1、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）内凝系统内凝系统胶原胶原凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶选择通路选择通路传统通路传统通路外凝系统外凝系统纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋纤维蛋白单体白单体KPKaHKaaaTFaCa2+aaPL+Ca2+Ca2+aaPL+Ca2+aCa2+Ca2+稳定的纤稳定的纤维蛋白维蛋白（组织因子）（组织因子）纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶活化素活化素纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白凝血酶凝血酶FDP（FY、FX、FD、FE）纤维纤维蛋白蛋白溶解溶解系统系统纤维蛋白在纤纤维
2、蛋白在纤溶酶作用下产溶酶作用下产生一系列分子生一系列分子量由大到小的量由大到小的解裂碎片解裂碎片Fidrin(ogen)degradation products抗凝血作用抗凝血作用 抑制血小板聚集和黏附抑制血小板聚集和黏附纤维蛋白溶解系统和纤维蛋白溶解系统和FDP第二节第二节 弥散性血管内凝血的弥散性血管内凝血的 原因和机制原因和机制 在某些致病因子的作用下，凝血因子和血小板被激活在某些致病因子的作用下，凝血因子和血小板被激活,大量大量促凝物质入血，凝血酶增加，从而引起一个促凝物质入血，凝血酶增加，从而引起一个凝血功能障碍为主凝血功能障碍为主要特征要特征的病理过程。的病理过程。此时微循环中有纤
3、维蛋白性微血栓和血小此时微循环中有纤维蛋白性微血栓和血小 板团块形成，同板团块形成，同时一系列血浆凝血因子被消耗，血小板减少，并继发性纤维蛋时一系列血浆凝血因子被消耗，血小板减少，并继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床主要表现出血、休克、器官功能障碍和白溶解功能增强，临床主要表现出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血溶血性贫血 一、概念：一、概念：类类 型型 主主 要要 疾疾 病病感染性疾病感染性疾病肿瘤性疾病肿瘤性疾病妇产科疾病妇产科疾病创伤及手术创伤及手术 革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等 各种恶性肿瘤各种恶性肿瘤，如胰腺癌、结肠癌等，如胰腺癌、结肠癌等 流产、妊
4、娠中毒症、子痫、胎盘早剥、羊水栓流产、妊娠中毒症、子痫、胎盘早剥、羊水栓 塞、子宫破裂、剖腹产手术等塞、子宫破裂、剖腹产手术等 严重软组织损伤、挤压综合征、大面积烧伤、严重软组织损伤、挤压综合征、大面积烧伤、脏器大手术、器官移植术等脏器大手术、器官移植术等二、二、DIC常见病因常见病因 三、发病机制三、发病机制（一）（一）启动外源性凝血系统启动外源性凝血系统 1、原因：、原因：大手术、大手术、创伤、感染、产科意外、创伤、感染、产科意外、恶性肿瘤或实恶性肿瘤或实 质脏器坏死等质脏器坏死等 2、机制：、机制：组织受损组织受损 组织因子释放组织因子释放 与凝与凝 血因子血因子结合结合 启动外源性凝血
5、启动外源性凝血 系统系统 1、原因：、原因：细菌、病毒、螺旋体、高热、持续的缺细菌、病毒、螺旋体、高热、持续的缺 氧、酸中毒、氧、酸中毒、抗原抗体复合物、内毒素、抗原抗体复合物、内毒素、羊水、转移的肿瘤细胞羊水、转移的肿瘤细胞。2、机制：、机制：、血管内皮细胞损伤释放组织因子、血管内皮细胞损伤释放组织因子 、血管内皮细胞的抗凝作用降低（血栓调节蛋白、血管内皮细胞的抗凝作用降低（血栓调节蛋白/蛋白蛋白C和和 硫酸乙酰肝素硫酸乙酰肝素/抗凝血酶系统功能降低）。抗凝血酶系统功能降低）。（二）血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝血调控失衡（二）血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝血调控失衡凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶
6、血栓调节蛋白血栓调节蛋白凝血活性降低凝血活性降低蛋白蛋白C活化蛋白活化蛋白C灭活灭活a、a蛋白蛋白S内皮细胞表面内皮细胞表面蛋白蛋白C蛋白蛋白S及血栓调节蛋白的作用及血栓调节蛋白的作用 血管内皮细胞产生组织型纤溶酶原激活物减少，纤溶酶原血管内皮细胞产生组织型纤溶酶原激活物减少，纤溶酶原 激活物抑制物增多，纤溶活行降低。激活物抑制物增多，纤溶活行降低。血管内皮受损使血管内皮受损使NO、PGI2、ADPase等产生减少，血小板黏等产生减少，血小板黏 附聚集。附聚集。启动内源性凝血系统。启动内源性凝血系统。接触激活：接触激活：致病因素致病因素 血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 内膜内膜 下胶原暴下胶
7、原暴 露露 与因子与因子 结合结合精氨酸构型改变精氨酸构型改变 丝氨酸残基暴露丝氨酸残基暴露 因子激活。因子激活。酶性激活酶性激活纤溶酶纤溶酶 胰蛋白酶胰蛋白酶 激肽释放酶原激肽释放酶原激肽释放酶激肽释放酶 a 血管内皮细胞的抗凝作用血管内皮细胞的抗凝作用外外 伤伤肾上腺素肾上腺素凝血酶凝血酶ADPNO PGI2 ADPase抑制血小板聚集抑制血小板聚集阻止血液凝固阻止血液凝固纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 组织因子组织因子途径抑制物途径抑制物a、a、TF-+肝素肝素血栓调节蛋白血栓调节蛋白蛋白蛋白C活化活化凝血酶凝血酶蛋白蛋白S灭灭 活活a、a抗凝血酶抗凝血酶 a、a-纤溶酶原纤溶酶原激活物激活物
8、纤溶酶纤溶酶 激肽系统激活后可激活补体系统促进激肽系统激活后可激活补体系统促进DIC的形成的形成（三）、血细胞大量破坏，血小板被激活（三）、血细胞大量破坏，血小板被激活 红细胞破坏红细胞破坏红细胞素、红细胞素、ADP凝血凝血 白细胞白细胞 凝血凝血 血小板血小板 第二信使第二信使 生理效应生理效应内毒素、内毒素、IL-1、TNF激活剂激活剂胶原胶原 凝血酶凝血酶 肾上腺素肾上腺素ADP TXA2 PAFcAMPIP3 DG血小板血小板黏附黏附 活化活化 聚集聚集 释放释放强激强激活剂活剂TX合成酶合成酶弱激弱激活剂活剂分泌分泌肌动球蛋白肌动球蛋白Ca2+-钙调蛋白钙调蛋白肌浆网肌浆网（血小板内
9、）（血小板内）（膜）（膜）TXA2TXA2PGG2/PGH2AACOPEPLA2PCGp PLCPKCDGPIP2IP3血小板激活过程血小板激活过程 ADP 5-HT 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶敏感蛋白凝血酶敏感蛋白 纤维连接蛋白纤维连接蛋白激活剂激活剂血小板血小板第二信使第二信使纤维蛋白纤维蛋白原二聚体原二聚体GPb/GPb/血小板骨架蛋白再构筑血小板骨架蛋白再构筑血小板的扁平、伸血小板的扁平、伸展、聚集、活化展、聚集、活化磷脂酰丝氨酸磷脂酰丝氨酸或肌醇磷脂或肌醇磷脂含有含有-羧基谷氨酸羧基谷氨酸的的、及凝血酶原等及凝血酶原等Ca2+凝血酶凝血酶纤维蛋纤维蛋白网白网坚固血栓坚固血栓配体诱导
10、的结合部位配体诱导的结合部位活化的血小板膜上活化的血小板膜上的纤维蛋白原受体的纤维蛋白原受体+（四）、促凝物质进入血液（四）、促凝物质进入血液胰蛋白酶入血胰蛋白酶入血急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血凝血含有两种促凝成分含有两种促凝成分 的斑蝰蛇毒的斑蝰蛇毒Ca2+锯鳞蝰蛇锯鳞蝰蛇毒毒活性活性DIC发生机制发生机制第二节第二节 影响弥散性血管内凝血影响弥散性血管内凝血 发生发展的因素发生发展的因素 一、单核吞噬细胞系统功能受损一、单核吞噬细胞系统功能受损 单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损吞噬、清除血液吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原、纤溶酶、中
11、的凝血酶、纤维蛋白原、纤溶酶、FDP及内毒素及内毒素的能力的能力功能处于功能处于“封闭封闭”状态状态DIC发生发生。二、肝功能严重障碍二、肝功能严重障碍 1、蛋白、蛋白C与抗凝血酶与抗凝血酶（AT-)抗凝物质合成减少抗凝物质合成减少 2、F a、Fa、Fa等促凝物质灭活降低等促凝物质灭活降低 3、肝细胞坏死，释放组织因子、肝细胞坏死，释放组织因子 1、妊娠、妊娠 、妊娠三周开始孕妇血液中血小板及凝血因子、妊娠三周开始孕妇血液中血小板及凝血因子（I、V、X、等）等）；而；而AT-、纤溶酶原激活物、纤溶酶原激活物 （tPA）、）、尿激酶尿激酶uPA；、胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物胎盘产生的纤溶酶
12、原激活物抑制物 （plasminogen activalor inhibitor，PAI）三、血液高凝状态三、血液高凝状态2、酸中毒、酸中毒 损伤血管内皮细胞，启动内源和外源性凝血损伤血管内皮细胞，启动内源和外源性凝血 系统，引起系统，引起DIC的发生。的发生。血液血液PH降低，使凝血因子的酶活性升高；降低，使凝血因子的酶活性升高；肝素的抗凝活性减弱；肝素的抗凝活性减弱；血小板聚集性加强等，使血液处于高凝状态血小板聚集性加强等，使血液处于高凝状态 四、微循环障碍四、微循环障碍、酸中毒、酸中毒、内皮损伤、内皮损伤 、血液淤滞、血液淤滞五、不适当地应用纤溶抑制剂五、不适当地应用纤溶抑制剂 6一氨基
13、已酸一氨基已酸、对羧基苄胺、对羧基苄胺 过度抑制了纤溶系统，也可导致过度抑制了纤溶系统，也可导致 DIC的发生。的发生。第三节第三节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 的分期和分型的分期和分型 一、分期一、分期 1高凝期高凝期 特点：血液的高凝状态特点：血液的高凝状态 2消耗性低凝期消耗性低凝期 特点：凝血因子和血小特点：凝血因子和血小 板被消耗而减少板被消耗而减少 3继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期 特点：特点：激活纤溶系统血液处于低凝状态激活纤溶系统血液处于低凝状态 二、分型二、分型（）按（）按DIC发生快慢分型发生快慢分型 1急性型急性型 特点：特点：在数小时或在数小时或l2天内发病，临
14、床表现明显，天内发病，临床表现明显，常以休克和出血为主，病情迅速恶化。常见于常以休克和出血为主，病情迅速恶化。常见于 严重感染、创伤以及异型输血、急性移植排斥。严重感染、创伤以及异型输血、急性移植排斥。2慢性型慢性型 特点：特点：病程长，机体有一定的代偿能力，临床表病程长，机体有一定的代偿能力，临床表 现较轻，不明显现较轻，不明显。常见于恶性肿瘤、胶原病。常见于恶性肿瘤、胶原病 3 亚急性型亚急性型 特点：特点：在数天内逐渐形成在数天内逐渐形成DIC，其表现常介于急性其表现常介于急性 与慢性之间。常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎。与慢性之间。常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎。（二）按（二）按D1C的代
15、偿情况分型的代偿情况分型 根据凝血物质的消耗与代偿情况可将根据凝血物质的消耗与代偿情况可将DIC分分为：为：1 失代偿型失代偿型 特点：凝血因子和血小板的消耗超过生成。特点：凝血因子和血小板的消耗超过生成。2代偿型代偿型 特点：凝血因子和血小板的消耗与其代偿基本上特点：凝血因子和血小板的消耗与其代偿基本上 保持平衡保持平衡 3过度代偿型过度代偿型 特点：凝血因子和血小板代偿性生成迅速，甚至特点：凝血因子和血小板代偿性生成迅速，甚至 超过其消耗超过其消耗 第四节第四节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 的功能代谢变化的功能代谢变化 DIC的临床表现的临床表现 出血出血脏器功能障碍脏器功能障碍休克
16、休克贫血贫血 （一）表现：（一）表现：出血常为出血常为DIC患者最初的表现。可有多部位出患者最初的表现。可有多部位出血倾向，如皮肤瘀斑，紫癜，呕血，黑便，咯血、血倾向，如皮肤瘀斑，紫癜，呕血，黑便，咯血、血尿、牙龈出血、鼻出血及阴道出血等。出血程度血尿、牙龈出血、鼻出血及阴道出血等。出血程度不一，严重者可同时多部位大量出血；轻者可只有不一，严重者可同时多部位大量出血；轻者可只有伤口或注射部位渗血不止等。伤口或注射部位渗血不止等。一、出血一、出血 （二）机制（二）机制：1、凝血物质被消耗而减少、凝血物质被消耗而减少 2、纤溶系统激活、纤溶系统激活 作用：作用：降解纤维蛋白降解纤维蛋白 水解凝血因
17、子水解凝血因子 3、FDP的形成的形成 作用：作用：X，Y，D片段均可妨碍纤维蛋白片段均可妨碍纤维蛋白 单体聚合单体聚合 抗血栓形成抗血栓形成 Y，E片段有抗凝血酶作用片段有抗凝血酶作用抗凝血抗凝血 多数碎片可与血小板膜结合多数碎片可与血小板膜结合血小板血小板 的粘附、聚集、释放功能的粘附、聚集、释放功能血栓形成血栓形成（三）、检查三）、检查FDP片段在片段在DIC的诊断中的意义：的诊断中的意义：1“3P”试验即鱼精蛋白副凝试验（试验即鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test）DIC患者呈阳性反应患者呈阳性反应 2D一二聚体检查一二聚体检查 不
18、仅是反映继发性纤溶亢进的重要指标也是不仅是反映继发性纤溶亢进的重要指标也是DIC诊断的重要指标诊断的重要指标 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白单体可溶性复合物纤维蛋白单体可溶性复合物（SFMC FM+x）凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体硫酸鱼精蛋白（或乙醇）蛋白硫酸鱼精蛋白（或乙醇）蛋白自我融合自我融合沉淀沉淀FMFDP（x）FDP（X、Y、D、E）血浆鱼精蛋白副凝实验原理血浆鱼精蛋白副凝实验原理 DIC微血管内微血栓微血管内微血栓缺血性器官功能障碍缺血性器官功能障碍。累及累及肾上腺肾上腺时可引起皮质出血性坏死，导时可引起皮质出血性坏死，导致华一佛综合征
19、（致华一佛综合征（Waterhouse-Friderichsen syndrome）。）。累及累及垂体垂体发生坏死，可致席汉综合征发生坏死，可致席汉综合征（Sheehan syndrome）。）。神经系统神经系统受累可出现神志模糊、嗜睡、受累可出现神志模糊、嗜睡、昏迷、惊厥等非特异症状。昏迷、惊厥等非特异症状。（二）脏器功能障碍（二）脏器功能障碍 DIC和休克可互为因果，形成恶性循环和休克可互为因果，形成恶性循环 机制：机制：1、微血管内大量做血栓形成微血管内大量做血栓形成 回心血量回心血量 2、广泛出血、广泛出血 血容量血容量 3、心肌损伤、心肌损伤 心输出量心输出量 4、激肽系统、补体系统
20、和纤溶系统激活、激肽系统、补体系统和纤溶系统激活 血管活性物质血管活性物质微血管平滑肌舒张微血管平滑肌舒张 通透性增高通透性增高外周阻力外周阻力 回心血量回心血量 5、FDP 微血管的舒张微血管的舒张外周阻力外周阻力（三）（三）休克休克 微血栓形成微血栓形成,回心血量回心血量 血管活性物质血管活性物质通透性通透性 出血出血 脏器功能脏器功能 FDP的作用的作用DIC休克休克 血液高凝状态血流速度变慢血液高凝状态血流速度变慢 血管内皮损伤激活内源性凝血系统血管内皮损伤激活内源性凝血系统 组织因子入血，启动外源性凝血系统组织因子入血，启动外源性凝血系统 血细胞破坏血细胞破坏 性质：性质：微血管病性
21、溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 （microangiopathic hemolytic anemia）临床表现：除具有贫血的一般特征外，其外周血临床表现：除具有贫血的一般特征外，其外周血 涂片中可见涂片中可见裂体细胞裂体细胞（盔形、星形、新（盔形、星形、新 月形等）月形等）机制机制：1、DIC微血管内纤维蛋白丝微血管内纤维蛋白丝红细胞红细胞 被切割被切割 红细胞碎片红细胞碎片 2、内毒素内毒素红细胞变形性红细胞变形性红细胞脆性红细胞脆性（四）（四）贫血贫血微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血血片中的裂体细胞血片中的裂体细胞红细胞碎片的形成机制红细胞碎片的形成机制 第五节第五节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血防治的病理生理基础防治的病理生理基础 1防治原发病防治原发病 2 改善微循环改善微循环 3建立新的凝血纤溶间的动态平衡建立新的凝血纤溶间的动态平衡
