1、授课人：叶碧琴第五章第五章 重症监护病房重症监护病房 的管理与护理的管理与护理 学习目标1、掌握：ICU的感染控制；营养支持监护及并发症；各种监测的正常值、监测方法及注意事项。2、ICU病人收治程序与对象；监护内容及监护分级；肠内营养的适应症，营养制剂的组成，监测技术的意义。3、ICU的概念；ICU的设置与管理要求；ICU病人的代谢特点；各种监测技术的适应症和禁忌症。重症监护病房的概念重症监护病房的概念 重症监护病房（ICU）又称为加强医疗病房，是利用先进的医疗设备对急危重症病人和大手术后的病人进行连续的病情观察，并根据病情变化随时进行相应的诊断、治疗及护理，是挽救病人生命的重要场地。概概 念
2、念危重病医学理论 先进的仪器设备 临床手段逆转疾病发展维护器官功能 维护内环境提高存活率 提高生存质量重症监护病房（Intensive care unit,ICU）第一节 ICU的设置与管理一、ICU的设置二、ICU管理三、ICU感染控制 一、ICU的布局、设置 （一）（一）ICUICU的布局的布局 1.1.整体布局：整体布局：面积面积40m240m2以上以上 2.2.防污染要求防污染要求 ：卫生设备卫生设备 通气设备现代化通气设备现代化 T T：20-2220-22，湿度，湿度50%-60%50%-60%隔离病房隔离病房 通道通道 3.3.辅助间的设置辅助间的设置 （二）ICU设置1 1、床
3、位设置、床位设置 500张床以下的综合性医院应设综合性ICU ICU床位占总床位的1%-2%，发达国家达5-10%一个ICU8-12张床 每张床占地不小于20平米，以25平米为宜 床位间隔大于1.5cm。床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。温度241.5，相对湿度50-60。中心ICU病房 2 2、ICUICU主要设备主要设备 监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。X线机，超声设备。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血
4、液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装。急救设备：简易人工呼吸囊、气管插管和气管切开设备、抢救车等。3 3、其他辅助设备、其他辅助设备监护仪 心功能监测系统心功能监测系统心电图机便携式血气电解质肾功检验仪呼吸机呼吸机除颤器自体2000型血液回收系统 新一代便携式新一代便携式“自体自体-3000-3000P P型血液回收机型血液回收机”制氧机 血氧饱和仪血氧饱和仪二、二、ICUICU的管理的管理（一）ICU病人收治程序与对象1、收治程序：病人所在科申请 ICU医生会诊 转入 常规下病危通知书2、具体收治对象：急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密
5、监护和加强治疗短期内可能得康复的患者。存在各种高位因素，具有潜在生命危险，经过ICU的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。慢性消耗性疾病的终末状态（如魔气肿瘤病人）、不可逆性疾病和不能从ICU的监护和治疗中获得益处的患者一般不是ICU的收治范围（二）监护内容及监测分级一级监测一级监测 指病情危重，多器官功能衰竭，支持治疗机监护项目累计两个器官及其以上者。二级监测二级监测 病重，支持治疗和监测项目累及1个器官者。三级监测三级监测 指病重，保留无创监测，仍需在ICU内观察治疗者。（三）（三
6、）ICUICU质量管理。质量管理。（四）探视管理。（四）探视管理。（五）（五）ICUICU设备的管理。设备的管理。（六）（六）ICUICU药品的管理。药品的管理。（七）护理人员的素质要求。（七）护理人员的素质要求。三、三、ICUICU的感染控制的感染控制 ICUICU感染常见原因感染常见原因1.1.易感人群密集。易感人群密集。2.2.介入性检查和治疗多。介入性检查和治疗多。3.3.抗生素应用不合理。抗生素应用不合理。4.4.仪器消毒和灭菌不彻底。仪器消毒和灭菌不彻底。5.5.室内环境污染与无菌技术操作不严格。室内环境污染与无菌技术操作不严格。ICUICU感染的预防感染的预防1.ICU1.ICU
7、工作人员守则工作人员守则 工作人员手细菌总数工作人员手细菌总数5cuf/cm22.ICU2.ICU感染的预防感染的预防第二节 ICU病人的营养支持一、ICU病人代谢特点二、营养状态评定三、营养支持方式四、营养支持的监护五、营养支持监护的并发症第三节第三节 ICU常用监测技术常用监测技术 一、循环系统监测 二、呼吸系统监测 三、动脉血气和酸碱监测 四、消化系统监测 五、神经系统监测 六、泌尿系统监测 七、体温检测一、循环系统监测一、循环系统监测（一）（一）心电监护 目的：及时发现、识别和确诊心律失常。目的：及时发现、识别和确诊心律失常。意义：意义：指导临床抗心律失常治疗。指导临床抗心律失常治疗。
8、及时发现心肌缺血或心肌梗死。及时发现心肌缺血或心肌梗死。监测和处理电解质紊乱监测和处理电解质紊乱 协助临床相关研究工作协助临床相关研究工作 手术监护手术监护（二）动脉压监测（二）动脉压监测（二）动脉压监测的（二）动脉压监测的临床意义临床意义（二）动脉压监测的（二）动脉压监测的临床意义临床意义三、中心静脉压(CVP)指胸腔内上、下腔静脉的压力指胸腔内上、下腔静脉的压力 正常值：正常值：5-12cmH5-12cmH2 2O O 临床意义：临床意义：CVPCVP2-52-5cmHcmH2 2O O cmHcmH2 2O O为血容量不足或右心充盈不为血容量不足或右心充盈不佳（静脉回流受阻）；佳（静脉回
9、流受阻）；CVPCVP15-20 15-20 cmHcmH2 2O OO O为输入液体过多或为输入液体过多或右心功能不良。右心功能不良。主要反映右心室前负荷和血容量主要反映右心室前负荷和血容量 持续监测较单次监测更具有指导意义持续监测较单次监测更具有指导意义 结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值 适应症适应症各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。CVP注意事项注意事项注意事项判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。玻璃管零点置于第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，
10、管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。影响因素影响因素病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。并发症并发症 感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。CVP 血压 尿量病情分析血容量不足或血管扩张。回心血量不足，周围血管收缩。血容量相对过多，心肌收缩无力或输液量过多。右心功能不全，肺循环阻力增加，血管收缩或肾功能不全。正常右心功能不全，血管收缩，心输出量降低。血容量过多，组织间液回流量大。CVP、血压、尿量的关系及病情分析、血压、尿量的关系及病情分析（四）肺动脉压监测（四）肺动脉压监测漂浮导管的结构：肺动脉压肺动脉压 PAWP正常值：612mmHg 意义：
11、估计左右心房功能。指导治疗。选择最佳的PEEP。注意事项 并发症及防治（五）（五）PICC（六）（六）NICO（七）（七）TEE二、呼吸功能的监测（一）呼吸运动监测（一）呼吸运动监测1.呼吸频率：1018次/分 R:P=1:452.呼吸幅度3.呼吸节律4.声音5.呼吸困难（二）肺通气功能监测（二）肺通气功能监测1.潮气量(VT)-正值：2.补吸气量（IRV)与补呼气量（ERV）3.残气量（RC）与功能残气量（FRC)4.肺活量(VC)与功能肺活量（FVC)5.分钟通气量（MV）6.分钟肺泡通气量(VA)（二）肺通气功能监测1、潮气量(VT)正常值:8-12ml/kg2、补吸气量（IRV）与补呼
12、吸量（ERV）IRV：男2100ml，女1400ml；ERV：男900ml，女560ml3、残气量（RV）与功能残气量（FRC)RV:20%-25%，FRC：40ml/kg4、肺活量（VC）与用力肺活量（FVC）65-75ml/kg5、分钟通气量（MV）MV=VT*RR,正常值：6-9L/min6、分钟肺泡通气量（VA）-VA=(VT-VD)*RR,正常值：4.2L/min（三）肺换气功能监测（三）肺换气功能监测1.血气分析2.脉搏血氧饱和度（SpO2）96%-100%3.呼气末二氧化碳分压（PetCO2）4.通气与血流比例（V/Q）0.8（四）机械通气监测（四）机械通气监测脉搏血氧饱和度（脉
13、搏血氧饱和度（SpO2）96%-100%是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。正常值96-100%。SpOSpO2 2监测的影响因素监测的影响因素 正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。体温因素:低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良:当SB:呼酸 ABSB:呼碱:AB=SB 正常。两者均增加:失代偿性代碱；两者均降低:失代偿性代酸9.碱剩余(BE):-3+3mmol/L（四）消化系统检测（四）消化系统检测1、胃粘膜PH值监测正常值：7.35-7.45意义：判断“隐性代偿性休克”；预警脓毒血症、MO
14、DS，指导治疗；评价疗效、预测预后。2、肝功能监测谷丙转氨酶（ALT)和谷草转氨酶(AST)凝血因子：DIC时有临床诊断意义。五、神经系统监测五、神经系统监测1.意识监测意识监测2.颅内压监测颅内压监测3.脑电图监测脑电图监测4.脑血流检测脑血流检测5.脑氧及脑代谢监测脑氧及脑代谢监测（一）意识监测（一）意识监测意识分类方法1、清醒 2、嗜睡3、昏迷：浅昏迷 中昏迷 深昏迷格拉斯哥意识障碍量表运 动 反 应言 语 反 应睁 眼 反 应观察项目 评分观察项目 评分观察项目 评分能按指令运动肢体 6对刺痛有反应 5无目的运动 4异常屈曲反应 3异常伸直反应 2无反应 1正常 5混乱 4不恰当词句
15、3不能理解的言语 2无言语反应 1正常 4对言语有反应 3对刺痛有反应 2无反应 1（二）颅内压监测（二）颅内压监测1.有创颅内压监测的方法：脑室内测压。硬脑膜下测压。硬脑膜外测压。2.颅内压分级：正常颅内压：1015mmHg。轻度升高：1520mmHg。中度升高：2040mmHg。重度升高：40mmHg。3.注意事项：室间孔水平。颅内压至少维持3mmHg以上。持续性闭式引流控制在1520mmHg。非颅内情况不行颅内压监测。六、泌尿系统监测六、泌尿系统监测（一）尿液检查：清晨收集。尿量监测：多尿2.5L，少尿 400ml/日or17ml/h，无尿 100ml/日，or12h无尿液产生。检查项目
16、：常规，细菌学。（二）肾小球功能：血尿素氮:2.96.4mmol/L。血肌酐:83177umol/L。内生肌酐清除率：80120ml/min.血2微球蛋白：0.84mg/L。（三）肾小管功能：昼尿量：夜尿量=3-4:1。酚红排泄率：15min：25%-50%；60min:50%-70%；120min：55%-85%。若5min2%;120min 55%,无外因，可判断肾功能不全。七、体温监测 正常体温正常体温 口腔舌下36.3-37.2，腋窝温度36-37 直肠温度36.5-37.5 测温部位测温部位 直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下 皮肤与中心温度差:正常温差小于2（了解外周循了解外周循环的有效指标环的有效指标）平均皮肤温度常测大腿内侧。发热分类发热分类(口腔温度口腔温度)低热37.4-38，中等高热38-39 高热39-40(41)，超高热40以上(41以上)复习题 1.说出ICU的概念。2.叙述ICU感染控制措施。3.说出ICU监护内容及监护分级。4.ICU收治对象？5.简述ICU病人营养支持的方式及监测护理 6.简述心率、动脉血压、肺动脉压、中心静脉压、动脉血气分析监测的正常值及临床意义。
