1、授课人：孙晓菲第五章第五章 重症监护病房重症监护病房 的管理与护理的管理与护理 学习目标1、掌握：ICU的感染控制；营养支持监护及并发症；各种监测的正常值、监测方法及注意事项。2、ICU病人收治程序与对象；监护内容及监护分级；肠内营养的适应症，营养制剂的组成，监测技术的意义。3、ICU的概念；ICU的设置与管理要求；ICU病人的代谢特点；各种监测技术的适应症和禁忌症。重症监护病房的概念 重症监护病房（ICU）又称为加强医疗病房，是利用先进的医疗设备对急危重症病人和大手术后的病人进行连续的病情观察，并根据病情变化随时进行相应的诊断、治疗及护理，是挽救病人生命的重要场地。概概 念念危重病医学理论
2、先进的仪器设备 临床手段逆转疾病发展维护器官功能 维护内环境提高存活率 提高生存质量重症监护病房（Intensive care unit,ICU）第一节第一节 ICUICU的设置与管理的设置与管理一、ICU的设置二、ICU管理三、ICU感染控制中心ICU病房 1、ICU主要设备 监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。X线机，超声设备。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装。急救设备：简易人工呼吸囊、气管插管和气管切开设备
3、、抢救车等。3 3、其他辅助设备、其他辅助设备监护仪心功能监测系统心功能监测系统心电图机便携式血气电解质肾功检验仪呼吸机除颤器自体2000型血液回收系统 新一代便携式新一代便携式“自体自体-3000-3000P P型血液回收机型血液回收机”制氧机血氧饱和仪血氧饱和仪二、二、ICUICU的管理的管理（一）ICU病人收治程序与对象1、收治程序：病人所在科申请 ICU医生会诊 转入 常规下病危通知书2、具体收治对象：急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得康复的患者。存在各种高位因素，具有潜在生命危险，经过ICU的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。在
4、慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护和治疗中获得益处的患者一般不是ICU的收治范围（二）监护内容及监测分级一级监测一级监测 适用于经过积极治疗，已脱离危险的恢复期患者和大手术后生命体征平稳，但仍需要在ICU观察治疗者。二级监测二级监测 适用于具备一个脏器衰竭的指征，需进行受损脏器支持治疗者。其监测项目包括并增加ICU常规监测项目的频度。根据受损脏器，重点选择相应的监测项目，并根据病情随时检查，随时记录。这种患者对护理要求高。三级监测三级监测 适用于两个以上脏器衰竭患者，病
5、情重、病死率高。其监测项目除包括常规项目及受损脏器功能监测外，对其他脏器功能亦应进行全面监测，以病情的进展随时检查，随时记录。检测项目中，有创监测多，由于患者病情变化快而复杂，对护理的要求更高。三、ICU的感染控制 ICU感染常见原因1.易感人群密集。2.介入性检查和治疗多。3.抗生素应用不合理。4.仪器消毒和灭菌不彻底。5.室内环境污染与无菌技术操作不严格。ICU感染的预防1.减少人员的流动。2.预防院内感染，尤其是手卫生。3.严格进行病室、器械、物品清洁消毒。4.增强患者抗感染能力。5.加强感染预防监测。ICU常用监测技术 一、循环系统监测 二、呼吸系统监测 三、动脉血气和酸碱监测 四、消
6、化系统监测 五、神经系统监测 六、泌尿系统监测 七、体温检测一、循环系统监测（一）心电监护 意义：意义：及时发现、识别和确诊心律失常。及时发现、识别和确诊心律失常。及时发现心肌缺血或心肌梗死。及时发现心肌缺血或心肌梗死。监测和处理电解质紊乱监测和处理电解质紊乱 观察起搏器的功能。观察起搏器的功能。（二）动脉压监测（二）动脉压监测的临床意义（二）动脉压监测的临床意义 三、中心静脉压三、中心静脉压(CVP)CVP)指胸腔内上、下腔静脉的压力指胸腔内上、下腔静脉的压力 正常值：正常值：5-12cmH5-12cmH2 2O O 临床意义：临床意义：CVPCVP5 5cmHcmH2 2O O 为血容量不
7、足或右心充盈不佳（静脉为血容量不足或右心充盈不佳（静脉回流受阻）；回流受阻）；CVPCVP1515cmHcmH2 2O O 为心功能不全、静脉血管床过度为心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力过高；收缩或肺循环阻力过高；CVPCVP2020cmHcmH2 2O O 表示充血性心力衰竭。表示充血性心力衰竭。主要反映右心室前负荷和血容量主要反映右心室前负荷和血容量 持续监测较单次监测更具有指导意义持续监测较单次监测更具有指导意义 结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值 适应症适应症 各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量
8、不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。CVP注意事项注意事项注意事项 判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。玻璃管零点置于第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。影响因素影响因素 病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。并发症并发症 感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。CVP 血压 尿量病情分析血容量不足或血管扩张。回心血量不足，周围血管收缩。血容量相对过多，心肌收缩无力或输液量过多。右心功能不全，肺循环阻力增加，血管收缩或肾功能不全。正常右心功能不全，血管收缩，心输出量降低。血容量过多，组织间液
9、回流量大。CVP、血压、尿量的关系及病情分析、血压、尿量的关系及病情分析（四）肺动脉压监测漂浮导管的结构：肺动脉压 PAWP正常值：612mmHg 意义：估计左右心房功能。指导治疗。选择最佳的PEEP。二、呼吸功能的监测（一）呼吸运动监测（一）呼吸运动监测1.呼吸频率：1620次/分 R:P=1:42.呼吸幅度 呼吸节律 声音 呼吸困难（二）肺通气功能监测1、潮气量(VT)正常值:5-ml/kg2、肺活量（VC）30-80ml/kg3、功能残气量（FRC)FRC:20%-30%脉搏血氧饱和度（SpO2）98%-100%是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接
10、测得SpO2。正常值98-100%。SpOSpO2 2监测的影响因素监测的影响因素 正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。体温因素:低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良:当50mmHg，SpO2下降。测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。血管收缩剂:使SpO2测值下降。（四）消化系统检测1、胃粘膜PH值监测正常值：7.35-7.45意义：判断“隐性代偿性休克”；预警脓毒血症、MODS，指导治疗；评价疗效、预测预后。2、肝功能监测谷丙转氨酶（ALT)和谷草转氨酶(AST)凝血因子：DIC时有临床诊断意
11、义。五、神经系统监测1.意识监测意识监测2.颅内压监测颅内压监测3.脑电图监测脑电图监测4.脑血流检测脑血流检测5.脑氧及脑代谢监测脑氧及脑代谢监测（一）意识监测意识分类方法1、清醒 2、嗜睡3、昏迷：浅昏迷 中昏迷 深昏迷格拉斯哥意识障碍量表（二）颅内压监测1.有创颅内压监测的方法：脑室内测压。硬脑膜下测压。硬脑膜外测压。2.颅内压分级：正常颅内压：1015mmHg。轻度升高：1520mmHg。中度升高：2040mmHg。重度升高：40mmHg。3.注意事项：室间孔水平。颅内压至少维持3mmHg以上。持续性闭式引流控制在1520mmHg。非颅内情况不行颅内压监测。六、泌尿系统监测（一）尿液检
12、查：清晨收集。尿量监测 检查项目：常规，细菌学。（二）肾小球功能：血尿素氮:2.96.4mmol/L。血肌酐:83177umol/L。内生肌酐清除率：80120ml/min.血2微球蛋白：0.84mg/L。（三）肾小管功能：昼尿量：夜尿量=3-4:1。酚红排泄率：15min：25%-50%；60min:50%-70%；120min：55%-85%。若5min2%;120min 55%,无外因，可判断肾功能不全。七、体温监测 正常体温正常体温口腔舌下36.3-37.2，腋窝温度36-37直肠温度36.5-37.5 测温部位测温部位直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮肤与中心温度差:正常温差小于2（了解外周循了解外周循环的有效指标环的有效指标）平均皮肤温度常测大腿内侧。发热分类发热分类(口腔温度口腔温度)低热37.4-38，中等高热38-39高热39-40(41)，超高热40以上(41以上)
