾小管中，但每日排尿量约为但每日排尿量约为1.5L，仅占，仅占1，可见约，可见约99的原尿在肾小管中被重吸收回血液。的原尿在肾小管中被重吸收回血液。所以通过增加肾小球滤过率的药物，利所以通过增加肾小球滤过率的药
3、物，利尿作用很弱。尿作用很弱。肾单位肾单位肾小球肾小球肾小管肾小管近曲小管近曲小管髓袢降支髓袢降支髓袢升支髓袢升支远曲小管远曲小管集合管集合管(1)近曲小管：再吸收Na+占原尿Na+的65%左右 1）主动再吸收：Na+、Cl-通过钠泵的作用，逆化学梯度，从肾小管管腔转运到组织间液 2）H2O+CO2碳酸酐酶H2CO3H+HCO3-(二二)肾小管重吸收肾小管重吸收(2)髓袢降支和升支细段髓袢降支和升支细段管腔与间质有很大的渗透压差，从管管腔与间质有很大的渗透压差，从管腔吸收大量水分，不参加盐的再吸腔吸收大量水分，不参加盐的再吸收。收。(3)髓袢升支粗段的髓袢升支粗段的 髓质部和皮质部髓质部和皮质
4、部 是是尿稀释尿稀释的主要部位，也是的主要部位，也是尿浓缩尿浓缩机制的机制的原发部位。原发部位。35滤过的滤过的Na、Cl被升支粗段被升支粗段重吸收。重吸收。(3)髓袢升支粗段的髓袢升支粗段的 髓质部和皮质部髓质部和皮质部 管腔膜上的管腔膜上的NaK+2Cl共同转共同转运系统，把运系统，把Na、K+和和2Cl从腔液转运从腔液转运到胞内，再由到胞内，再由Na泵将泵将Na转运出细胞。转运出细胞。钠泵钠泵 Na Na K+2Cl(3)髓袢升支粗段的髓袢升支粗段的 髓质部和皮质部髓质部和皮质部 当原尿流经髓袢升支时，随当原尿流经髓袢升支时，随着的着的Na、Cl重吸收，小管液重吸收，小管液逐渐由高渗变为
5、低渗，这就是逐渐由高渗变为低渗，这就是肾肾对尿液的稀释功能对尿液的稀释功能。同时。同时Na、Cl被重吸收到髓质间质后，在被重吸收到髓质间质后，在尿素的参与下，使髓质组织间液尿素的参与下，使髓质组织间液的渗透压逐步提高，形成渗透压的渗透压逐步提高，形成渗透压梯度的髓质高渗区。梯度的髓质高渗区。当尿液流经集合当尿液流经集合管时，由于管腔内液管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在体与高渗髓质间存在着渗透压差，并在抗着渗透压差，并在抗利尿激素的影响下，利尿激素的影响下，使大量的水被重吸收，使大量的水被重吸收，这就是这就是肾对尿液的浓肾对尿液的浓缩功能缩功能。(3)髓袢升支粗段的髓袢升支粗段的 髓质部和皮
6、质部髓质部和皮质部(4)远曲小管远曲小管 腔液中腔液中Na和和Cl由膜上由膜上的的Na Cl同向转运系统转运到细胞内，同向转运系统转运到细胞内，Na又通过管腔膜上又通过管腔膜上Na泵转运出泵转运出细胞。细胞。钠泵钠泵 Na Na Cl(三三)集合管集合管 2一一5的的Na在集合管被重吸收。在醛固酮和抗利尿激素在集合管被重吸收。在醛固酮和抗利尿激素的参与下，决定了最终排出的的参与下，决定了最终排出的Na浓度和终尿量，还控制浓度和终尿量，还控制K+的的排出。排出。集合管上皮细胞分集合管上皮细胞分为主细胞和插入细胞为主细胞和插入细胞。(三三)集合集合管管 主细胞在醛固酮的调节下，通过主细胞在醛固酮的
7、调节下，通过K+Na交换交换，向管腔分泌，向管腔分泌K+，将小，将小管中的管中的Na重吸收。插人细胞在碳酸重吸收。插人细胞在碳酸酐酶的参与下进行酐酶的参与下进行HNa交换，分交换，分泌泌H进人管腔。进人管腔。主细胞主细胞 插人细胞插人细胞 K+K+Na Na 二常用利尿二常用利尿药药 (一一)高效利尿药高效利尿药 呋塞米呋塞米(呋喃苯胺酸，速尿，呋喃苯胺酸，速尿，Furosemide)依他尼酸依他尼酸(利尿酸，利尿酸，Etacrynic)布美他尼布美他尼(丁尿胺，丁苯氧酸，丁尿胺，丁苯氧酸，Bumetanide)药理作用药理作用(1)利尿作用利尿作用 利尿作用迅速、强大，维持利尿作用迅速、强大
8、，维持时间短。口服时间短。口服2030min生效，生效，静注静注10min生效，对其他利尿药生效，对其他利尿药无效的病人，仍可产生疗效。水无效的病人，仍可产生疗效。水肿病人肿病人24h内排尿量可达内排尿量可达48L。(1)利尿作用利尿作用 制髓袢升支粗段上皮细胞膜制髓袢升支粗段上皮细胞膜上上NaK2C1同向转运系同向转运系统统，使肾小，使肾小管对管对Na、C1的重的重吸收减少，导致管腔内吸收减少，导致管腔内Na、C1浓度增高，浓度增高，降低肾对尿液的降低肾对尿液的稀释功能稀释功能。(1)利尿作用利尿作用 同时，由于重吸收到髓质间同时，由于重吸收到髓质间液的液的Na、C1的量减少，影响的量减少，
9、影响髓质高渗透压状态的形成，当尿髓质高渗透压状态的形成，当尿液流经集合管时，对水的重吸收液流经集合管时，对水的重吸收减少，使减少，使肾浓缩尿的功能降低肾浓缩尿的功能降低，排出大量的电解质和水分，产生排出大量的电解质和水分，产生强大的利尿作用。强大的利尿作用。(1)利尿作用利尿作用 Mg和和Ca2的重吸收也减的重吸收也减少。由于大量少。由于大量Na转运到远曲小转运到远曲小管和集合管，促进管和集合管，促进KNa交交换，换，K排出也增多，而排出也增多，而C1不不受离子交换影响，因而尿中受离子交换影响，因而尿中C1多于多于Na。(2)血流动力学的作用血流动力学的作用 显著增加肾血流量，提高肾小显著增加
10、肾血流量，提高肾小球滤过率。静注可增加肾血流量球滤过率。静注可增加肾血流量30，利于急性肾衰的恢复。，利于急性肾衰的恢复。也可缓解肺部充血，减少充也可缓解肺部充血，减少充血性心力衰竭的左心充盈压，此血性心力衰竭的左心充盈压，此作用多出现在尿量增多前。作用多出现在尿量增多前。用途用途 (1)对其他利尿药无效的各种严对其他利尿药无效的各种严 重水肿重水肿 可用于心、肝、肾性严重水可用于心、肝、肾性严重水肿的治疗。对轻型水肿，因利尿肿的治疗。对轻型水肿，因利尿作用太强，易致水、电解质紊乱，作用太强，易致水、电解质紊乱，不宜使用。不宜使用。用途用途 (2)急性肺水肿或脑水肿急性肺水肿或脑水肿 能扩张小
11、动脉，降低外周阻力，减能扩张小动脉，降低外周阻力，减轻左心负荷；强大的利尿作用，可迅速轻左心负荷；强大的利尿作用，可迅速减少血容量及回心血量，使左室充盈压减少血容量及回心血量，使左室充盈压降低，迅速消除左心衰竭所引起急性肺降低，迅速消除左心衰竭所引起急性肺水肿。水肿。利尿，血液浓缩，使血浆渗透压增高，利尿，血液浓缩，使血浆渗透压增高，可迅速减轻脑水肿，降低颅内压。与甘可迅速减轻脑水肿，降低颅内压。与甘露醇合用可起协同作用。露醇合用可起协同作用。用途用途 (3)防治急性肾功能衰竭防治急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭的初期，肾急性肾功能衰竭的初期，肾血流量减少，肾皮质缺血，表现血流量减少，肾皮质缺血
12、，表现为尿少。本类药可使肾血管阻力为尿少。本类药可使肾血管阻力降低，肾皮质血流增加，使降低，肾皮质血流增加，使Na排出增多。同时强大的利尿作用排出增多。同时强大的利尿作用可冲洗阻塞的肾小管，防止肾小可冲洗阻塞的肾小管，防止肾小管萎缩和坏死。管萎缩和坏死。用途用途 (4)药物中毒的解救药物中毒的解救 在巴比妥类、水杨酸类等药在巴比妥类、水杨酸类等药物中毒时，配合物中毒时，配合10葡萄糖溶葡萄糖溶液，强行利尿，可加速中毒药物液，强行利尿，可加速中毒药物的排出。的排出。不良反应不良反应 (1)水、电解质紊乱水、电解质紊乱 用量过大或连续应用，可用量过大或连续应用，可因过度利尿引起脱水、虚脱，低因过度
13、利尿引起脱水、虚脱，低血钾、低血钠及低氯性碱中毒。血钾、低血钠及低氯性碱中毒。对晚期肝硬化腹水病人可因血钾对晚期肝硬化腹水病人可因血钾过低而诱发肝昏迷，肝硬化腹水过低而诱发肝昏迷，肝硬化腹水患者慎用或忌用。患者慎用或忌用。不良反应不良反应 (2)听力损害听力损害 大剂量静注可损伤第大剂量静注可损伤第8对脑对脑神经，引起眩晕、听力减退、耳神经，引起眩晕、听力减退、耳鸣、暂时性或永久性耳聋，特别鸣、暂时性或永久性耳聋，特别是肾功衰竭患者更易发生是肾功衰竭患者更易发生。不良反应不良反应 (3)胃肠道反应胃肠道反应 有恶心、呕吐、腹泻、上腹有恶心、呕吐、腹泻、上腹疼痛以及胃肠出血等。多在静脉疼痛以及胃
14、肠出血等。多在静脉注射时发生，呋塞米较依他尼酸注射时发生，呋塞米较依他尼酸少见，故较为常用。少见，故较为常用。不良反应不良反应(4)高尿酸血症和高尿素氮血症高尿酸血症和高尿素氮血症 长期用药时多数病人可出现高尿长期用药时多数病人可出现高尿酸血症，但痛风发生率较低。酸血症，但痛风发生率较低。利尿，血容量降低，细胞外液利尿，血容量降低，细胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管重吸收增浓缩，使尿酸经近曲小管重吸收增加。另外利尿药和尿酸经分泌途径加。另外利尿药和尿酸经分泌途径排出时相互竞争。排出时相互竞争。药物相互作用药物相互作用 (1)与氨基苷类抗生素合用可增与氨基苷类抗生素合用可增加耳毒性，应避免同时应用。
15、加耳毒性，应避免同时应用。(2)可可引起低钾血症，增加强心引起低钾血症，增加强心甙的毒性，应注意补钾甙的毒性，应注意补钾。(3)与糖皮质激素类药物或两性与糖皮质激素类药物或两性霉素霉素B合用，容易产生低钾血症。合用，容易产生低钾血症。药物相互作用药物相互作用 (4)可降低肝素、链激酶、尿激可降低肝素、链激酶、尿激酶的抗凝作用。因为利尿后，血酶的抗凝作用。因为利尿后，血容量减少，各种凝血因子浓度升容量减少，各种凝血因子浓度升高，肝充血增加，合成凝血因子高，肝充血增加，合成凝血因子也增多。也增多。(二二)中效利尿药中效利尿药 噻嗪类噻嗪类(thiazides)利尿药利尿药:氯噻嗪氯噻嗪(Chlot
16、hiazide)、氢氯噻嗪氢氯噻嗪(双氯克尿塞，双氢氯噻嗪双氯克尿塞，双氢氯噻嗪，Hydrochlothiazide)、氢氟噻嗪氢氟噻嗪(Hydroflumethiazide)、苄氟噻嗪苄氟噻嗪(Bendroflumethiazide)、环戊噻嗪环戊噻嗪(Cyclopenthiazide)等。等。代表药是代表药是氢氯噻嗪氢氯噻嗪。药理作用药理作用 (1)利尿作用利尿作用 作用较快、较强、作用较快、较强、较久。较久。抑制远曲小管开始部分抑制远曲小管开始部分NaC1同向转运系统同向转运系统，减少，减少对对Na、C1重吸收，致使管腔内渗透重吸收，致使管腔内渗透压增加，大量压增加，大量NaCl带着水分
17、排出带着水分排出体外体外。K排出也增加，主要是由排出也增加，主要是由于转运到远曲小管和集合管的于转运到远曲小管和集合管的Na增多，促进增多，促进KNa交换。交换。(2)抗利尿作用抗利尿作用 垂体性尿崩症垂体性尿崩症 是由于下丘脑是由于下丘脑垂体后叶系垂体后叶系统病变，使抗利尿激素合成和释统病变，使抗利尿激素合成和释放减少，致使尿在肾小管内不能放减少，致使尿在肾小管内不能被浓缩，临床特点为多尿，尿比被浓缩，临床特点为多尿，尿比重低，由于血浆渗透压增高，使重低，由于血浆渗透压增高，使病人烦渴、多饮，尿量达病人烦渴、多饮，尿量达48L,多则多则812L。(2)抗利尿作用抗利尿作用 肾性尿崩症肾性尿崩
18、症 是由于先天性肾小管功能缺是由于先天性肾小管功能缺陷或后天性肾小管病变，使肾小陷或后天性肾小管病变，使肾小管上皮细胞膜上的受体对抗利尿管上皮细胞膜上的受体对抗利尿激素不敏感，不能促进水的重吸激素不敏感，不能促进水的重吸收而使尿浓缩，应用抗利尿激素收而使尿浓缩，应用抗利尿激素无效。无效。(2)抗利尿作用抗利尿作用 噻嗪类能明显减少尿崩症患者噻嗪类能明显减少尿崩症患者的尿量。机制可能是：抑制磷酸二的尿量。机制可能是：抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞酯酶，增加远曲小管及集合管细胞内内cAMP的含量，提高肾小管细胞对的含量，提高肾小管细胞对水的通透性，使水重吸收增加。同水的通透性，使水重吸收
19、增加。同时因增加时因增加NaCl的排出，使血浆渗透的排出，使血浆渗透压降低，可减轻口渴感，减少饮水压降低，可减轻口渴感，减少饮水量。量。(3)降压作用降压作用 早期主要通过利尿排钠，减主要通过利尿排钠，减少血容量而降压，连续用药数周少血容量而降压，连续用药数周后，由于排钠利尿，使动脉壁细后，由于排钠利尿，使动脉壁细胞内胞内Na含量下降，降低血管平含量下降，降低血管平滑肌对去甲肾上腺素的反应性，滑肌对去甲肾上腺素的反应性，使外周阻力下降使外周阻力下降。用途用途 (1)各型轻、中度水肿各型轻、中度水肿 对心性水肿效果较好，在使对心性水肿效果较好，在使用强心甙改善心功能的基础上，用强心甙改善心功能的
20、基础上，配合使用利尿药减轻或消除水肿，配合使用利尿药减轻或消除水肿，而减轻心负荷。对肾性水肿和肝而减轻心负荷。对肾性水肿和肝性水肿也有效。宜性水肿也有效。宜加用钾盐加用钾盐。用途用途 (2)尿崩症尿崩症 主要用于治疗肾性尿崩症和主要用于治疗肾性尿崩症和抗利尿激素无效的垂体性尿崩症，抗利尿激素无效的垂体性尿崩症，服药服药45天才能显效，长期服天才能显效，长期服用可使用可使24h尿量减少一半，烦渴尿量减少一半，烦渴减轻。减轻。用途用途 (3)高血压高血压 作为基础降压药，治疗作为基础降压药，治疗轻、中型高血压。与其他降压药合轻、中型高血压。与其他降压药合用，降压作用增强。用，降压作用增强。(4)特
21、发性高尿钙伴有尿结石的治疗特发性高尿钙伴有尿结石的治疗 能增强远曲小管能增强远曲小管对对Ca2的吸收，的吸收，治疗量时就可使原发性甲状旁腺功治疗量时就可使原发性甲状旁腺功能亢进及高尿钙症病人的尿钙排出能亢进及高尿钙症病人的尿钙排出显著减少，可用于防止肾钙结石的显著减少，可用于防止肾钙结石的形成。形成。不良反应不良反应 (1)电解质紊乱电解质紊乱 低钾血症低钾血症，病人全身无力、食，病人全身无力、食欲减退、腹胀、心律失常、心跳骤欲减退、腹胀、心律失常、心跳骤停等，应注意补钾，或与留钾利尿停等，应注意补钾，或与留钾利尿药合用。药合用。还可引起低血镁、低氯碱血症。还可引起低血镁、低氯碱血症。低血钾可
22、使肾产氨增加，对肝低血钾可使肾产氨增加，对肝硬化患者可诱发肝昏迷，应慎用或硬化患者可诱发肝昏迷，应慎用或禁用。禁用。不良反应不良反应(2)高尿酸血症和高钙血症高尿酸血症和高钙血症 痛风者慎用。高钙血症是由于痛风者慎用。高钙血症是由于利尿，使细胞利尿，使细胞内内Na浓度降低，影浓度降低，影响响NaCa2交换，促进管腔内交换，促进管腔内Ca2进入上皮细胞，使血钙升高。进入上皮细胞，使血钙升高。(3)过敏反应过敏反应 少数病人出现皮疹、粒细胞减少数病人出现皮疹、粒细胞减少，血小板减少等过敏反应。少，血小板减少等过敏反应。不良反应不良反应 (4)代谢性变化代谢性变化 长期应用可引起高血糖、高脂长期应用
23、可引起高血糖、高脂血症。还可致肾素、醛固酮的过度血症。还可致肾素、醛固酮的过度分泌。分泌。(5)其他其他 可增高血尿素氮，加重可增高血尿素氮，加重肾功能不良。无尿及磺胺过敏者禁肾功能不良。无尿及磺胺过敏者禁用。用。(三三)弱效利尿药弱效利尿药 也称也称留钾排钠利尿药留钾排钠利尿药，包括，包括螺内酯螺内酯(Antisterone)、氨苯蝶氨苯蝶啶啶(Tri amterene)及及阿米洛利阿米洛利(Amiloride)，还有碳酸酐酶抑，还有碳酸酐酶抑制剂制剂乙酰唑胺乙酰唑胺。螺内酯螺内酯(Antisterone)化学结构与醛固酮相似，具化学结构与醛固酮相似，具有抗醛固酮作用。有抗醛固酮作用。醛固酮
24、可与远曲小管和集合管醛固酮可与远曲小管和集合管细胞内醛固酮受体结合，形成复合细胞内醛固酮受体结合，形成复合物，进入细胞核，诱导特异物，进入细胞核，诱导特异mRNA形成，促进一种特殊蛋白的合成。形成，促进一种特殊蛋白的合成。这种蛋白能调控管腔膜对这种蛋白能调控管腔膜对Na、K的通透性，有的通透性，有留钠排钾作用留钠排钾作用。药理作用药理作用 螺内酯可与醛固酮竞争醛固螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，阻碍特殊蛋白的合成，酮受体，阻碍特殊蛋白的合成，干扰远曲小管和集合管的干扰远曲小管和集合管的KNa交换，减少交换，减少Na的重吸收和的重吸收和K的分泌，表现出的分泌，表现出排钠留钾排钠留钾的的利尿作用，
25、称为留钾排钠利尿药。利尿作用，称为留钾排钠利尿药。螺内酯的特点：螺内酯的特点：利尿作用较弱、缓慢、持久。利尿作用较弱、缓慢、持久。作用与体内醛固酮的量有关，作用与体内醛固酮的量有关，醛固酮分泌越多，利尿作用愈强。醛固酮分泌越多，利尿作用愈强。对切除肾上腺的动物无利尿作用对切除肾上腺的动物无利尿作用 具有留钾排钠的特点。具有留钾排钠的特点。用途用途 (1)主要用于伴有醛固酮增高的顽固主要用于伴有醛固酮增高的顽固性水肿，如肝硬化腹水、肾性水肿性水肿，如肝硬化腹水、肾性水肿或慢性心衰水肿伴有低血钾者。常或慢性心衰水肿伴有低血钾者。常与噻嗪类或高效利尿药合用，增强与噻嗪类或高效利尿药合用，增强疗效，减
26、少两类药对疗效，减少两类药对K的丧失。的丧失。(2)用于诊断和治疗原发性醛固酮用于诊断和治疗原发性醛固酮增多症。增多症。不良反应不良反应 长期服用可致高钾血症，特长期服用可致高钾血症，特别在肾功能不良时易发生。肾功别在肾功能不良时易发生。肾功能不良者禁用。能不良者禁用。氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利 氨 苯 蝶 啶氨 苯 蝶 啶(三 氨 蝶 啶三 氨 蝶 啶，Triamterene)及阿米洛利及阿米洛利(氨氯氨氯吡咪，吡咪，Amiloride)具有不同的具有不同的化学结构，但有相同的药理作用。化学结构，但有相同的药理作用。作用机理作用机理 阻滞远曲小管和集合管细胞阻滞远曲小管和集合管细胞
27、膜上的膜上的Na通道，减少通道，减少Na的重的重吸收，使管腔内外电位差下降，吸收，使管腔内外电位差下降，使使K分泌的驱动力减小，产生分泌的驱动力减小，产生排排Na留留K的作用。的作用。阿米洛利还抑制远曲小管对阿米洛利还抑制远曲小管对钙的排泄，这一作用也与抑制钙的排泄，这一作用也与抑制Na的重吸收相关。的重吸收相关。用途用途 利尿作用较弱、较快、较久。利尿作用较弱、较快、较久。常与噻嗪类或高效利尿药合用，常与噻嗪类或高效利尿药合用，增强疗效，减少两类药对增强疗效，减少两类药对K的的丧失。丧失。阿米洛利利尿作用比氨苯蝶阿米洛利利尿作用比氨苯蝶啶强，为目前留钾排钠利尿药中啶强，为目前留钾排钠利尿药中
28、作用最强者。作用最强者。不良反应不良反应 长期应用可引起高钾血症，长期应用可引起高钾血症，肾功能不良者、糖尿病患者、老肾功能不良者、糖尿病患者、老人较易发生。人较易发生。第二节第二节 脱脱 水水 药药 脱水药也称渗透性利尿药，脱水药也称渗透性利尿药，是低分子量物质，在体内不易被是低分子量物质，在体内不易被代谢或代谢较慢，静注高渗溶液代谢或代谢较慢，静注高渗溶液后，可一时性地提高血浆渗透压，后，可一时性地提高血浆渗透压，使组织内水分向血浆转移，从而使组织内水分向血浆转移，从而发挥组织脱水和渗透性利尿作用。发挥组织脱水和渗透性利尿作用。常用药物有甘露醇、山梨醇、高常用药物有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄
29、糖等。渗葡萄糖等。第二节第二节 脱脱 水水 药药 脱水药必须具有的特点：脱水药必须具有的特点：易易经肾小球滤过，而不易被肾小管重经肾小球滤过，而不易被肾小管重吸收；吸收；在体内不被代谢，且不易在体内不被代谢，且不易从血管透人组织中。从血管透人组织中。与利尿药不同，脱水药具有脱与利尿药不同，脱水药具有脱水和渗透性利尿作用，用于局部性水和渗透性利尿作用，用于局部性水肿，不宜用于全身性水肿。而利水肿，不宜用于全身性水肿。而利尿药抑制肾小管尿药抑制肾小管对对Na的重吸收，的重吸收，排排Na利尿，用于全身性水肿。利尿，用于全身性水肿。甘露醇甘露醇 甘露醇甘露醇(Mannitol)是一种是一种己六醇，分子
30、量为己六醇，分子量为18217，临，临床常用床常用20高渗溶液静脉给药，高渗溶液静脉给药，在体内几乎不被代谢，由尿排出，在体内几乎不被代谢，由尿排出，仅一部分在肝内变为糖原。仅一部分在肝内变为糖原。药理作用药理作用 (1)脱水作用脱水作用 静脉注射后血浆渗透压迅速静脉注射后血浆渗透压迅速升高，致使组织间液水分向血浆升高，致使组织间液水分向血浆转 移，产 生 脱 水 作 用。给 药转 移，产 生 脱 水 作 用。给 药30min生效，生效，23h达高峰，可达高峰，可维持维持6h左右。左右。药理作用药理作用 (2)利尿作用利尿作用 脱水使血容量及肾脱水使血容量及肾小球滤过率增加。小球滤过率增加。甘
31、露醇在肾小甘露醇在肾小管内不被重吸收，使小管液高渗，管内不被重吸收，使小管液高渗，妨碍水和电解质的重吸收。妨碍水和电解质的重吸收。间接间接抑制抑制Na、K、2CL共同转运系共同转运系统，减少髓袢升支统，减少髓袢升支对对NaCl的重吸收。的重吸收。扩张肾血管，增加肾髓质血流量，扩张肾血管，增加肾髓质血流量，降低髓质高渗区的渗透压而利尿。降低髓质高渗区的渗透压而利尿。临床应用临床应用 (1)脑水肿和青光眼脑水肿和青光眼 甘露醇不易进入脑组织或眼睛甘露醇不易进入脑组织或眼睛前房组织，静滴前房组织，静滴 20甘露醇溶液可甘露醇溶液可使这些组织脱水。对多种原因引起使这些组织脱水。对多种原因引起的脑水肿，
32、如脑瘤、脑血栓、颅脑的脑水肿，如脑瘤、脑血栓、颅脑外伤及缺氧等情况常作为首选药应外伤及缺氧等情况常作为首选药应用。甘露醇也降低青光眼患者的房用。甘露醇也降低青光眼患者的房水量及房内压，短期用于急性青光水量及房内压，短期用于急性青光眼，或术前降低眼内压。眼，或术前降低眼内压。临床应用临床应用 (2)防止急性肾功能衰竭防止急性肾功能衰竭 在急性肾功能衰竭时，肾缺血在急性肾功能衰竭时，肾缺血缺氧，导致肾间质水肿，早期出现缺氧，导致肾间质水肿，早期出现少尿。甘露醇使血浆高渗，可减轻少尿。甘露醇使血浆高渗，可减轻肾间质水肿。脱水使血容量和肾血肾间质水肿。脱水使血容量和肾血流量增加，可改善肾缺血缺氧状态，
33、流量增加，可改善肾缺血缺氧状态，也使肾小球滤过率增加；渗透性利也使肾小球滤过率增加；渗透性利尿作用，可阻止水份重吸收，使肾尿作用，可阻止水份重吸收，使肾小管充盈，防止肾小管萎缩坏死。小管充盈，防止肾小管萎缩坏死。不良反应不良反应 禁用于慢性心功能不全的病禁用于慢性心功能不全的病人，因可增加人，因可增加血容量而增加心脏血容量而增加心脏负荷。负荷。山梨醇山梨醇 山梨醇山梨醇(Sorbitol)为甘露醇为甘露醇的同分异构体，药理作用和临床的同分异构体，药理作用和临床应用与甘露醇相同。水溶性较大，应用与甘露醇相同。水溶性较大，一般可制成一般可制成25的高渗液使用。的高渗液使用。在体内有较多部分转化为糖
34、原而在体内有较多部分转化为糖原而失去高渗作用，故作用较弱。失去高渗作用，故作用较弱。葡萄糖葡萄糖 葡萄糖葡萄糖(Glucose)为单糖，为单糖，分子量分子量180，临床常用，临床常用50高渗高渗溶液静脉注射。因部分葡萄糖可溶液静脉注射。因部分葡萄糖可从血管中扩散到组织中，且易被从血管中扩散到组织中，且易被代谢利用，故作用弱而短。一般代谢利用，故作用弱而短。一般与甘露醇和山梨醇合用，用来治与甘露醇和山梨醇合用，用来治疗脑水肿。疗脑水肿。思考与讨论思考与讨论1 1、利尿药的分类、各类的代表药、药、利尿药的分类、各类的代表药、药 物作用部位及机制？物作用部位及机制？2 2、各类利尿药对血钾有何影响？、各类利尿药对血钾有何影响？3 3、高效利尿药的主要不良反应？、高效利尿药的主要不良反应？
