1、 第一节、肾脏的结构和功能第一节、肾脏的结构和功能 第二节、肾功能实验室检测第二节、肾功能实验室检测 肾实质肾实质：皮质：皮质：肾小体肾小体 肾小管肾小管 髓质：髓质：肾锥体肾锥体 （2028）髓袢髓袢 集合管集合管 乳头管乳头管 肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾小囊肾小囊皮质皮质髓质髓质肾脏的功能单位肾单位肾脏的功能单位肾单位近端小管近端小管髓袢髓袢远端小管远端小管1 1、肾小体肾小体的结构的结构入球小入球小 动脉动脉出球小出球小动脉动脉近曲近曲小管小管 壁层壁层脏层脏层 囊腔囊腔肾小球肾小球 肾小管肾小管：近端小管近端小管 近曲小管近曲小管 髓袢降支髓袢降支粗段粗段 髓袢
2、细段髓袢细段 远端小管远端小管 髓袢升支髓袢升支粗段粗段 远曲小管远曲小管 集合管集合管2、肾小管肾小管和和集合管集合管第一步，第一步，肾小球对血液的滤过：肾小球对血液的滤过：含：含：各种成分各种成分及及代谢产物代谢产物 一部分水一部分水 无机盐无机盐 葡萄糖葡萄糖 代谢产物代谢产物当血液流经肾小球时当血液流经肾小球时血液血液原尿原尿血细胞血细胞蛋白质蛋白质葡萄糖葡萄糖无机盐无机盐代谢产物代谢产物水水有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有无无微量微量比较比较成分成分对人体有用的物质对人体有用的物质:大部分水大部分水 全部葡萄糖全部葡萄糖 部分无机盐部分无机盐当原尿流经肾小管时当原尿流经肾小管
3、时第二步，肾小管对原尿的重吸收第二步，肾小管对原尿的重吸收剩下的物质：剩下的物质：水和无机盐、代谢产物水和无机盐、代谢产物180L180L肾小球滤液肾小球滤液1/31/3原液原液(60L)(60L)18L(10%)18L(10%)集合管集合管(1.5L(1.5L)髓袢髓袢远曲小管远曲小管HCOHCO3 3-,NaCl,NaCl优先重吸收优先重吸收葡萄糖，氨基酸完全重吸收葡萄糖，氨基酸完全重吸收近曲小管近曲小管水，钠重吸收水，钠重吸收浓缩，稀释浓缩，稀释 1.泌尿功能：A.排泄体内代谢产物，如尿素、肌酐、尿酸等；B.排泄外来物质，如药物、毒物等；C.排泄过多的体液，以保持水的平衡；D.调节体液的
4、电解质、渗透压和酸碱平衡。2.内分泌功能：如分泌前列腺素、肾素、促红细胞生成素、羟化的维生素D3及其它一些活性物质（内皮素、内皮细胞源性舒张因子等）。3.保留体内所需的物质：如蛋白质、氨基酸、葡萄糖等，参与氨基酸和葡萄糖代谢。一、肾功能检查的类型一、肾功能检查的类型 二、肾小球功能检查二、肾小球功能检查 三、肾小管功能试验三、肾小管功能试验 肾功能检查的目的肾功能检查的目的 了解肾脏是否有广泛性损害，了解肾脏是否有广泛性损害，判断肾脏判断肾脏疾病的严重程度，疾病的严重程度，以作为制定治疗方案的以作为制定治疗方案的参考。参考。动态观察肾功能变化，以帮助了解病情、动态观察肾功能变化，以帮助了解病情
5、、确定疗效、调整药物剂量确定疗效、调整药物剂量和评估预后和评估预后 考查肾功能的好坏，就实验诊断而考查肾功能的好坏，就实验诊断而 言，有三大类型（三大部分）言，有三大类型（三大部分）尿液的检查尿液的检查 肾功能检查肾功能检查肾脏活检病理检查肾脏活检病理检查 尿液的量及质变化能客观地反映肾功尿液的量及质变化能客观地反映肾功能，尿量多少、比重大小、尿液成分的改能，尿量多少、比重大小、尿液成分的改变都能很好地说明问题。它方法简便、价变都能很好地说明问题。它方法简便、价格低廉，能达到临床对疾病的判断、预后格低廉，能达到临床对疾病的判断、预后估计的要求。估计的要求。这是目前实验室诊断肾功能好坏最普这是目
6、前实验室诊断肾功能好坏最普 及的检查，它包括：及的检查，它包括：肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管重吸收、分泌、酸化功能肾小管重吸收、分泌、酸化功能 是对肾脏组织的组织学诊断是对肾脏组织的组织学诊断肾小球功能主要是肾小球功能主要是滤过功能滤过功能，滤过，滤过功能的好坏最能评估肾小球的功能。功能的好坏最能评估肾小球的功能。（一）、基本概念（一）、基本概念 1、肾小球滤过率（肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）：）：a）概念：指在单位时间内（）概念：指在单位时间内（min）经）经过肾小球滤出的血浆液体量；过肾小球滤出的血浆液体量；b）作用：是反映肾小球滤过
7、功能的客）作用：是反映肾小球滤过功能的客观指标；观指标；c）正常值：）正常值：120160ml/min 2、肾清除率肾清除率(renal clearance rate C)：a）概念：指双肾于单位时间）概念：指双肾于单位时间内（内（min）内，能将若干毫升血）内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清浆中所含的某物质全部加以清除。除。b）作用：利用清除率可分别）作用：利用清除率可分别测定肾小球滤过率，肾血流量、测定肾小球滤过率，肾血流量、肾小管对各种物质的重吸收和肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。分泌作用。（1）、全部由肾小球滤出，、全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，如肾小管不吸收、
8、不排泌，如菊粉，可作为肾小球滤过率菊粉，可作为肾小球滤过率测定的理想试剂，能完全反测定的理想试剂，能完全反映肾小球滤过率（映肾小球滤过率（GFR）。）。（2 2）、全部由肾小球滤过，）、全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等，可肾小管排泌，如肌酐等，可基本代表基本代表GFRGFR。（3）、全部由肾小球滤过）、全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为肾小管如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。最大吸收率测定。（4）、除肾小球滤出外，、除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后
9、排细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸，可作出，如对氨马尿酸，可作为肾血流量测定试剂。为肾血流量测定试剂。内生肌酐清除率测定内生肌酐清除率测定(Ccr(Ccr)血清肌酐测定血清肌酐测定(Scr(Scr)血清尿素测定血清尿素测定(BUN)(BUN)血清尿酸检测（血清尿酸检测（UAUA）血血2 2-微球蛋白测定微球蛋白测定 内源性：体内肌酸脱水内源性：体内肌酸脱水 外源性：食物外源性：食物 大部分经肾小球滤过大部分经肾小球滤过 不被小管重吸收，小管排泄少不被小管重吸收，小管排泄少肌酐来源肌酐来源肌酐排泄肌酐排泄定义定义：肾单位时间内，把若干毫升血浆中：肾单位时间内，把若干毫升血浆中 的内生肌酐全
10、部清除出去，称为内的内生肌酐全部清除出去，称为内 生肌酐清除率。生肌酐清除率。方法（标准方法（标准24h24h留尿计算法）：留尿计算法）：1.1.低蛋白饮食天，禁肉类，少动低蛋白饮食天，禁肉类，少动2.2.第天开始留尿第天开始留尿(24(24小时小时)，同步取血、尿测定，同步取血、尿测定CrCr3.3.计算计算:尿肌酐浓度尿肌酐浓度(mol/L)(mol/L)每分钟尿量每分钟尿量(ml(ml/min/min)血浆肌酐浓度（血浆肌酐浓度（mol/Lmol/L）正常值：正常值：8080120ml/min 120ml/min Ccr(mlCcr(ml/min)/min)由于肾脏的大小不同，每分钟排尿
11、由于肾脏的大小不同，每分钟排尿能力有差异，故可使用矫正清除率：能力有差异，故可使用矫正清除率：体表面积（体表面积（m2）身高（）身高（cm）0.0061+体重（体重（kg）Ccr80-120ml/min 受试者体表面积率矫正清除率实际清除2m73.1方法（血肌酐计算法）：方法（血肌酐计算法）：根据血肌酐，体重，年龄，性别计算根据血肌酐，体重，年龄，性别计算公式：公式：（140-140-年龄）年龄）体重（体重（kgkg）CcrCcr=7272Scr(mg/dl)(Scr(mg/dl)(85)85)判断肾小球损害的敏感指标判断肾小球损害的敏感指标 AGN(AGN(急性肾小球肾炎),ARF(),AR
12、F(急性肾功能衰竭)者者CcrCcr降低到降低到正常值的正常值的80%80%以下以下 CcrCcr是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标 初步估计肾功能的损害程度初步估计肾功能的损害程度 轻度损害轻度损害CcrCcr 79 7951 ml/min51 ml/min 中度损害中度损害 505031 ml/min31 ml/min 重度损害重度损害 30 ml/min30 ml/min 晚期肾衰晚期肾衰 10106 ml/min6 ml/min 终末期终末期 5 ml/min5 ml/min指导治疗指导治疗CcrCcr30ml/min 30ml/min 应限制蛋白质摄
13、入应限制蛋白质摄入 10 ml/min 10 ml/min 结合临床需进行肾替代治疗结合临床需进行肾替代治疗原理：原理：肌酐由内源性和外源性组成，每天肌酐肌酐由内源性和外源性组成，每天肌酐的生成量是相当恒定的。当肾实质损伤的生成量是相当恒定的。当肾实质损伤时，时，CrCr的滤过减少，排出少，血中的的滤过减少，排出少，血中的CrCr。参考值：参考值：88.488.4176.8mol/L176.8mol/L（全血）（全血）男：男：5353106mol/L106mol/L（血浆）（血浆）女：女：444497mol/L97mol/L（血浆）（血浆）AGN AGN(急性肾小球肾炎),),CGNCGN时，
14、时，GFR,GFR,但但CrCr正常正常;只有当只有当GFRGFR下降到正常的下降到正常的1/31/3时，时，ScrScr才明显才明显.ScrScr不能代表不能代表CcrCcr测定，不能反映肾早期损害的测定，不能反映肾早期损害的程度。程度。鉴别肾前性和肾实质性少尿鉴别肾前性和肾实质性少尿-肾前性少尿如心衰时，肾前性少尿如心衰时，ScrScr200mol/L200mol/L-器质性肾衰时器质性肾衰时,Scr,Scr200mol/L200mol/L Ccr敏感性早于Scr，Ccr50-60ml/min，血肌酐才上升132mol/L Ccr与与Scr值关系：值关系：Ccr80-120ml/min S
15、cr100mol/L Ccr50-60ml/min Scr 156mol/L Ccr20ml/min Scr450mol/L Ccr704mol/L 原理：原理：BUNBUN经肾小球滤过后随尿排出，肾实质受经肾小球滤过后随尿排出，肾实质受损害时，损害时，GFRGFR，血中，血中BUNBUN浓度浓度，可以，可以观察肾小球的滤过功能。观察肾小球的滤过功能。参考值：成人：参考值：成人：3.23.27.1 mmol7.1 mmol/L/L 儿童：儿童：1.81.86.5 mmol6.5 mmol/L/L BUNBUN肾脏疾病：肾脏疾病：BUNBUN正常：有效肾单位受损正常：有效肾单位受损606070%
16、70%，不能作为肾脏疾病的早期功能测定的指标，不能作为肾脏疾病的早期功能测定的指标，但肾功能衰竭，尤其是尿毒症的诊断有其但肾功能衰竭，尤其是尿毒症的诊断有其 特殊价值特殊价值-增高的程度与病情严重性成正比，增高的程度与病情严重性成正比，对病情判断和预后的估计有重要意义对病情判断和预后的估计有重要意义。BUN BUN肾前因素引起少尿肾前因素引起少尿体内蛋白质分解过多或摄入过多体内蛋白质分解过多或摄入过多可用作透析充分性指标的计算可用作透析充分性指标的计算BUN,Cr BUN,Cr 肾功能严重受损肾功能严重受损BUN,CrBUN,Cr正常正常 肾外因素引起。肾外因素引起。原理 UA是体内嘌呤代谢终
17、产物，小部分经肝分解破坏，大部分经肾小球滤过，在近端肾小管中98-100%被重吸收，故正常情况下UA的清除率较低。参考值：男性：150-416umol/L 女性：89-357umol/L临床意义：严格控制饮食3天，空腹采血。1、血尿酸浓度升高：（1）肾小球滤过功能受损（2）体内尿酸生成异常增多2、血尿酸浓度降低 肾小管重吸收功能损害2-m是一种分子量仅为11800的蛋白质，主要由淋巴细胞产生，肿瘤细胞合成2-m的能力非常强。由于2-m分子量小，可从肾小球自由滤过，约99.9被近端小管重吸收降解，仅0.1由终尿排出体外。目前主要用酶联免疫抑制试验测定。【临床意义】：当肾小球滤过功能下降时,血2-
18、m增加,血2-m测定为肾小球滤过功能减退的一个标志.远端肾单位功能试验远端肾单位功能试验 浓缩稀释试验浓缩稀释试验 尿渗透压测定尿渗透压测定近端肾小管功能试验近端肾小管功能试验 1-MG 2-MG肾小管酸中毒试验肾小管酸中毒试验 氯化胺负荷试验氯化胺负荷试验 碳酸氢离子重吸收排泄试验碳酸氢离子重吸收排泄试验远端肾单位功能试验远端肾单位功能试验 浓缩稀释试验浓缩稀释试验 在日常或特定的饮食条件下，观察病在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化，借以判断肾浓人的尿量和尿比重的变化，借以判断肾浓缩与稀释功能的方法，称为浓缩稀释试验缩与稀释功能的方法，称为浓缩稀释试验(concentra
19、tion dilution test).(concentration dilution test).在缺水、禁水在缺水、禁水16h后，出汗多后，出汗多或脱水时血容量降低，肾小管集合或脱水时血容量降低，肾小管集合管重吸收水增加，尿浓缩，尿比重管重吸收水增加，尿浓缩，尿比重上升至上升至1.020以上。反之尿比重降以上。反之尿比重降低到低到1.010以下，因此观察病人的以下，因此观察病人的尿比重和尿量变化可判断肾浓缩稀尿比重和尿量变化可判断肾浓缩稀释功能。释功能。肾损害时，远端小管和集合管受损，肾损害时，远端小管和集合管受损，影响其浓缩，稀释功能。因此，此试验为影响其浓缩，稀释功能。因此，此试验为判
20、断远端小管功能的敏感指标。判断远端小管功能的敏感指标。昼夜尿比重试验（莫氏试验）昼夜尿比重试验（莫氏试验）方法：方法：正常饮食，少饮水，上午正常饮食，少饮水，上午8 8时弃尿后，时弃尿后，每每2h2h留尿一次，白天留尿一次，白天6 6次，晚上次，晚上8 8时至次时至次 日晨日晨8 8时，共时，共7 7个标本，测比重和尿量。个标本，测比重和尿量。参考值：参考值：尿量：尿量：100010002000ml/d2000ml/d，日日/夜夜 3 34:14:1 比重：最高比重：最高1.0201.020 最高比重最高比重-最低比重最低比重 0.0090.009浓缩稀释试验浓缩稀释试验1.少尿加高比重尿见于
21、血容量不足引起肾少尿加高比重尿见于血容量不足引起肾 前性少尿。前性少尿。2.多尿（多尿（2500ml/24h）、低比重、夜尿增）、低比重、夜尿增多，表明肾小管浓缩功能差，见于慢性肾炎、多，表明肾小管浓缩功能差，见于慢性肾炎、慢性肾衰、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、慢性肾衰、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、急性肾衰少尿期等。急性肾衰少尿期等。浓缩稀释试验的临床意义浓缩稀释试验的临床意义渗量渗量 代表溶液中一种或多种溶质的总代表溶液中一种或多种溶质的总数量，数量，与微粒的种类及性质无关。与微粒的种类及性质无关。渗量渗量相同则渗透压相同。相同则渗透压相同。尿比重和尿渗透压尿比重和尿渗透压 都能反应尿中
22、溶都能反应尿中溶质的含量，质的含量，但尿比重易受溶质微粒的大但尿比重易受溶质微粒的大小和分子量大小的影响小和分子量大小的影响,而尿渗量受溶质而尿渗量受溶质的离子数影响，的离子数影响，故尿渗透压更能真正反故尿渗透压更能真正反映肾浓缩和稀释功能。映肾浓缩和稀释功能。方法：方法：晚晚8 8时后，禁水时后，禁水8 8小时，第小时，第2 2天晨留天晨留 尿，留血标本，测血渗透压。尿，留血标本，测血渗透压。参考值：参考值：尿：尿：6006001000mOsm/kgH1000mOsm/kgH2 2O O 血：血：300 mOsm/kgH300 mOsm/kgH2 2O O 尿尿/血：血：3 34.5:14.
23、5:1尿渗透压测定尿渗透压测定 禁饮水尿渗量血渗量（禁饮水尿渗量血渗量（300 Osm）为）为等渗尿；低渗尿：低于等渗尿；低渗尿：低于300 mOsm/kg H2O。正常人禁水正常人禁水8h后尿渗量后尿渗量600，加上尿，加上尿渗量渗量/血渗量血渗量1，均表明肾浓缩功能障，均表明肾浓缩功能障碍。见于慢性肾盂肾炎，多囊肾、尿酸碍。见于慢性肾盂肾炎，多囊肾、尿酸性肾间质病或急、慢性肾衰累及肾小管性肾间质病或急、慢性肾衰累及肾小管间质。间质。用于鉴别肾前性、肾性少尿；肾用于鉴别肾前性、肾性少尿；肾前性少尿时肾小管浓缩功能好，故尿前性少尿时肾小管浓缩功能好，故尿渗量较高，常大于渗量较高，常大于450，
24、肾小管坏死时，肾小管坏死时，尿渗量常尿渗量常350 mOsm/kg H2O。体内有核细胞产生并包括淋巴、血小板、中性细胞小分子球蛋白，与同种白细胞抗原HCA亚单位是同一物质，分子量118000，分布于体内血浆、脑积液、唾液、尿液中，由于2-MG分子量小，可能自由经肾小球滤过98%，近端紧小管99%重吸收。【临床意义】：当肾小球滤过功能下降时,血2-m增加,血2-m测定为肾小球滤过功能减退的一个标志.尿液2-m升高是反应近端小管受损的非常灵敏和特异的指标 1-MG肝细胞,淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量26000以两种形式存在，游离和蛋白结合，游离的1-MG才能经肾小球滤过，滤过后原尿中1-MG
25、99%由近端小管重吸收分解，而尿中微量。正常值正常值：血清10-30mg/L 尿1-MG15mg/24h 临床意义临床意义：同于2-MG 比Scr，2-MG更敏感 1-MG，提示肝功能受损 肾小管酸中毒是由肾小管分泌氢离子或重肾小管酸中毒是由肾小管分泌氢离子或重吸碳酸氢根离子功能减退，而产生的一种吸碳酸氢根离子功能减退，而产生的一种慢性酸中毒。慢性酸中毒。目前常用的鉴别诊断试验：目前常用的鉴别诊断试验：氯化铵负荷试验氯化铵负荷试验 碳酸氢离子重吸收排泄试验碳酸氢离子重吸收排泄试验 氯化铵负荷试验氯化铵负荷试验（酸负荷试验）（酸负荷试验）碳酸氢离子重吸收排泄试验碳酸氢离子重吸收排泄试验（碱负荷试
26、验）（碱负荷试验）原则：1、根据临床需要选择必需的项目或项目组合，为临床诊断、病情监测和疗效观察等提供依据；2、结合临床资料和其他检测，综合分析，作出客观结论。肾功能实验的定位肾功能实验的定位肾功能定位检查法肾功能定位检查法功能定位功能定位 标准检查法标准检查法 临床常用方法临床常用方法 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 菊粉清除率菊粉清除率 内生肌酐清除率内生肌酐清除率 血血Cr 血血 BUN 血血2-M近端肾小管功能近端肾小管功能 肾小管最大葡萄糖吸收实验肾小管最大葡萄糖吸收实验 尿尿NAG尿尿2-M 尿糖尿糖远端肾单位功能远端肾单位功能 浓缩稀释试验浓缩稀释试验晨尿比重晨尿比重 肾血流量肾血流量 对氨马尿酸盐清除率对氨马尿酸盐清除率肾功能试验并非肾损害的早期指标，有时肾肾功能试验并非肾损害的早期指标，有时肾功能检查正常，不能排除器质性肾损害。因功能检查正常，不能排除器质性肾损害。因此肾功能检查对病变严重程度及预后的判断此肾功能检查对病变严重程度及预后的判断有一定价值。有一定价值。肾功能检查的判断要注意肾外因素的影响，肾功能检查的判断要注意肾外因素的影响，必须全面综合分析。必须全面综合分析。不能把表示肾脏功能的某个单项误称为不能把表示肾脏功能的某个单项误称为“肾功能肾功能”。
