1、L/O/G/O第四章 护理程序（Nursing process）长沙民政职业技术学院护理教研室长沙民政职业技术学院护理教研室 内容简介 本章主要介绍了护理工作的方法护理程序。具体内容包括护理程序的概念、步骤、护理评估的内容及方法、护理诊断的提出、护理目标及护理措施的制定、如何实施护理措施以及最后的护理评价。第二节第二节护理程序的步骤护理程序的步骤第三节第三节评判性思维的应用评判性思维的应用 Add your text in here Add your text in here章节内容第一节第一节 概述概述了解护理程序的发展历史与理论基础掌握护理程序的概念、步骤和特征护理程序的概念护理程序的概念
2、护理程序（nursing process)是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动.护理程序的特点护理程序的特点 以护理对象为中心 有特定的目标 具有顺序性 具有循环性、动态性 具有互动性和协作性 普通适应性 具有创造性 具有科学理论依据护理程序的基本步骤护理程序的基本步骤评估诊断计划实施评价收集资料分析整理资料确定护理诊断排列护理诊断顺序制定护理目标制定护理措施构成护理计划执行护理计划书写护理记录收集资料判断效果分析原因修订计划护理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系评 估收集资
3、料分析整理资料诊 断提出护理诊断计 划排列优先顺序制定目标制定护理措施评 价目标实现与否重审护理计划实 施实施护理措施继续收集资料护理评估（护理评估（Nursing AssessmentNursing Assessment）u 定义：u 目的：收集资料 组织资料 核实资料 分析资料 记录资料系统地、动态地收集、组织、核实和记录资料的过程为作出正确理诊断提供依据为制定护理计划提供依据为护理评价提供依据为护理科研积累资料（一）收集资料（一）收集资料u 资料分类：例：下列资料哪项属于病人主观资料？A 病人体温37.5C B 病人自觉发热 C 病人皮肤发绀 D 病人呼吸20次/分主观资料：病人对自己健
4、康问题的体验和认识客观资料：护理人员通过观察、体检、检查获得的资料u 资料来源：直接来源：病人是直接资料的来源。间接来源：病人之外的其他人；病历及记录；各种检查报告；文献资料。资料内容客观资料一般资料主观资料姓名,性别,年龄,职业,民族文化程度,工作单位,家庭住址婚姻状况,入院日期,宗教信仰体格检查的结果辅助检查的结果发病经过及入院原因、目前的身体状况、既往身体状况、家族史、日常生活状况、心理状态社会文化情况（1）观察：症状、体征、面色、精神状态、心理反应等（2）交谈：主诉、既往史、心理状态、情绪（3）护理体检：客观资料（4）查阅：既往史、治疗护理经验 u 收集方法：（二）资料的分类（二）资料
5、的分类u 按aslow的需要层次分类：自我实现的需要自尊与被尊重的需要爱与归属的需要安全需要生理需要u 按ajory ordon的需要层次11个功能性健康型态分类：健康感知健康管理型态营养代谢型态 排泄型态活动运动型态睡眠休息型态 认识感知型态 自我认识自我概念型态 角色关系型态 性生殖型态 应对应激耐受型态 价值信念型态 u 按人类反应型态分类：交换：物质的交换、机体的代谢、正常的生理功能、结构功能的维持沟通：包括思想、情感或信息的传递关系：即建立联系，常指人际间关系、家庭关系赋予价值：与人的价值观有关选择：面对应激原或多个方案做出决定方面的问题移动：包括躯体移动、自理情况等感知：包括个体的
6、感觉、对自我的看法认识：对信息的理解感觉：包括意识、知觉、理解力、感觉等，可以受到某个事件或某种状态的影响 （三）资料的整理与分析（三）资料的整理与分析 分析与核实&发现健康问题，作出护理诊断&找出相关因素和危险因素与正常值比较与患者健康时状态比较注意并预测潜在性问题所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字，不能涂改 资料的记录护理诊断（护理诊断（Nursing Nursing iagnosisiagnosis）（一）护理诊断的定义（一）护理诊断的定义 是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以
7、及生命过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。护理诊断与医疗诊断的区别（二）护理诊断的组成部分（二）护理诊断的组成部分1、名称2、定义3、诊断依据4、相关因素名称 Problem现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。有的危险：是对一些易感的个人、家庭或社区健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。举例：1、清理呼吸道无效2、有体液不足的危险3、潜在的社区应对 增强定义 Definition 是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别。e
8、g：便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少和（或）排出干、硬粪便的状态诊断依据 Defining characteristics是反应在病人身上的症状、体征。主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状 和体征。次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不 一定每次做出诊断时都存在的依据。1、排便次数每 周少于3次2、排出干、硬 成形便1、主诉直肠有饱 胀感和压迫感2、排便费力、困 难并有疼痛感3、左下腹可触及 包块4、肠鸣音减弱主要依据次要依据eg：便秘相关因素 Etiology促成护理诊断成立和维持的原因或情景。疾病发面心理方面与治疗有关情境方面成熟发展低效型呼吸型态：与支气管
9、哮喘所致的支气管痉挛有关体温过高：与肺部感染有关活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关护理诊断的组成举例名称：清理呼吸道无效定义：个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。诊断依据：（1）主要依据：咳嗽无力或无效；无力排出呼吸道分泌物。（2）次要依据：呼吸音异常；有水泡音或干鸣音；呼吸速度、节律和深度异常；青紫或苍白；烦躁不安。相关因素：（1）呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多（2）疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起（3）镇静
10、药或麻醉药后咳嗽反射被抑制（4）神经系统疾病影响咳嗽反射。（三）护理诊断的陈述（三）护理诊断的陈述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Sign or symptom)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)用于现存的护理诊断（P+S+E）三部分陈述 eg：体液过多：呼吸困难、端坐呼吸、双肺湿啰音，胸片示肺水肿：与液体入量过多有关。二部分陈述二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效护理诊断陈述中
11、应注意的问题 尽量使用统一的护理诊断名称 相关因素陈述用“与-有关”的方式 相关因素应尽量具体而明确 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关 与痰液粘稠有关 知识缺乏的特殊陈述方式 知识缺乏：缺乏-方面的知识 知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识 避免将临床表现误做为相关因素 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关 护理诊断不应有易引起法律纠纷的陈述 皮肤完整性受损：与护士未及时给患者翻身有关 当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料 避免价值判断 知识缺乏：与智商太低有关病历分析1：10月10日，一胆结石病人为行手术治疗而入院，在院期间饮食、
12、作息、排泄均正常。拟手术于10月18日进行，10月16日，护士发现病人晚上入睡困难，夜间常醒来。对于该病人的护理问题，下列陈述正确的是：A、睡眠型态紊乱：入睡困难，夜间常醒 B、睡眠型态紊乱：与环境的改变有关 C、睡眠型态紊乱：与入睡困难，夜间常醒有关 D、睡眠型态紊乱：与即将手术、心理负担过重有关答案：D 五、医护合作性问题合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。并非所有的并发症都属于合作性问题，有的可以通过护理措施得以预防和处理，属于护理诊断，如：长 期 卧 床 导 致 有 皮 肤 受 损 的 危 险。只有那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。如
13、急性广泛前壁心肌梗塞的病人,在发病24小时内最易发心律失常。即：PC：心律失常。护理诊断合作性问题 决策者护士护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理 陈述的方式(以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常 预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的 护理措施 的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预护理计划（护理计划（Nursing Nursing lanninglanning）排列问题的优先顺序 制定护理目标 制定护理措施排列问题的优先顺序排列问题的优先顺序次优
14、问题：问题既不威胁病人的生命，也不会造成身 心的不适，与病人关系不大，但问题存在，如果解决后，会促进更高的健康。首优问题：对病人的生命造成威胁,需要立即去解决的问题。中优问题：问题的存在不直接威胁病人的生命,但给病 人带来了身体和心理上的不适。排序时的注意事项排序时的注意事项危及患者生命的问题排在首位按Maslow需要层次论等护理理论排序排序时应考虑病人的需求：病人的健康价值观和信仰次序不是固定不变的目前未出现的问题并非不重要 潜在并发症：出血 有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上护理诊断的排序举例 一外伤大出血的病人，某护士为其提出以下护理诊断
15、，请将其排序：1、有感染的危险 2、活动无耐力 3、组织灌注量不足护理目标的制定护理目标的制定目标是期望护理对象在接受护理照顾后的改变。短期目标长期目标目标如：1周内新生儿体重增加50克如：住院期间病人皮肤完整无破损主语+谓语+行为标准+条件状语+评价时间 如：4日内 病人 借助双拐 能 行走 100米。评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 出院前产妇学会给新生儿洗澡。住院期间病人的皮肤保持完整。目标的陈述目标陈述的注意事项 主语是病人，而非护士 目标不是护理行动本身，不是护理措施 例子：每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解用药2h后，病人自诉疼痛减轻出院前教产妇给新生儿洗澡出院前产妇能够给
16、新生儿洗澡 目标应切实可行，在病人能力可及的范围内 目标应是可以通过护理措施达到的 体温过高：与肺部感染有关 目标：三日内病人体温降至正常 发热期间病人主诉舒适感增加 目标应可测量、可评价 1周后病人进食自理能力增强 1周后病人能用健侧手进食 3日内病人排便习惯正常 3日内病人每日排便一次且不费力 一个目标中只能出现一个行为动词 2天后病人能做到有效的咳嗽并每日饮水1500ml 病人参与目标制定 关于“潜在并发症”的目标 护士任务：监测并发症的发生 格式：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理 潜在并发症：出血目标：住院期间病人不发生出血（错）护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救病历分析2
17、：下列哪项是正确的目标陈述方式？A 每30秒测量血压一次B 出院前教会病人注射胰岛素C 一周后病人自理能力增强D 住院期间病人无褥疮发生答案：D制定护理措施制定护理措施护理措施的分类：独立性护理措施 依赖性护理措施 协助性护理措施F独立的护理措施包括：帮助病人完成日常生活活动治疗性的护理措施危险问题的预防病情和心理社会反应的观察健康教育和咨询心理支持制订出院计划护理措施应该有针对性；护理措施应切实可行；护理措施应与其他医务人员的措施相一致；护理措施应基于科学的基础上；护理措施应具体、有指导性。制定护理措施的注意事项护理计划成文护理计划成文要求：（1)护理计划的书写应在病人入院24小时内完成（2
18、)由责任护士负责书写,其它护士可以补充（3)尽可能地使病人及其家属参与护理计划的制定（4)护理计划中要有明确的护理诊断,护理目标,护理措施及评价。（5)要有日期和书写护士的签名（6)护理计划要随病人的病情变化而不断调整,体现出病人的动态变化及对护理的要求。实施实施 实施是护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力去执行护理措施的过程。u实施过程 1.实施前的准备：2.实施过程:u实施护理计划常用方法 操作、管理、咨询、教育、指导、沟通、记录、报告 实施后的记录：采用PIO方式记录P(Problem):问题I(Intervention):措施O(Outcome):结果评价评价 是将
19、病人的健康状态与预期目标进行比较并作出判断的过程。作用：1、判断病人是否达到预期目标 2、检查整个护理程序评价何时进行？连续评价 定期评价 终末评价评价的步骤收集资料对比标准重审护理计划停止修订删除增加收集有关病人目前健康状态的资料，资料涉及的内容与评估所包含的内容一致。目标完全实现目标部分实现目标未实现评价结论目标完全实现目标部分实现目标未实现评价书写方式：评价日期及时间+目标实现结果+病人的反应如：（原目标）病人4月9日能自行从床旁走到病房门口返回，无不适感。思考题患者，男性，48岁，某厂厂长，大学文化。*年*月*日*时因搬家劳累后出现心前区疼痛，程度剧烈，有濒死感，并向左肩放射，伴大汗，
20、休息并舌含服消心痛10mg，疼痛仍不缓解，急呼120，由急救中心救护车接回，查体：T36.9，P108次/分，R20次/分，BP95/70mmHg,表情痛苦，呻吟不止。心脏听诊：心率108次/分，心律不齐，心尖部心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺脏与腹部无异常体征。心电图报告：广泛前壁心肌梗死。既往有发作性心前区疼痛史5年，多以劳累、饱餐为诱因，持续35分钟，休息或含化消心痛5mg即缓解。5年来未规律服药，由于业务关系，常饮酒，并进食大量脂肪餐。据家属诉，患者不清楚日常生活应注意的问题，不知道心绞痛如何处理。入院后给予吸氧，重症监护，绝对卧床休息，完善必要检查，止痛、镇静、扩冠、溶栓治疗，在抢救过程中，病人极度紧张，烦躁不安，多次询问自己是否患了心肌梗死、能否治好等问题。题目：根据该病人情况，写出相应的护理诊断和护理目标。（至少给出个护理诊断）评判性思维评判性思维（一）评判性思维(Critical Thinking)个体在复杂情景中，能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，作出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够正确进行取舍。特点1是主动思考的过程2是质疑、反思的过程3审思开放的过程
