1、第十三章第十三章 常见的急危重症救护常见的急危重症救护 教学目标教学目标 掌握掌握 常见的急危重症病人的临床表现及护理要点。常见的急危重症病人的临床表现及护理要点。熟悉熟悉 常见的急危重症病人的相关概念及救治原则。常见的急危重症病人的相关概念及救治原则。了解了解 常见的急危重症病人的病因、诱因及发病机常见的急危重症病人的病因、诱因及发病机制。制。本章重点讲解：本章重点讲解：急性心梗、重症哮喘、急性上消化急性心梗、重症哮喘、急性上消化道出血和急腹症。道出血和急腹症。第一节第一节 急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）概念：概念：是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动脉病变的是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动
2、脉病变的基础上，发生冠状动脉的血供急剧减少或中断，基础上，发生冠状动脉的血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地缺血而导致的心使相应的心肌发生严重而持久地缺血而导致的心肌坏死。肌坏死。一、病因和诱因一、病因和诱因 基本病因：基本病因：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立循环尚未建立 心肌供血不足。心肌供血不足。在此基础上，一旦发生不稳定的粥样斑块破溃、出血和在此基础上，一旦发生不稳定的粥样斑块破溃、出血和管腔内血栓形成，而使官腔闭塞从而导致血供急剧减少管腔内血栓形成，而使官腔闭塞从而导致血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的缺血或中断，使心
3、肌严重而持久的缺血 1h 心肌梗死。心肌梗死。一、病因和诱因一、病因和诱因 促使促使斑块破溃、出血及血栓形成的斑块破溃、出血及血栓形成的诱因：诱因：1.晨起晨起6时至时至12时交感神经活动增加，冠状动脉时交感神经活动增加，冠状动脉张力增加。张力增加。2.饱餐及高脂饮食。饱餐及高脂饮食。3.重体力活动、情绪过分激动、血压骤升或用力大重体力活动、情绪过分激动、血压骤升或用力大便，使冠状动脉痉挛或张力增加。便，使冠状动脉痉挛或张力增加。4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量锐减，冠状动脉供血减少。心排血量锐减，冠状动脉供血减少。二、临床表现二
4、、临床表现与梗死的面积大小、部位、侧支循环情况有关。与梗死的面积大小、部位、侧支循环情况有关。（一）梗死先兆的表现：（一）梗死先兆的表现：50%以上的病人发病前数日以上的病人发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发型和恶化型心绞痛最多见。痛等前驱症状。其中以初发型和恶化型心绞痛最多见。l心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。酸甘油疗效差，诱发因素不明显。二、临床表现二、临床表现 （二）典型表现：（二）典型表现：1、心前区疼痛：
5、、心前区疼痛：最早、重、长、烦躁、出汗、恐惧，多最早、重、长、烦躁、出汗、恐惧，多发生在清晨。发生在清晨。注意：注意：老年人可出现非典型部位的疼痛老年人可出现非典型部位的疼痛，也可为无痛性心梗也可为无痛性心梗 2、心律失常：、心律失常：多发生在起病多发生在起病12天内，天内，24h内最多见，室性早搏最多；内最多见，室性早搏最多；室颤室颤是入院前主要的死因。是入院前主要的死因。二、临床表现二、临床表现（二）典型表现：（二）典型表现：3、心源性休克：、心源性休克：多在起病后数小时至一周内发多在起病后数小时至一周内发生。生。4、全身症状：、全身症状：发热（发热（1周，周，38）。5、消化道症状：、消
6、化道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛。上腹胀痛。二、临床表现二、临床表现（三）（三）心电图心电图特征性改变：特征性改变：1、ST段抬高段抬高心电图心电图特征性改变：特征性改变：ST段抬高呈弓背向上型，段抬高呈弓背向上型，在面向损伤区导联上出现。在面向损伤区导联上出现。T波倒置，波倒置，在面向缺血区导联上出现。在面向缺血区导联上出现。宽而深的宽而深的Q波波（病理性（病理性Q波），波），在面向坏死区的导联上出现。在面向坏死区的导联上出现。二、临床表现二、临床表现 2、非、非ST段抬高型：分两种类型段抬高型：分两种类型 1）无病理性）无病理性Q波，普遍性波，普遍
7、性 ST段压低段压低0.1mV。2）无病理性）无病理性Q波，也无波，也无ST段变化，仅有段变化，仅有T波倒波倒置改变。置改变。二、临床表现二、临床表现 3、心电图动态性改变：、心电图动态性改变：ST段抬高型段抬高型心电图心电图动态性改变：动态性改变：急性期改变：急性期改变：数小时内：数小时内：高大高大T波，二肢不对称波，二肢不对称 数小时后：数小时后：ST段抬高，弓背向上段抬高，弓背向上 数小时数小时2天：天：病理性病理性Q波，逐渐加深，波，逐渐加深，R波减低波减低二、临床表现二、临床表现 ST段抬高型段抬高型心电图心电图动态性改变：动态性改变：亚急性期改变：亚急性期改变：数日数日2周：周：S
8、T段逐渐回落至基线，段逐渐回落至基线，T波波 平坦、倒置。平坦、倒置。慢性期改变：慢性期改变：数周数周数月：数月：T波倒置呈波倒置呈“V”形，两肢对称，泼形，两肢对称，泼谷尖锐。谷尖锐。二、临床表现二、临床表现（四）实验室检查：（四）实验室检查：多用血液中心肌坏死标记物测定判断：多用血液中心肌坏死标记物测定判断：实验室检查包括：实验室检查包括：1）肌红蛋白）肌红蛋白 2）肌钙蛋白：是诊断心肌梗死的敏感指标。）肌钙蛋白：是诊断心肌梗死的敏感指标。3）肌酸激酶同工酶（）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：其增高的程度能较）：其增高的程度能较准确的反映梗死的范围。准确的反映梗死的范围。二、并发症二、并发症
9、1、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂 总发生率可达总发生率可达50%。轻者：轻者：可以恢复。可以恢复。重者：重者：急性左心衰急性左心衰急性肺水肿急性肺水肿死亡。死亡。2、心脏破裂：、心脏破裂：少见少见 游离壁破裂游离壁破裂心包积血、心包积血、压塞压塞死亡。死亡。偶见心室间隔穿孔。偶见心室间隔穿孔。3、栓塞：栓塞：A栓塞栓塞：脑、肾、脾、四肢等脑、肾、脾、四肢等 V栓塞栓塞：下肢下肢V血栓脱落血栓脱落 肺动脉栓塞。肺动脉栓塞。4、心室壁瘤：、心室壁瘤：常见于左心室。发生率可达常见于左心室。发生率可达5%20%。5、心肌梗死后综合症：、心肌梗死后综合症：发生率约发生率约10%。于梗死后数
10、周至。于梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，有发烧、胸疼等症状。炎，有发烧、胸疼等症状。机制：机制：可能为机体对坏死物质的过敏反应。可能为机体对坏死物质的过敏反应。救治原则：救治原则：保护和维持心脏功能。保护和维持心脏功能。挽救频死心肌，防止梗死扩大。挽救频死心肌，防止梗死扩大。缩小心肌缺血范围。缩小心肌缺血范围。处理严重并发症。处理严重并发症。改善左心室的收缩功能，防止猝死。改善左心室的收缩功能，防止猝死。1、减少心肌的耗氧量：、减少心肌的耗氧量：（1）使用）使用-受体阻滞剂：如普萘洛尔可降低心率和受体阻滞剂：如普萘
11、洛尔可降低心率和心肌收缩力。心肌收缩力。（2）使用血管扩张剂：如硝普钠，可扩展动、静脉。）使用血管扩张剂：如硝普钠，可扩展动、静脉。（3）钙通道阻滞剂：防止心肌用力收缩。）钙通道阻滞剂：防止心肌用力收缩。硝苯吡啶、硝苯吡啶、异博定。异博定。（4）主动脉内球囊反搏。）主动脉内球囊反搏。2、增加心肌氧供、增加心肌氧供（1）冠状动脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯）冠状动脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（2）溶栓治疗：）溶栓治疗：常用药物：常用药物：第一代：尿激酶（第一代：尿激酶（UKUK）、链激酶（）、链激酶（SKSK）或重组链激）或重组链激酶（酶（rSKrSK）。）。第二代：组织型纤溶酶原激活
12、剂第二代：组织型纤溶酶原激活剂(rPArPA)。第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 (rtrt-PA)-PA)。溶栓治疗适应症溶栓治疗适应症持续胸痛持续胸痛30分钟，含硝酸甘油不缓解。分钟，含硝酸甘油不缓解。相邻导连或更多导连相邻导连或更多导连ST段抬高段抬高 0.1mV或胸导或胸导连抬高连抬高 0.2mV。发病发病6h以内者。以内者。发病后发病后612h，心电图，心电图ST段抬高明显且仍有严段抬高明显且仍有严重胸痛者。重胸痛者。年龄年龄70岁。岁。2、增加心肌氧供、增加心肌氧供（3）冠状动脉成形术（）冠状动脉成形术（PTCA）。）。（4）冠状动脉旁路移植术。）冠
13、状动脉旁路移植术。再灌注心肌：再灌注心肌：冠脉介入治疗冠脉介入治疗溶栓治疗溶栓治疗起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h内内 闭塞的冠状动脉再通闭塞的冠状动脉再通 恢复心肌再灌注恢复心肌再灌注 3、增加心肌的能量供给，缩小梗死面积：、增加心肌的能量供给，缩小梗死面积：（1）极化液疗法：）极化液疗法：配方氯化钾配方氯化钾1.5g，胰岛素，胰岛素10U加加入入10%葡萄糖葡萄糖500ml，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日12次，次，714天一个疗程，恢复细胞膜的极化状态，以利天一个疗程，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩。心脏的正常收缩。（2）抗凝疗法：）抗凝疗法：目前较少单独用，多在
14、溶栓治疗后使目前较少单独用，多在溶栓治疗后使用。先用肝素或低分子肝素钙，继而口服氯吡咯雷用。先用肝素或低分子肝素钙，继而口服氯吡咯雷或阿司匹林。或阿司匹林。4、并发症的治疗：、并发症的治疗：（1）消除心律失常：）消除心律失常：室颤、室扑立即电除颤。室颤、室扑立即电除颤。（2）治疗心力衰竭：）治疗心力衰竭：主要针对左心衰，以吗啡主要针对左心衰，以吗啡和利尿剂为主。和利尿剂为主。注意：注意：24h内不用洋地黄制剂内不用洋地黄制剂（3）控制休克：）控制休克：补充血容量、应用升压药和血补充血容量、应用升压药和血管扩张剂，纠正酸中毒。管扩张剂，纠正酸中毒。（4）栓塞时的处理：）栓塞时的处理：应用溶栓或应
15、用溶栓或和抗凝治疗。和抗凝治疗。1、紧急处理、紧急处理（1）平卧休息，吸氧）平卧休息，吸氧25Lmin。（2）镇静止痛：哌替啶、吗啡、地西泮。）镇静止痛：哌替啶、吗啡、地西泮。（3）扩冠：硝酸甘油）扩冠：硝酸甘油0.5mg舌下含化或舌下含化或1020mg加入加入250ml液体中静脉滴注。液体中静脉滴注。（4）预防和消除心律失常：应用利多卡因）预防和消除心律失常：应用利多卡因500mg加入加入500ml液体中静脉滴注液体中静脉滴注14mgmin。（5）心电监护：）心电监护：（6）静脉溶栓：）静脉溶栓：2、严密观察病情变化、严密观察病情变化（1）并发症的观察：）并发症的观察：严密观察生命体征的变化
16、：严密观察生命体征的变化：如发如发现以下情况应及时通知医生处理：现以下情况应及时通知医生处理：SBp170mmHg或或 100mmHgp 110次次min或或 60次次min。R 24次次min或或 12次次minT 38.5心律不齐。心律不齐。心电图出现频发室性早搏。心电图出现频发室性早搏。2、严密观察病情变化、严密观察病情变化（2）预后的评估，）预后的评估，AMI有以下情况之一者预后差：有以下情况之一者预后差：60岁以上。岁以上。既往有心梗或心衰病史者。既往有心梗或心衰病史者。严重心律失常伴休克。严重心律失常伴休克。剧烈胸疼持续剧烈胸疼持续12天不缓解。天不缓解。其他表现：心电图梗死面积大
17、、心肌酶显著增高、其他表现：心电图梗死面积大、心肌酶显著增高、HR 100持续持续23天以上。天以上。四、护理要点四、护理要点（3）溶栓治疗的监测：）溶栓治疗的监测：血压，心电图的监测血压，心电图的监测。出血并发症：出血并发症：密切观察出血倾向，减少不必要的穿刺密切观察出血倾向，减少不必要的穿刺血清心肌酶的监测。血清心肌酶的监测。药物不良反应：药物不良反应：应用链激酶时注意：寒颤、发热等过敏应用链激酶时注意：寒颤、发热等过敏反应。反应。判断溶栓的疗效：判断溶栓的疗效：抬高的抬高的ST段在段在2h内降低内降低50%，胸疼胸疼2h内基本消失，内基本消失，2h内出现再灌注心律失常。内出现再灌注心律失
18、常。3、减轻疼痛：、减轻疼痛：常用杜冷丁或吗啡，吸氧。常用杜冷丁或吗啡，吸氧。休息：休息：急性期急性期12h内绝对卧床休息，内绝对卧床休息，24h内床上活动内床上活动 第第3天在病房内走动，第天在病房内走动，第45天逐步增加活动量。天逐步增加活动量。保持病房安静，减少探视。保持病房安静，减少探视。活动：活动：活动时注意检测脉搏；避免闭气用力及做肌肉活动时注意检测脉搏；避免闭气用力及做肌肉等长收缩；在饭后等长收缩；在饭后2h运动最佳；感冒或身心疲劳时不运动最佳；感冒或身心疲劳时不宜活动。宜活动。下列情况应减少或不宜活动：下列情况应减少或不宜活动：胸痛或心绞痛。胸痛或心绞痛。气喘或呼吸困难。气喘或
19、呼吸困难。头晕、恶心、面色苍白、发绀。头晕、恶心、面色苍白、发绀。身心疲劳或肌肉酸痛。身心疲劳或肌肉酸痛。心率和血压的变化：休息时心率心率和血压的变化：休息时心率100次次min，3周周内活动时血压的变化内活动时血压的变化20mmHg，心率，心率20次次min；3 6周内活动时血压周内活动时血压30mmHg，心率，心率30次次min。5、心理支持：、心理支持：解释、安慰，必要时使用镇静剂。解释、安慰，必要时使用镇静剂。6、饮食护理：、饮食护理：发病第一天流食后改为半流；发病第一天流食后改为半流；少食多餐，低盐（少食多餐，低盐（2g天）、清淡、易消天）、清淡、易消 化饮食；禁止摄入过热、过冷饮料
20、；禁烟酒。化饮食；禁止摄入过热、过冷饮料；禁烟酒。7、排便护理：、排便护理：协助病人安全排便，预防便秘可给协助病人安全排便，预防便秘可给予缓泻剂，避免用力排便。予缓泻剂，避免用力排便。8、PICA术后护理：术后护理：（1）卧床休息）卧床休息6h，沙袋压迫穿刺，沙袋压迫穿刺部位（部位（2）密切监测生命体征：前）密切监测生命体征：前4h每每30min监测监测一次，以后每天测一次，以后每天测4次（次（3）每天记录心电图（）每天记录心电图（4）术）术后立即查血中肌酸磷酸激酶（后立即查血中肌酸磷酸激酶（CPK）浓度。）浓度。9、健康教育：、健康教育：饮食护理；保持理想体重；戒烟；预防饮食护理；保持理想体
21、重；戒烟；预防便秘；情绪稳定；规律锻炼；严寒、酷热不宜室外活便秘；情绪稳定；规律锻炼；严寒、酷热不宜室外活动；规则的性生活；规则的药物治疗；胸疼不缓解及动；规则的性生活；规则的药物治疗；胸疼不缓解及时就诊。时就诊。第二节第二节 重症哮喘重症哮喘 一、病因和诱因一、病因和诱因（一）病因：（一）病因：由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作加剧，通常出现状，常在
22、夜间和（或）清晨发作加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。解或经治疗缓解。一、病因和诱因一、病因和诱因（二）诱因（二）诱因呼吸道感染。呼吸道感染。过敏源，特别是接触动物毛屑、花粉、工业粉过敏源，特别是接触动物毛屑、花粉、工业粉尘。尘。气候：寒冷和干燥、天气骤然变化。气候：寒冷和干燥、天气骤然变化。空气污染。空气污染。精神因素。精神因素。药物性因素：服用阿司匹林、普萘洛尔等。药物性因素：服用阿司匹林、普萘洛尔等。接触有机颗粒：棉花、去污剂。接触有机颗粒：棉花、去污剂。二、发病机制二、发病机制目前不完全清楚，被认为与下列因
23、素密切相目前不完全清楚，被认为与下列因素密切相关关变态反应：变态反应：气道炎症：气道炎症：气道的高反应性：气道对各种抗原或非特异性气道的高反应性：气道对各种抗原或非特异性剌激的收缩反应过度。剌激的收缩反应过度。神经因素等有关。神经因素等有关。临床上根据病情可分为轻度、中度、重度和危重度临床上根据病情可分为轻度、中度、重度和危重度四级。后两者统称为四级。后两者统称为重症哮喘，其表现为：重症哮喘，其表现为：（一）症状：（一）症状：1、喘息发作，经常规治疗无效。、喘息发作，经常规治疗无效。2、极度呼吸困难：窒息感，端坐呼吸，皮肤黏膜发绀。极度呼吸困难：窒息感，端坐呼吸，皮肤黏膜发绀。哮喘急性发作时病
24、情的程度哮喘急性发作时病情的程度程度程度临床表现临床表现血气分析血气分析血氧血氧饱和度饱和度支气管支气管舒张剂舒张剂轻度轻度对日常生活影响不大，可平卧，说话对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短。脉连续成句，步行、上楼时有气短。脉率率100次次/分，可有焦虑分，可有焦虑基本正常基本正常95%能被能被控制控制中度中度日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫。脉率哮鸣音响亮而弥漫。脉率100120次次/分，有焦虑和烦躁。分，有焦虑和烦躁。PaO260-80mmHg PaCO
25、245mmHg 91%95%仅有部仅有部分缓解分缓解重度重度喘息持续发作，日常生活受限，休息喘息持续发作，日常生活受限，休息时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦虑和烦躁。脉率有焦虑和烦躁。脉率120次次/分，常分，常有焦虑和烦躁。有焦虑和烦躁。PaO245mmHg 90%无效无效危重危重病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动。脉率矛盾运动。脉率120次次/分或变慢和分或变慢和不规则。不规则。PaO245mmHg90%无效无效3、辅助呼吸肌运动加强辅助呼吸肌运动加强
26、大汗淋漓，呼吸频率大汗淋漓，呼吸频率30次次min4、神经精神症状：神经精神症状：精神紧张，烦躁、焦虑精神紧张，烦躁、焦虑、意识模糊甚至昏迷。、意识模糊甚至昏迷。5、HR120次次min或变慢或不规则或变慢或不规则 （二）体（二）体 征征 1 1、呼气时间明显延长费力。、呼气时间明显延长费力。2 2、肺部过度充气。、肺部过度充气。3 3、广泛哮鸣音，病情危重时，哮鸣音、广泛哮鸣音，病情危重时，哮鸣音反而消失。合并感染时可闻及湿罗音。反而消失。合并感染时可闻及湿罗音。4 4、动脉血气：动脉血气：Pa0260mmHg，PaC0245mmHg，SaO2 90%，PH降低。降低。哮喘持续状态的概念：哮
27、喘持续状态的概念：1 1、哮喘的严重发作、哮喘的严重发作 2 2、持续时间、持续时间2424小时以上小时以上 3 3、一般平喘治疗不能缓解一般平喘治疗不能缓解 4 4、症状：喘鸣症状：喘鸣、呼气、呼气性呼吸困难性呼吸困难 端坐呼端坐呼吸吸 紫绀，甚至昏紫绀，甚至昏迷迷 可可因因心肺功能衰竭致死心肺功能衰竭致死 （三）危重指标（三）危重指标 1 1、意识障碍：嗜睡、昏迷。意识障碍：嗜睡、昏迷。2 2、明显脱水。、明显脱水。3 3、严重吸气凹陷。、严重吸气凹陷。4 4、两肺呼吸音、哮鸣音减弱或消失。、两肺呼吸音、哮鸣音减弱或消失。5 5、血压明显下降。、血压明显下降。6 6、吸入、吸入40%40%
28、氧浓度后仍有紫绀。氧浓度后仍有紫绀。7 7、血气分析：、血气分析：Pa0250mmHg，PaC0245mmHg，PH 7.30。有以上情况之一者视为病危。有以上情况之一者视为病危。四、救治原则四、救治原则1、氧疗：、氧疗：均有明显的低氧血症，给养浓度应根据均有明显的低氧血症，给养浓度应根据co2潴留而定。潴留而定。PaCO2正常或偏低，吸氧浓度可达正常或偏低，吸氧浓度可达30%50%或不受限制，严重或不受限制，严重co2潴留时吸氧浓潴留时吸氧浓度应小于度应小于30%2、应用解痉药物：、应用解痉药物：（1）22受体激动剂：受体激动剂：松弛支气管平滑肌，是控制哮松弛支气管平滑肌，是控制哮喘发作的首
29、选药物。喘发作的首选药物。如肾上腺素如肾上腺素0.30.5mg皮下注射、沙丁胺醇、皮下注射、沙丁胺醇、1.0mg静脉滴注静脉滴注3060min滴完滴完（2）抗胆碱药）抗胆碱药 药名：药名：异丙托溴胺异丙托溴胺气雾剂气雾剂 机制：机制：阻断引起气道阻塞的胆碱能通路，舒张支阻断引起气道阻塞的胆碱能通路，舒张支气管。气管。使用方法：使用方法：与与22受体激动剂联合吸入，受体激动剂联合吸入，5S5S后起效，后起效，每每2h2h可重复使用。可重复使用。（3）茶碱类茶碱类 药名：药名：氨茶碱氨茶碱 使用方法：使用方法：氨茶碱加葡萄糖液缓慢静脉推注，首氨茶碱加葡萄糖液缓慢静脉推注，首次剂量次剂量4646/,
30、推速推速0.2545mmHgPaCO2 45mmHg，PH PH 7.307.30而而且病情继续加重。（且病情继续加重。（2 2）不能忍受的呼吸窘迫）不能忍受的呼吸窘迫（3 3）呼吸心跳骤停者。）呼吸心跳骤停者。使用方法使用方法：可先用鼻（面）罩无创通气，若无：可先用鼻（面）罩无创通气，若无效，应及早插管机械通气效，应及早插管机械通气,并加适当并加适当PEEPPEEP。四、救治原则四、救治原则6、控制感染：、控制感染：根据痰培养加药敏，应用相应的抗生素。或预防根据痰培养加药敏，应用相应的抗生素。或预防性的应用抗生素。性的应用抗生素。7、维持水、电解质平衡：、维持水、电解质平衡：经口摄入或补液。
31、经口摄入或补液。纠正呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒。纠正呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒。注意监测电解质的变化。注意监测电解质的变化。五、护理要点五、护理要点 1、严密观察病情变化、严密观察病情变化（1）生命特征、意识变化。）生命特征、意识变化。（2）呼吸困难的程度，血气情况。）呼吸困难的程度，血气情况。（3）哮鸣音：哮鸣音的强度与哮喘的严重程度并）哮鸣音：哮鸣音的强度与哮喘的严重程度并 一定成正比，若病人出现一定成正比，若病人出现“寂静胸寂静胸”，说明病情，说明病情严重。严重。五、护理要点五、护理要点（4）有无烦躁不安：）有无烦躁不安：若病人烦躁不安，进行性呼吸困难，紫绀，肺若病人烦躁不安，进行性呼吸
32、困难，紫绀，肺部罗音减少或消失，神智不清，多因为痰赌所致部罗音减少或消失，神智不清，多因为痰赌所致应及时气管插管或气管切开。应及时气管插管或气管切开。（5）有无并发症的发生：）有无并发症的发生：自发性气胸、纵膈气肿自发性气胸、纵膈气肿 2、氧疗护理：、氧疗护理：氧疗需要加温和湿化，注意观察吸氧后病人的反氧疗需要加温和湿化，注意观察吸氧后病人的反应，根据血气结果调整吸氧浓度。应，根据血气结果调整吸氧浓度。3、防止诱因：、防止诱因：了解诱发因素，采取防止措施。了解诱发因素，采取防止措施。五、护理要点五、护理要点 4、其他方面的护理：、其他方面的护理：做好心理护理：做好心理护理：加强机械通气的监护：
33、加强机械通气的监护：做好卧位及饮食护理：做好卧位及饮食护理：emptysisemptysis 咯血（咯血（emptysisemptysis）是指声门以下呼吸是指声门以下呼吸道或肺组织出血，经喉、道或肺组织出血，经喉、口腔咯出。口腔咯出。喉喉支气管疾病：支气管疾病：支气管扩张症支气管扩张症 肺结核肺结核二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左心衰竭左心衰竭肺动脉瘘肺动脉瘘白血病白血病血友病血友病血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜再生障碍性贫血再生障碍性贫血 1.1.血管通透性增加血管通透性增加2.2.血管壁侵蚀，破裂血管壁侵蚀，破裂3.3.肺血管内压力增高肺血管内压力增高4.4.止、凝血功能障碍止、凝血功能障碍5.
34、5.机械性损伤等机械性损伤等 病史评估体格检查咯血程度评估实验室检查咯血伴随症状 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张，肺结核，支气管扩张，胃或肝胃或肝 肺癌，心脏病肺癌，心脏病 出血前症状出血前症状 胸闷，喉部痒感，咳嗽胸闷，喉部痒感，咳嗽 恶心，呕吐，上腹不适，恶心，呕吐，上腹不适，出血方式出血方式 经气管咯出经气管咯出 经食管呕出，可为喷射状经食管呕出，可为喷射状颜色和形状颜色和形状 鲜红、泡沫状鲜红、泡沫状 暗红或咖啡色、无泡沫暗红或咖啡色、无泡沫 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 伴有胃内容物伴有胃内容物PHPH反应反应 碱性碱性 酸性酸性出血后表现出血后表现 血痰
35、血痰 柏油便柏油便小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml100ml以内以内中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100-500ml100-500ml 大量咯血：大量咯血：500ml500ml或一次量或一次量 200ml200ml1.1.鲜红色：肺结核、支气管扩张症鲜红色：肺结核、支气管扩张症 支气管肺癌、肺脓肿支气管肺癌、肺脓肿 2.2.暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 3.3.铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 4.砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 5.粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 6.脓血痰：金黄色葡萄球菌1.1.发热发热2.2
36、.胸痛胸痛3.3.呛咳呛咳4.4.脓痰脓痰5.5.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 1.镇静、休息和对症治疗 2.止血治疗（见后）3.咯血窒息的紧急处理 4.病因治疗 5.并发症的防治咯血救治原则：及时迅速止血 保持呼吸道通畅 维持患者生命1.止血药：垂体后叶素 对羧基苄胺 6氨基乙酸 卡巴克络2.气管镜止血3.输血4.人工气腹5.紧急手术止血1.体位引流2.清除积血3.氧气吸入4.对症治疗5.避免刺激1.密切观察病情2.防治窒息3.心理护理 概念：概念：是指是指Treitz（特赖茨氏韧带（特赖茨氏韧带-十二指肠十二指肠悬韧带）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指悬韧带）韧带以上的消化道（食管、胃、十二
37、指肠、空场上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临肠、空场上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见的急症。临床表现为呕血、黑便，常伴有床常见的急症。临床表现为呕血、黑便，常伴有失血性周围循环衰竭，若出血量大出血不止或治失血性周围循环衰竭，若出血量大出血不止或治疗不及时，可导致死亡。疗不及时，可导致死亡。上消化道的组成：上消化道的组成：食管食管 胃、十二指肠胃、十二指肠 空肠上段空肠上段 胆道、胰腺胆道、胰腺上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病，约上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病，约占占50%50%。如。如消化道溃疡、胃癌、消化道溃疡、胃癌、急性糜烂性胃炎等。急性糜烂性胃炎等。门脉高压：食管、
38、胃底静脉曲张破裂、约占门脉高压：食管、胃底静脉曲张破裂、约占20%20%。上消化道邻近器官组织病变：胆道出血、胰腺癌上消化道邻近器官组织病变：胆道出血、胰腺癌等。等。全身性疾病：消化道应激性溃疡、血友病、白血全身性疾病：消化道应激性溃疡、血友病、白血病、血管性疾病等。病、血管性疾病等。1 1、前驱症状：如腹痛、头晕、目眩、恶心、呕、前驱症状：如腹痛、头晕、目眩、恶心、呕吐。吐。2 2、呕血与黑便：是特征性表现。均有黑便。、呕血与黑便：是特征性表现。均有黑便。3 3、失血性周围循环衰竭：失血性休克的表现。、失血性周围循环衰竭：失血性休克的表现。4 4、贫血与血象变化：与失血量成正相关。、贫血与血
39、象变化：与失血量成正相关。5 5、发热：、发热：24h24h内出现，内出现，T T38.50C，持续，持续35天。天。6 6、氮质血症：出血几小时升高，、氮质血症：出血几小时升高，1 1至至2 2天达高峰，天达高峰，3 3至至4 4天恢复正常。天恢复正常。1 1、根据临床表现判断：、根据临床表现判断：隐血试验阳性：隐血试验阳性：5 5 10ml10ml。黑便：黑便：5050 100ml100ml。呕血：呕血：250250 300ml300ml。出现头晕、乏力、心慌：出现头晕、乏力、心慌：400400 500ml500ml。出现周围循环衰竭：出现周围循环衰竭：1000ml1000ml。此外还可监
40、测血压、脉搏、血红蛋白、红细胞此外还可监测血压、脉搏、血红蛋白、红细胞比容、尿量等。比容、尿量等。2、根据实验室检查、根据实验室检查判断判断 当血红蛋白当血红蛋白100gL时红细胞丢失时红细胞丢失50%。可。可为输血指证。为输血指证。若若BUN 8mmol L时，而血肌酐正常时，时，而血肌酐正常时，提示出血量已达提示出血量已达1000ml以上。以上。轻度轻度：出血量出血量500ml，（，（占全身总血量的占全身总血量的 10%15%）；）；Hb、脉搏、血压、尿量均正常。、脉搏、血压、尿量均正常。仅有头晕、畏寒。仅有头晕、畏寒。中度：中度：出血量出血量8001000ml，（，（占全身总血量的占全身
41、总血量的20%）。）。Hb:10080gL、脉搏、脉搏100次次 min、血压、血压90 60 7060 mmHg、尿少、尿少,口渴、心悸、晕厥。口渴、心悸、晕厥。重度重度：意识模糊或昏迷意识模糊或昏迷：出血量：出血量1500ml，（，（占全身总血量占全身总血量的的30%以上）；以上）；Hb:80gL、脉搏、脉搏120次次min血血压：压：90 60 70 60 mmHg、尿少或尿闭、尿少或尿闭,烦躁烦躁l病史：如溃疡病史、门静脉高压病史等。病史：如溃疡病史、门静脉高压病史等。l临床表现：呕血、黑便等。临床表现：呕血、黑便等。l实验室检查：血常规、胃镜、实验室检查：血常规、胃镜、X X线钡餐检
42、查、选线钡餐检查、选择性动脉造影、择性动脉造影、B B超、超、CTCT检查等。检查等。（一）一般急救措施（一）一般急救措施生命体征监测：生命体征监测：卧位：卧位：保持呼吸道通畅、吸氧。保持呼吸道通畅、吸氧。活动性出血时禁食。活动性出血时禁食。（二）积极补充血容量（二）积极补充血容量l立即配血：立即配血：l尽快建立静脉通路：尽快建立静脉通路：l先输入晶体液，及血浆代用品：先输入晶体液，及血浆代用品：l尽早输入全血：尽早输入全血：（三）采取止血措施（三）采取止血措施胃十二指肠溃疡引起的：胃十二指肠溃疡引起的：抑酸、止血药、内镜治疗、手抑酸、止血药、内镜治疗、手术治疗。术治疗。门脉高压引起的：门脉高
43、压引起的：三腔二囊管、內镜治疗、手术治疗等。三腔二囊管、內镜治疗、手术治疗等。应激性溃疡或急性胃粘膜病变：应激性溃疡或急性胃粘膜病变：抑酸、止血药、生长抑抑酸、止血药、生长抑素、手术治疗。素、手术治疗。胃癌引起的：胃癌引起的：尽早手术。尽早手术。胆道出血：胆道出血：止血药、抗感染、手术治疗。止血药、抗感染、手术治疗。常用止血药物 1.血管加压素 2.生长抑素 3.抑制胃酸分泌的药物 三腔双囊管压迫止血三腔双囊管压迫止血 1 1、三腔双囊管的结构、三腔双囊管的结构l利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。以达止血目的。l胃囊（
44、圆形囊），充气后压迫胃底。胃囊（圆形囊），充气后压迫胃底。l食管囊（柱形气囊）食管囊（柱形气囊）充气后压迫食管下段。充气后压迫食管下段。l胃管：胃管：可行吸引、冲洗和注入止血药物。可行吸引、冲洗和注入止血药物。证实无漏气。证实无漏气。涂上石蜡油，插管至胃腔。涂上石蜡油，插管至胃腔。先向胃囊充气先向胃囊充气150150200m1200m1。牵引：滑车装置，悬重物约牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg0.5kg，注意角度，注意角度，重物离地位置。重物离地位置。观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气。观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气。食管气囊为食管气囊为100100150m1150m1。l应抽除
45、胃内容物。应抽除胃内容物。l用生理盐水反复灌洗。用生理盐水反复灌洗。l观察胃内有无鲜血吸出。观察胃内有无鲜血吸出。l无鲜血，并且血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已无鲜血，并且血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。基本控制。l出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊。出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊。l再观察再观察12122424小时，如确已止血方可拔管。小时，如确已止血方可拔管。l防止防止窒息窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现。备剪刀，及时发现。l防止防止误吸误吸：头部侧转。头部侧转。l防止防止食道穿孔食道穿孔：每隔：每隔1212小时，
46、应将气囊放空小时，应将气囊放空10102020分钟，一般放置分钟，一般放置2424小时，放置时间不宜小时，放置时间不宜持续超过持续超过3 35 5天。天。（一）严密观察病情变化（一）严密观察病情变化 1、出血严重程度的观察：、出血严重程度的观察：2、出血治疗效果的观察：、出血治疗效果的观察：（三）做好补液的护理。（三）做好补液的护理。（二）做好心理护理和生活护理。（二）做好心理护理和生活护理。（三）做好抢救与手术准备。（三）做好抢救与手术准备。昏迷是由多种病种所致的一个临床症状，最重要的临床表现为意识障碍，是脑功能发生高度抑制的病理状态。其临床特征是：1.觉醒过程障碍：用语言呼唤或疼痛刺激不能
47、觉醒，没有意识清醒的活动；2.意识内容障碍：患者失去正常的知觉、行为、思维、情感、记忆等智能活动；3.认识障碍：对自己和周围的人和事物不能正确认识；4.随意运动消失：失去运用语言、文字的能力，失去运用工具的能力；5.反射异常：生理反射减弱或消失，出现病理反射；6.生命体征异常：血压、体温、呼吸、脉搏发生异常 昏迷是由于不同的病因影响了脑干网状结构上行激活系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质兴奋状态，或者是大脑皮层遭到广泛的损害，引起昏迷。昏迷的重要病理基础是脑水肿及其后的脑疝。其发生昏迷的病变基础是颅内病变引起脑水肿及大脑皮层广泛的抑制状态；此外，脑以外各种躯体疾病所引起的脑缺氧，低血糖
48、、高血糖、尿毒症、肝性脑病、水及电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调等，均可引起脑细胞代谢而发生昏迷。病病 因因主要有两大类主要有两大类 1、颅内病变颅内病变2、全身性疾病全身性疾病病因1、颅内病变、颅内病变（1）颅内感染病性疾病）颅内感染病性疾病（2）脑血管病）脑血管病（3）颅内占位病变）颅内占位病变（4）闭合性颅脑外伤）闭合性颅脑外伤（5）颅内压增高综合症）颅内压增高综合症（6）癫痫）癫痫2、全身性疾病全身性疾病（1）急性感染性疾病）急性感染性疾病（2）内分泌及代谢障碍性疾病）内分泌及代谢障碍性疾病（3）水电解质平衡紊乱）水电解质平衡紊乱（4）中毒性疾病）中毒性疾病（5）物理因素及缺氧性损害）物理
49、因素及缺氧性损害病病 因因（1）急性感染性疾病）急性感染性疾病 如乙脑、散发性脑炎、流行性出血热等病毒感染；立克次氏体、细如乙脑、散发性脑炎、流行性出血热等病毒感染；立克次氏体、细菌、寄生虫感染等。菌、寄生虫感染等。（2）内分泌及代谢障碍性疾病）内分泌及代谢障碍性疾病 如尿毒症性脑病、肝性脑病（肝昏迷）、肺性脑病（严重呼衰如尿毒症性脑病、肝性脑病（肝昏迷）、肺性脑病（严重呼衰-CO2潴留潴留-大脑缺氧，先兴奋后抑制）、甲状腺危象、糖尿病、低血糖大脑缺氧，先兴奋后抑制）、甲状腺危象、糖尿病、低血糖等。等。（3）水电解质平衡紊乱）水电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中
50、毒。如稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。（4）中毒性疾病）中毒性疾病 如一氧化碳中毒、急性苯中毒、急性有机磷农药中毒等。如一氧化碳中毒、急性苯中毒、急性有机磷农药中毒等。（5）物理因素及缺氧性损害）物理因素及缺氧性损害 如中暑、触电、高原缺氧等。如中暑、触电、高原缺氧等。2、全身性疾病全身性疾病 临床诊断（一）询问病历1、发病方式：发病过程、时间急或缓 2、首发症状 3、伴随症状 4、发病年龄和季节 5、发病现场 6、病人思想情绪生活情况 7、既往史（二）判断意识障碍程度 临床分级：1、嗜睡 2、昏睡 3、意识模糊 4、谵妄状态 5、浅昏迷 6、深昏迷（三）体格检查（四）辅助
