1、第八节第八节 肺肺 结结 核核 病病 人人 的的 护护 理理 教教 学学 目目 标标【掌握掌握】1肺结核病人的护理评估及护理措施；肺结核病人的护理评估及护理措施；2结核菌素试验的方法及判断标准；结核菌素试验的方法及判断标准；3肺结核病人的健康指导。肺结核病人的健康指导。【熟悉熟悉】1肺结核的临床分型及其临床表现；肺结核的临床分型及其临床表现；3肺结核的化疗方法及常用药物的副作用。肺结核的化疗方法及常用药物的副作用。【了解了解】肺结核的病因及发病机理。肺结核的病因及发病机理。病例导入 病人，男，病人，男，6767岁，因气急、咳嗽、咳痰岁，因气急、咳嗽、咳痰1 1年半、痰中带血年半、痰中带血1 1
2、周，时有胸闷，晚间盗汗周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：。查体：T37.4T37.4，P80P80次次/分，分，R20R20次次/分，分，血压血压105/70mmHg105/70mmHg，消瘦。胸片示：锁骨下片，消瘦。胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。初步诊断：浸润状、絮状阴影，边缘模糊。初步诊断：浸润性肺结核。性肺结核。病例导入结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1、为什么诊断为浸润性肺结核？、为什么诊断为浸润性肺结核？还需要进一步做哪些检查？还需要进一步做哪些检查？2、结核菌有哪些特点？、结核菌有哪些特点？3、如何治疗、护理、避免传染？、如何治疗、护理、避免传染？肺结核肺结核 是结核
3、分枝杆菌（简称结核菌）引起的是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的肺部慢性传染性疾病。肺部慢性传染性疾病。结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。最常见。概概 述述v临床主要表现：v 低热、乏力、盗汗、食欲减退及消瘦等全身症状和咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系统表现。结核分支杆菌结核分支杆菌1.1.特点：特点：（1 1）结核菌为需氧菌，生长速度慢）结核菌为需氧菌，生长速度慢（2 2）对外界理化因素的抵抗力强）对外界理化因素的抵抗力强（2 2）菌体成分导致结核结节、免疫反应）菌体成分导致结核结节、免疫反应 （3 3）有耐药性）有耐药性2.2.分型：分型：人型、牛型、鼠型、
4、非洲型人型、牛型、鼠型、非洲型（一）病原菌（一）病原菌1 1呼吸道传播呼吸道传播 主要感染途径主要感染途径（1 1）飞沫传播）飞沫传播（2 2）尘埃传播）尘埃传播2 2消化道感染消化道感染 次要感染途径次要感染途径3 3血行感染血行感染传染源是痰中带传染源是痰中带菌的肺结核病人菌的肺结核病人（二）感染途径（二）感染途径1 1免疫力免疫力（1 1）非特异性免疫力）非特异性免疫力（先天或自然免疫力）（先天或自然免疫力）（2 2）特异性免疫力）特异性免疫力（后天性免疫力）（后天性免疫力）是通过接种卡介苗或感染结核菌后获是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力。得的免疫力。（三）人体反应性（三）人体
5、反应性2 2变态反应变态反应 结核杆菌侵入人体后结核杆菌侵入人体后4 48 8周，身体组织周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，属于第属于第型（迟发型）变态反应。型（迟发型）变态反应。（1 1）初次感染）初次感染淋巴结肿大、可向全身播散淋巴结肿大、可向全身播散（2 2）再次感染）再次感染常表现为局部组织反应剧烈常表现为局部组织反应剧烈 不易引起淋巴结肿大不易引起淋巴结肿大 不易发生全身播散不易发生全身播散原发性肺结核，原发性肺结核，多见于小儿，可多见于小儿，可引起血行播散。引起血行播散。继发性肺结核继发性肺结核多发生在曾受多发生在曾受过结核菌感
6、染过结核菌感染的成年人。的成年人。什么是科赫（什么是科赫（KochKoch）现象？）现象？3 3初次感染与再次感染初次感染与再次感染4 4肺结核的发生发展肺结核的发生发展:取决于结核菌的数量、毒力、免疫力及变态取决于结核菌的数量、毒力、免疫力及变态反应的强弱反应的强弱5 5结核的基本病理改变结核的基本病理改变渗出、增生、变质（干酪样坏死）渗出、增生、变质（干酪样坏死）6 6愈合方式愈合方式（1 1）吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞）吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞 愈合愈合（2 2）痊愈）痊愈（四）肺结核发病机制（四）肺结核发病机制结核菌传播到肺结核菌传播到肺免疫力强免疫力强痊愈痊愈吸
7、收、纤维化、吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶钙化、纤维干酪灶、空洞愈合、空洞愈合结核菌数量大、结核菌数量大、毒力强毒力强肺结核肺结核结核病的分类 v1.原发型肺结核：又称初染结核v2.血行播散型肺结核v3.继发型肺结核v4.结核性胸膜炎v5.其他肺外结核v6.菌阴肺结核二、护理评估二、护理评估v（一）健康史（一）健康史v1.1.有无与结核病人的密切接触史。有无与结核病人的密切接触史。v2.2.有无免疫力低下病史（糖尿病、矽肺、艾滋、营养有无免疫力低下病史（糖尿病、矽肺、艾滋、营养不良及其他慢性疾病）不良及其他慢性疾病）v3.3.是否在过于拥挤和污染的环境中工作和生活，以便是否在过于拥挤和污染的环
8、境中工作和生活，以便确认有无环境因素助长患病的机率。确认有无环境因素助长患病的机率。v4.4.有无卡介苗接种史；有无淋巴结炎、胸膜炎、咯血有无卡介苗接种史；有无淋巴结炎、胸膜炎、咯血或肺结核病史；抗结核治疗经过和疗效，目前的用药或肺结核病史；抗结核治疗经过和疗效，目前的用药情况，能否按医嘱服药。情况，能否按医嘱服药。1.1.全身毒性症状：全身毒性症状：午后低热、午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦盗汗、乏力、食欲减退、消瘦2.2.呼吸系统症状呼吸系统症状（1 1）咳嗽咳痰）咳嗽咳痰（最常见）（最常见）（2 2）咯血）咯血（3 3）胸痛）胸痛（4 4）呼吸困难）呼吸困难（一）症状（一）症状1.1
9、.病灶小：无异常体征病灶小：无异常体征2.2.病灶大：患侧实变体征病灶大：患侧实变体征肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音有一定诊断价值锁骨上下部位听到细湿啰音有一定诊断价值（二）体征（二）体征（三）心理-社会状况焦虑、孤独感自卑、多虑悲观紧张、恐惧四、辅助检查四、辅助检查 1 1痰结核分枝杆菌检查痰结核分枝杆菌检查（1 1）痰直接涂片找结核杆菌：）痰直接涂片找结核杆菌：是确诊肺结核的主要方法和制定化疗方案、判是确诊肺结核的主要方法和制定化疗方案、判断化疗效果的主要依据断化疗效果的主要依据（一）检（一）检 查查2 2结核菌素（简称结素
10、）试验结核菌素（简称结素）试验（1 1）方法：）方法：目前多采用目前多采用PPDPPD在左前壁屈侧在左前壁屈侧 中部皮内注射中部皮内注射0.1ml0.1ml（5IU5IU）。）。（2 2）结果判断：）结果判断：判断标准：判断标准：48-72h48-72h看皮肤硬结直径看皮肤硬结直径 4mm 4mm 阴性阴性 （）5 59mm 9mm 弱阳性（弱阳性（+）10-19mm 10-19mm 阳性（阳性（+）20+mm 20+mm或皮肤水泡、或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（淋巴管炎强阳性（+）结结 核核 菌菌 素素 实实 验验（3 3）意义）意义 ：成人阳性并不表示一定患病。成人阳性并不表示一定患病。若呈
11、强阳性，常提示活动性结核病。若呈强阳性，常提示活动性结核病。结核菌感染后需结核菌感染后需4 48 8周有变态反应充分建立；在周有变态反应充分建立；在这变态反应前期，结素试验可为阴性。这变态反应前期，结素试验可为阴性。下列情况可出现结核菌素试验阴性：下列情况可出现结核菌素试验阴性：受结核菌感染小于四周受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂（激素时）使用免疫抑制剂（激素时）免疫缺陷（淋巴廇白血病，免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIVHIV、结核病等）结核病等）3 3影像学检查影像学检查 诊断肺结核的重要方法。诊断肺结核的重要方法。（1 1）胸部）胸部X X
12、线：线：是诊断肺结核的重要方法是诊断肺结核的重要方法（2 2）胸部）胸部CTCT：可发现微小或隐蔽病变。可发现微小或隐蔽病变。1998年中华结核病分会，结核病分型：年中华结核病分会，结核病分型：v 1：原发型肺结核：原发型肺结核v 2：血行播散型肺结核：血行播散型肺结核v 3：继发型肺结核：继发型肺结核v 4：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎v 5：肺外结核：肺外结核临床分型临床分型1.1.原发性肺结核原发性肺结核症状多轻微而短暂症状多轻微而短暂 X X线：原发综合征线：原发综合征肺部原发病灶、肺部原发病灶、淋巴管炎淋巴管炎局部淋巴结炎局部淋巴结炎（三）临床分型（三）临床分型2.2.血行播散性肺结核
13、血行播散性肺结核1 1）急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核起病急，全身毒血症状重起病急，全身毒血症状重X X线显示双肺线显示双肺均匀分布粟粒状阴影，密度均匀，分布均匀。均匀分布粟粒状阴影，密度均匀，分布均匀。“三均匀三均匀”2 2）亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核少量多次血播。表现为大小不一，密度不同，少量多次血播。表现为大小不一，密度不同，以两中上肺为主。以两中上肺为主。“三不均匀三不均匀”（1 1）浸润性肺结核：）浸润性肺结核：最常见最常见多在锁骨上下，多在锁骨上下，X X线：片状、线：片状、絮状阴影，边缘模糊絮状阴影，边缘模糊（2 2）空洞性肺结核：）空洞性
14、肺结核：痰中多带菌痰中多带菌3.3.继发型肺结核继发型肺结核（3 3）结核球：）结核球：易与肺癌混淆易与肺癌混淆（4 4）干酪样肺炎：）干酪样肺炎：病情急，病情急，出现高热、呼吸困难等严重毒出现高热、呼吸困难等严重毒性症状性症状（5 5）纤维空洞性肺结核：）纤维空洞性肺结核：重要传染源重要传染源3.3.继发型肺结核继发型肺结核4.4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎干性胸膜炎：干性胸膜炎：胸痛明显胸痛明显渗出性和脓胸：渗出性和脓胸：胸闷和气促胸闷和气促5 5、菌阴肺结核：、菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养阴性的三次痰涂片及一次培养阴性的 肺结核肺结核v4.纤维支气管镜检查v对支气管结核的诊断有重要价值
15、。五、治疗要点五、治疗要点 是治疗的关键是治疗的关键1.1.化疗原则化疗原则 早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合（“早恋全是鬼早恋全是鬼”）2.2.常用抗结核药物常用抗结核药物 全杀菌剂全杀菌剂 半杀菌剂半杀菌剂 抑菌剂抑菌剂（一）化学治疗（一）化学治疗（简称化疗）（简称化疗）各有哪些？各有哪些？常用抗结核药物作用表常用抗结核药物作用表抗结核药分别有抗结核药分别有什么副作用？什么副作用？止血及非止血药物的应用 v收缩血管：垂体后叶素收缩血管：垂体后叶素v作用于凝血过程：巴曲亭（凝血酶）作用于凝血过程：巴曲亭（凝血酶）v扩血管：扩血管：酚妥拉明、硝酸甘油酚妥拉明、硝酸甘油v
16、中药：云南白药、三七粉等中药：云南白药、三七粉等v镇静（亚冬眠疗法）、止咳药镇静（亚冬眠疗法）、止咳药（二）手术治疗（二）手术治疗 化疗无效，多重耐药的厚壁空洞，大块化疗无效，多重耐药的厚壁空洞，大块干酪病灶，结核性脓胸，大咯血保守治疗无干酪病灶，结核性脓胸，大咯血保守治疗无效者。效者。（三）对症治疗（三）对症治疗 发热、咯血等的处理发热、咯血等的处理常见护理诊断/问题v1.营养失调：低于机体需要量v2.体温过高v3.知识缺乏v4.有孤独的危险护理措施v（一）一般护理v1.休息与活动v结核毒性症状明显、咯血或大量胸腔积液者，应卧床休息，保证充足的睡眠v恢复期病人可适当增加户外活动，如散步、打太
17、极拳等v2.饮食护理v向病人及家属宣传饮食营养的重要性v高热量、高蛋白、富含维生素的易消化饮食v鼓励多饮水，每日不少于1500-2000ml,v每周测量并记录体重1次v（二）病情观察v注意咳嗽、咳痰，有无高热及热型，v观察咯血量、颜色、性质及咯血的难易程度v注意生命体征和意识状态的变化v发现呼吸衰竭、气胸、窒息立即报告医生并协助处理（三）对症护理v1.结核毒性症状伴有高热等严重结核毒性症状，抗结核治疗+糖皮质激素夜间盗汗，做好皮肤护理2.咯血（四）用药护理v强化和巩固两个阶段（六）健康指导v1.疾病预防指导v（1）控制传染源:是控制疾病传播的首要措施。v（2）切断传播途径v（3）保护易感人群v
18、2.疾病知识指导v戒烟、酒，注意补充营养，合理安排休息，避免劳累、情绪波动和呼吸道感染v3.用药指导 病例导入 病人，男，病人，男，6767岁，因气急、咳嗽、咳痰岁，因气急、咳嗽、咳痰1 1年半、痰中带血年半、痰中带血1 1周，时有胸闷，晚间盗汗。周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：查体：T37.4T37.4，P80P80次次/分，分，R20R20次次/分，血分，血压压105/70mmHg105/70mmHg，消瘦。胸片示：锁骨下片状、，消瘦。胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。初步诊断：浸润性肺絮状阴影，边缘模糊。初步诊断：浸润性肺结核。结核。课堂小结课堂小结 1、肺结核是结核菌引起的肺部慢性
19、传染性疾病。、肺结核是结核菌引起的肺部慢性传染性疾病。痰中排菌病人是肺结核病重要的传染源。痰中排菌病人是肺结核病重要的传染源。2、全身表现午后低热、盗汗、消瘦等；局部表、全身表现午后低热、盗汗、消瘦等；局部表现咳嗽、咳痰、咯血等。现咳嗽、咳痰、咯血等。3 3、化疗对结核病的控制起决定作用，化疗原、化疗对结核病的控制起决定作用，化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合用药治疗。则为早期、规律、全程、适量、联合用药治疗。4 4、护理特色为全程督导短程化疗。、护理特色为全程督导短程化疗。课后习题v1.肺结核最重要的传播途径是（）vA.经消化道传播 B.经皮肤接触传播vC.飞沫传播 .血液传播 E.母婴
20、传播v2.肺结核病人最常见的全身症状是（）vA.午后低热 B.晨起高热 C.全身乏力vD.食欲减退 E.体重减轻v3.早期发现肺结核的最主要方法是（）v询问病史胸部线检查v痰菌检查血沉检查v结核菌素检查v对肺结核病人痰液简单有效的处理方法是（）v70%乙醇浸泡 B.焚烧 C.阳光下暴晒v紫外线消毒苯酚浸泡v切断肺结核传播途径的最有效措施是（）v积极开展爱国卫生运动，广泛性的环境消毒v在全民范围内进行科普宣传v帮助病人与防痨机构沟通v隔离并治疗痰菌涂片阳性的病人v全民接种卡介苗v6.病人，男性，45岁。因低热、乏力、盗汗2个月，加重伴咳嗽、咳痰1周，入院进一步诊治。护士指导该病人留取痰标本时不恰当的是（）v晨起后清水漱口数次后留取痰标本v用力咳出深部第一口痰并留取v痰液留取后应尽量于小时内送检v将痰液留置在清洁容器中v需要多次留取痰液送检v病人，男性，岁。消瘦、乏力、食欲减退、盗汗、咳嗽、咳痰、午后低热个月入院。胸部线检查：左肺中上叶可见云雾状、边缘模糊的阴影，检查为强阳性。判断病人最可能的疾病是（）v肾结核结核性心包炎v浸润性肺结核肠结核v结核性胸膜炎
