1、第十二章 分娩期并发症 刘川峡刘川峡第一节 胎膜早破胎膜早破：是指在临产前胎膜自然破裂，是分娩期常见并发症。（可引起早产、脐带脱垂、宫内感染，导致围生儿患病率和死亡率增加、产褥期感染率增加）。【病因】1.胎先露衔接不良 头盆不称、胎先露高浮、胎位异常使胎膜受力不均导致破裂。2.下生殖器感染 6.机械性刺激 3.营养因素 7.细胞因子 4.羊膜腔内压力升高 5.宫颈内口松弛第一节 胎膜早破【临床表现】1.症状 孕妇突然感觉到不能控制的阴道流液量多不一持续时间亦不同，因破口大小及位置高低而异，可混有胎脂或胎粪。腹压增加如咳嗽、排便屏气时，羊水即流出。（无腹痛）2.体征 肛门指诊触不到羊水囊，上推胎
2、先露部见羊水流量增多，阴道窥阴器检查可见液体自宫口流出或阴道后穹窿有较多混有胎脂和胎粪的液体。羊膜腔感染时孕妇心率及胎心率均增快，孕妇体温升高，子宫有压痛，羊水有臭味。第一节 胎膜早破【对母儿影响】1.对母体影响 增加宫内感染和产褥期感染机会，破膜超过24小时以上，感染率增加510倍，严重者可引起败血症。也可影响子宫收缩。2.对胎儿影响 胎膜早破时造成早产的重要因素，羊水不断外流，失去缓冲作用，引起胎儿窘迫。易发生脐带脱垂，胎儿吸入羊水可引起新生儿肺炎。第一节 胎膜早破期待疗法 适用于妊娠2835周、胎膜早破不伴感染、羊水大于等于3cm一般处理：绝对卧床，保持外阴清洁，避免不必要的肛查及阴道检
3、查，密切观察体温、心率、宫缩、阴道流液情况及血象。预防性应用抗生素：破膜超过12小时舒张子宫药应用：有宫缩者，静脉可滴注硫酸镁（首选）促进肺成熟：妊娠35周前，可予以倍他米松12mg ivgtt qd 或者地塞米松10mg ivgtt qd 用两次纠正羊水过少：B超检测最大羊水池深度2cm,可考虑经腹羊膜腔内注入生理盐水，缓解胎儿窘迫及脐带受压。第一节 胎膜早破【终止妊娠】经阴道分娩：妊娠满35周，胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌可引产。剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫，抗感染同时行剖宫产术，并做好新生儿复苏的准备。【护理评估】1.健康史 详细询问阴道开
4、始流液的时间、量、性质、是否伴有其他症状。2.身心状况 3.辅助检查（1）窥阴器检查（2）阴道PH值测定（3）阴道液涂片（4）B超检查（5）羊膜腔检查（6）胎儿纤维结合蛋白（7）抗甲胎蛋白（AFP）单克隆抗体试验（8）胎膜早破合并羊膜腔感染的检查第一节 胎膜早破【护理诊断】有围产儿损伤的危险 与早产、胎肺不成熟或吸入羊水发生吸入性肺炎及脐带脱垂和脐带受压导致胎儿去、窘迫有关。有感染的危险 自理能力缺陷焦虑、恐惧【预期目标】1.胎儿危险性降低，顺生2.孕妇无感染征象，体温、白细胞计数正常。3.在卧床期间孕妇基本生活需要得到满足，保持身体各系统的最佳功能。4.孕妇能描述自己的焦虑，并陈述心理和生理
5、舒适感有所增加第一节 胎膜早破【护理措施】1.破膜后立即卧床抬高以防脐带脱垂引起胎儿窘迫。同时密切关注胎心变化。2.做好卫生宣教，观察羊水性状，每日吸氧2次，每次30分钟。3.预防感染4.加强巡视及时发现孕妇的生活需要，将日用生活品及呼叫器放在伸手可及之处。5.给予心理支持第一节 胎膜早破【护理评价】1.产妇能平安顺利分娩，新生儿建康2.产妇出院时无感染等并发症。【建康教育】1.孕期注意避免任何增加腹压的因素2.发现胎位不正、宫颈口松弛或头盆不称等应及时处理。3.如为早产，应加强早产儿喂养及护理。第二节 脐带脱垂定义：脐带脱出于胎先露下方，经宫颈进入阴道内，甚至经阴道显露于外阴部，是危及胎儿生
6、命的严重并发症，发生率0.4%10%。时危机胎儿生命的严重并发症。病 因胎位异常胎头衔接不良脐带过长 其它因素 多胎妊娠 脐带过长脐带长度80cm，若同时伴有头盆不称，更易发生多胎妊娠第一个胎儿娩出后，后一胎先露若较高或胎位异常，因胎膜已破，极易发生脐带脱垂其它因素：早产、胎膜早破、羊水过多胎位异常胎头衔接不良先露部与骨盆之间有空隙，如臀先露和肩先露，头位时如枕后位、额先露头盆不称、骨盆狭窄、盆腔占位等使胎头无法衔接不良临 床 表 现胎膜未破胎膜已破一过性胎心异常胎窘甚至胎儿宫内死亡增加剖腹产率胎儿死亡率可达40%护 加强产程观察严密听胎心心理护理减轻脐带受压l临产后未入盆者，应卧床休息，勤听
7、胎心，破膜者应胎心监护l人工破膜应取高位破膜l阴道检查者若触及脐带，应上推先露部，抬高床尾，并迅速结束分娩l手术宜就地施行l说明严重性l详述治疗方案理 护 理 二、身心状况脐带受压致胎窘时，孕妇自觉胎动变频常表现烦躁、紧张、恐惧；当胎动减少甚至消失时，孕产妇表现极度恐惧、悲伤一、健康史注意评估有无脐带脱垂及胎膜早破的因素评 估 胎心监护阴道检查B超检查护 理 三、辅助检查评 估 处 理 胎膜未破，胎儿足月，胎心存在，立即行剖宫产一、脐带先露头位胎头已入盆，立即行产钳术或胎头吸引术臀位立即实施臀牵引术，若无把握，仍应行剖宫产术肩先露立即实施内倒转术或臀牵引术，若无把握，仍应行剖宫产术二、脐带脱垂
8、：宫口开全者处 理 3.胎心已消失10min，确定胎死宫内，应将情况通告产妇家属，任其经阴道自然分娩。4.术后给抗生素，预防感染。第二节 脐带脱垂【护理评估】1.健康史 注意评估是否存在易发脐带脱垂的因素。2.身心状况 3.辅助检查（1）胎心监护（2）阴道检查（3）B超检查【护理诊断】有围生儿损伤的危险 与脐血流受阻导致胎儿窘迫甚至死亡有关。有感染的危险 与阴道检查、操作及情况紧急有关。恐惧、焦虑 与担心胎儿的安慰有关。【预期目标】1.胎儿危险性降低，顺利出生。2.术后无感染3.孕产妇能积极配合治疗4.孕产妇能描述自己的恐惧，并陈述心理和生理舒适感有所增加。第二节 脐带脱垂【护理措施】1.加强
9、产程观察和严密听取胎心 对临产后胎先露未入盆者，应卧床休息，勤听胎心，不灌肠，尽量不做肛查或阴道检查，破膜后应作胎心监护。2.减轻脐带受压 阴道检查者一旦触及脐带，应将手置入阴道内阻挡脐带继续脱出。3.心理护理【护理评价】1.胎儿顺利娩出，新生儿健康2.产妇出院时无感染等并发症【健康教育】1.重视孕期保健，定期做产前检查。及时发现与纠正异常胎位。2.临产前先露高、骨盆异常、先露异常或羊水过多者应减少活动，防止胎膜早破。第三节 子宫破裂定义：是指子宫体或子宫下段在妊娠晚期或分娩期发生破裂，时产科及其严重的并发症，威胁母儿生命。【分类】原因：原因：自发性自发性 损伤性损伤性 时间：时间：妊娠期妊娠
10、期 分娩期分娩期 程度：程度：完全完全 不完全不完全 部位：部位：子宫体部子宫体部 子宫下段子宫下段第三节 子宫破裂【病因】1.胎先露下降受阻 2.子宫因素 3.手术创伤 4.宫缩剂使用不当【临床表现】主要表现病理性缩复环形成、下腹部压痛、胎心率改变及血尿出现。第三节 子宫破裂 2.子宫破裂（1）不完全性子宫破裂：多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂症状。在子宫不全破裂在子宫不全破裂处有明显压痛，如形成阔韧带血肿处有明显压痛，如形成阔韧带血肿，可在宫体一侧扪及逐渐增大、有，可在宫体一侧扪及逐渐增大、有压痛的包块压痛的包块,胎心多不规则胎心多不规则（2）完全性子宫破裂：突感撕裂样腹部
11、剧痛、腹痛骤减、呈持续性呈持续性休克，子宫完全破裂一瞬间，产妇常感撕裂状剧烈腹痛，随之子宫收缩消失，疼痛暂时缓解。子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失。第三节 子宫破裂【辅助检查】1.B超检查：对先兆子宫破裂的诊断尤为重要 2.血常规检查：血红蛋白下降、白细胞计数增加。尿常规检查可见有红细胞或肉眼血尿。【护理诊断】疼痛 组织灌注无效预感性悲哀 处理处理（management)management)先兆子宫破裂：先兆子宫破裂：抑制宫缩（静脉全麻）抑制宫缩（静脉全麻）尽快行剖宫产术尽快行剖宫产术子宫破裂：子宫破裂：抢救休克抢救休克 同时手术同时手术:子宫次全切术子宫次全切术 子宫全切术、修补术子宫全切术
12、、修补术 预防预防 (prevention)prevention)加强围生期保健，做好产前检查加强围生期保健，做好产前检查有高危因素者，应在预产期前有高危因素者，应在预产期前1-21-2周入院待产周入院待产提高观察产程能力，及时发现异常、及时处理提高观察产程能力，及时发现异常、及时处理 （子宫有瘢痕、畸形、先露高、胎位异常）（子宫有瘢痕、畸形、先露高、胎位异常）严格掌握缩宫素引产指征严格掌握缩宫素引产指征严格掌握剖宫产、阴道助产指征，按常规进行（内严格掌握剖宫产、阴道助产指征，按常规进行（内倒转术、人工剥离胎盘）倒转术、人工剥离胎盘）第四节 软产道损伤分娩时软产道的损伤，最常见者为会阴及阴道裂
13、伤，其次为宫颈裂伤。【病因】1.胎儿与产道不适应2.产程进展过快3.产程过长，产道受压水肿，伸展性变小。4.会阴、阴道宫颈病变5.手术助产损伤6.其他 如过分保护会阴。第四节 软产道损伤第四节 软产道损伤度裂伤：是指会阴部皮肤与粘膜、阴唇系带、前庭粘膜或阴道粘膜等处有裂伤，但不涉及肌肉及筋膜，伤口较浅。度裂伤：是指裂伤已累及骨盆底的肌肉与筋膜，如球海绵体，会阴深、浅横肌以及肛提肌等肌肉与筋膜，而肛门括约肌则仍保持完整。度裂伤：除盆底肌肉外，凡同时累及部分或全部肛门括约肌。度裂伤：撕裂累及直肠阴道隔、直肠壁及粘膜，直肠肠腔暴露，为最严重的会阴阴道裂伤，但出血量不多。外阴。阴道血肿 局部肿胀隆起，
14、皮肤暗紫色，有触痛及波动感。无明显的阴道出血，但却表现出失血征象，应注意有无隐匿性软产道损伤。第四节 软产道损伤【预防】1.会阴与阴道裂伤的预防（1）做好产前宣教工作，指导孕妇、产妇在分娩时正确运用腹压和进行深呼吸运动，以防止胎儿娩出过快。（2）在妊娠早期时应作一次阴道检查。（3）严密观察产力、产程进展，对急产者做到及时保护会阴。（4）正确保护会阴。2.宫颈裂伤的预防第四节 软产道损伤【处理】1.宫颈的处理2.会阴阴道裂伤第五节 产后出血产后出血：胎儿娩出后产后出血：胎儿娩出后2424小时内出血量超过小时内出血量超过500ml500ml者称为产后出血，是引者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要
15、原因。起孕产妇死亡的首要原因。【病因】【病因】主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍。主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍。1.1.子宫收缩乏力子宫收缩乏力 是产后出血的最主要原因。是产后出血的最主要原因。2.2.胎盘因素胎盘因素 如胎盘嵌顿、胎盘剥离不全、胎盘粘连或植入、胎盘或胎膜如胎盘嵌顿、胎盘剥离不全、胎盘粘连或植入、胎盘或胎膜残留等。残留等。3.3.软产道损伤软产道损伤 子宫收缩力过强、产程进展过快，胎儿过大。子宫收缩力过强、产程进展过快，胎儿过大。4.4.凝血功能障碍凝血功能障碍 为产后出血少见的原因，出血量多，不易控制。为产后出血少见的原因
16、，出血量多，不易控制。第五节 产后出血【临床表现】1.宫缩乏力2.胎盘因素3.软产道损伤4.凝血功能障碍5.感染6.尿频，屁痛或肛门坠胀感7.精神因素第五节 产后出血【处理】1.补充血容量纠正休克 2.子宫收缩乏力（1）按摩子宫（2）子宫收缩药物应用：如缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物等（3）压迫腹主动脉止血（4）填塞宫腔（5）手术止血第五节 产后出血 按摩子宫法纱布压迫止血法纱布压迫止血法第五节 产后出血【预防】1.做好孕前及孕期的保健工作。2.对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作如：妊娠期高血压、宫缩乏力产程延长、合并糖尿病、血液病等。3.第一产程密切观察产妇的情况4.重视第
17、二产程的处理。5.正确处第三产程6.胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察2H，因产后出约80%发生在产后2H内。7.督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。8.早期哺乳可刺激子宫，减少阴道流血9.对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通道，充分做好输血和急救的准备，并注意产妇的保暖。第五节 产后出血【失血量评估】临床上常用以下方法，综合判断失血量。1.称重法：把使用前后的敷料、卫生巾等称，用其差值除以1.05（血液比重）即为实际出血量。2.容积法：使用产后专用的接血容器，用量杯准确量失血量。3.面积法：按事先测算过的血液浸湿的面积10cm*10cm为10ml，即为1cm2 为1ml计算
18、失血量。分娩后敷料（湿重）-分娩前敷料（干重）=失血量（1g=1.05ml）4.根据失血性休克程度估计失血量（为粗估计）休克指数=脉率/收缩压指数为0.5多提示无休克；1.01.5提示有休克；2.0为严重休克1.1.休克指数休克指数(shock index)(shock index)估计出血量：估计出血量：公式：休克指数公式：休克指数=心率心率 收缩压收缩压正常值为正常值为0.50.5 表：休克指数与失血量关系表：休克指数与失血量关系休克指数休克指数 估计失血量估计失血量 失血占总比例失血占总比例 1.0 1000 2030 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 1.5 15
19、00 3040 2.0 2000 4050 2.0 2000 4050第五节 产后出血【护理措施】【护理措施】1.1.针对病因，纠正失血性休克针对病因，纠正失血性休克2.2.防止感染防止感染3.3.鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食4.4.心理护理心理护理第六节 子宫内翻子宫内翻是指子宫底部向宫腔内陷入，甚至自宫颈翻出的病变，这是一种分娩期少见而严重的并发症，多数发生在第3产程，如不及时处理，往往因休克、出血导致产妇在34h内死亡。【病因】1.助产者强拉附着子宫底部的胎盘脐带的结果，此时如脐带坚韧不从胎盘上断裂，加上用力揿压松弛的子宫底就会发生子宫内翻。2.脐带过短或
20、缠绕胎儿娩出过程中过度牵拉脐带也会造成子宫内翻。3.先天性子宫发育不良或产妇过度衰弱，在产程中因咳嗽或第二产程用力屏气，腹压升高，也会造成子宫内翻。4.产妇站立分娩 因胎儿体重对胎盘脐带的牵拉作用而引起子宫内翻。5.妊高征时使用硫酸镁使子宫松弛，也会促使子宫内翻；有报道植入性胎盘也会促使子宫内翻。第六节 子宫内翻【临床表现】发病突然，随即休克，休克与出血量不成比例，休克程度比实际出血量严重，主要系创伤引起的神经性休克。腹部牵拉不适感，阴道坠胀感和排尿。排便困难。可发生产褥期感染，恶露呈脓性，甚至发生败血症。【体征】1.腹部检查：急性子宫内翻腹部通常触及不到规则的子宫轮廓，子宫明显变低变宽，子宫
21、底部呈杯口状或阶梯状；慢性子宫内翻可以仅表现为腹膜炎的体征。2.阴道检查：急性子宫内翻阴道出血多少不一；胎盘可能剥离也可能未剥离，胎盘未剥离者更容易诊断；胎盘剥离者可以触到或见到柔软球形物塞满产道或脱出阴道口仔细检查球形物上有宫颈环绕或发现输卵管开口可以明确诊断。慢性子宫内翻者除急性子宫内翻的表现外还有慢性炎症的表现，炎性阴道分泌物，肿物表面溃疡、出血、糜烂等。第六节 子宫内翻及时发现并明确诊断子宫翻出是治疗子宫内翻的基础。子宫内翻患者在诊断和治疗的过程中常合并严重的疼痛、出血、感染和休克等临床表现，所以积极地缓解疼痛，控制出血、感染和休克是进行子宫内翻治疗的前提。患者全身情况控制后，针对子宫
22、内翻的治疗措施包括保留子宫的治疗措施和切除子宫的治疗措施，前者包括经阴道徒手复位、经阴道水压复位、经腹手术复位和经阴道手术复位，后者经腹或经阴道部分或全子宫切除术。采用何种措主要根据患者的全身状况、翻出时间、感染程度、有无生育要求是否合并其他生殖系统肿瘤等现仅简要介绍常见的几种保留子宫的复位方法。第六节 子宫内翻 子宫内翻经阴道徒手复位法 第六节 子宫内翻【护理评估】1.健康史2.身心状况3.辅助检查【护理诊断】潜在并发症 神经性休克、失血性休克有感染的危险 与子宫复位宫腔操作有关焦虑 担心自己的健康状况第六节 子宫内翻【护理措施】1.抢救配合2.病情观察3.预防感染4.心理护理【健康教育】1.重视孕期保健，定期产前检查2.对孕妇讲解子宫内翻发生的危险因素，加强病理妊娠的自我监护3.积极预防腹压增加等诱发因素。
