1、第九章 围手术期处理黄石市中心医院泌尿外科黄石市中心医院泌尿外科 陈小刚陈小刚 目的与要求目的与要求目的与要求 1.1.掌握手术前准备、评估，术后观察护理，熟悉术掌握手术前准备、评估，术后观察护理，熟悉术后监护后监护 2.2.掌握术后常见并发症的预防和治疗掌握术后常见并发症的预防和治疗重难点重难点 重点：术前准备的内容，术后并发症的原因及处置重点：术前准备的内容，术后并发症的原因及处置 难点：掌握不同种类手术术前准备分类和常见的术难点：掌握不同种类手术术前准备分类和常见的术后并发症防治后并发症防治 概述（1 1）围手术期定义）围手术期定义 从决定接受手术治疗开始，到与本次手术有关的治疗结束为止
2、的一段时间（2 2）组成）组成 手术前期、手术中期、手术后期（3 3）目的和意义）目的和意义v 手术前期：提高机体对手术和麻醉的耐受能力v 手术中期：仔细操作、减少损伤v 手术后期：提高机体的抗感染能力和修复能力，防止并发症，以利顺利康复严于术前，慎于术中，善于术后严于术前，慎于术中，善于术后 概述(4)(4)手术类型（手术时机分类）手术类型（手术时机分类）择期手术择期手术 限期手术限期手术 急症手术急症手术(5)(5)手术耐受力手术耐受力 评估标准：营养、体液平衡、重要器官功能、心理、内分泌、血液、免疫系统等 耐受力良好耐受力良好 耐受力不良耐受力不良手术前准备一、心理准备一、心理准备v 心
3、理活动特点：恐惧、紧张、焦虑v 心理准备的方法：解释、安慰v 心理准备的要点 对入院病人要热情 进行术前教育 术前与家属谈话 术中对全麻病人应注意安慰体贴 手术后及时巡视和检查病人 一般准备二、生理准备二、生理准备 （指维护生理状态的准备，使病人能在较好的状态安全的渡过手（指维护生理状态的准备，使病人能在较好的状态安全的渡过手术）术）1.1.适应性锻炼：适应性锻炼：有效咳嗽、咯痰、深呼吸的训练；床上排大小便的训练；戒烟2周 2.2.输血、补液：输血、补液：备血，纠正水、电解质及酸碱失衡，贫血及低蛋白血症等3.3.预防感染预防感染v严格无菌原则，手术操作轻柔，减少组织损伤等是防止手术感染的重要环
4、节。v预防性应用抗生素：感染病灶或切口接近感染区域的手术；胃肠手术；操作时间长、创伤大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创时间较长以及难以彻底清创；癌肿手术；大血管手术；植入人工制品的手术；器官移植手术。v术前0.5-2小时或麻醉开始是首次给药，手术时间大于3小时，或失血大于1500ml，术中可给予第二剂，总预防时间一般不超过24小时，个别可延长至48小时。4.4.胃肠道准备胃肠道准备 （1）麻醉要求 术前禁食8-12小时，禁饮4小时。（2）胃肠道准备 控制饮食 术前1-2天流质饮食，结肠或直肠手术术前2-3天流质饮食，幽门梗阻的病人，术前洗胃
5、 清洁肠道 一般病人术前一日肥皂水灌肠，直肠或结肠手术前一日及当天清洁灌肠或结肠灌洗 药物治疗：直肠或结肠手术术前肠道抗菌药5.5.其他准备其他准备 留置胃管或导尿管 术前晚的处理(镇静睡眠)术日清晨的检查(体温、血压)特殊准备（手术耐受力不良)1 1、贫血和营养不良、贫血和营养不良血浆白蛋白低于30g/L或转铁蛋白小于0.15g/L，需术前肠外或内营养支持。2 2、脑血管病、脑血管病多因低血压或心房纤颤的心源性栓塞。危险因素有老年，高血压，冠心病，糖尿病，吸烟等。近期有脑卒中者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。3 3、心血管、心血管高血压患者血压小于160/100mmHg，对于有高血压患者
6、，进入手术室血压骤然升高，和麻醉师共同处置，根据病情和手术性质决定实施或择期手术。伴心脏病患者，进行Goldman指数评分。4 4、肺功能障碍、肺功能障碍v 肺功能评估 胸部X线检查 红细胞增多 PaO2小于60mmHg和PaCO2大于45mmHg FEV1小于50%v 处理：停止吸烟，呼吸锻炼，急性呼吸道感染推迟治愈后1-2周，支气管扩张药物应用等。5 5、肾脏疾病、肾脏疾病v 实验室检查（血肾功能、电解质等），v 透析（计划手术24小时内进行），v 慎用氨基糖甙类抗生素、非甾体抗炎药、麻醉剂v 及时纠正肾前因素6 6、糖尿病、糖尿病术前评估糖尿病慢性并发症和血糖控制v 仅饮食控制病情，术前
7、无需特殊准备v 口服降糖药患者，继续服用手术的前一天，如口服长效降糖药如氯磺丙脲，应术前2-3天停用。禁食患者应用葡萄糖加胰岛素维持血糖5.6-11.2mmol/Lv 平时用胰岛素，术前应用葡萄糖加胰岛素，手术清晨停胰岛素v 伴酮症酸中毒患者，需急诊手术，应当尽可能纠正酸中毒，血容量不足，电解质失衡等。7 7、凝血功能障碍、凝血功能障碍仔细询问病史及体格检查尤为重要。v 术前停用阿司匹林7天，术前2-3天停用非甾体抗炎药，术前10天停用抗血小板药物噻氯匹定和氯吡格雷。v 血小板小于50109/L,建议输血小板，大手术或涉及血管部位，血小板大于75109/L，神经系统手术，血小板不小于10010
8、9/L。v 脾肿大或免疫引起血小板破坏，不建议常规预防性输血小板。v 紧急情况，药物引起血小板减少，可输入血小板。8 8、下肢静脉血栓形成的预防、下肢静脉血栓形成的预防v 健康宣教v 物理治疗v 药物治疗 急症手术术前准备1 1、重点询问病史与必要的体格、辅助检查、重点询问病史与必要的体格、辅助检查2 2、作必需的紧急处理与最基本的准备、作必需的紧急处理与最基本的准备3 3、已具备手术探查适应证无需再做辅助检查、已具备手术探查适应证无需再做辅助检查手术后处理一、常规处理v 术后医嘱 包括诊断，实施的手术，检查方法和治疗措施等。v 监测 常规监测：体温、脉搏、血压、呼吸、尿量，24小时出入量 特
9、殊监测：中心静脉监测、肺动脉压、动脉血氧饱和度v 静脉输液v 引流管常用导管常用导管v 导尿管v 胃肠减压管v 腹腔引流管引流管处理原则引流管处理原则 妥善固定、通畅引流、观察记录、适时拔管 二、卧位按麻醉要求按麻醉要求（1）全麻未醒：去枕平卧，头偏向一侧（2）腰麻：去枕平卧或头低卧位12小时（3）硬膜外麻：平卧位46小时按手术部位要求按手术部位要求（1）颅脑手术：15-300头高脚低斜坡位（2）颈、胸部术后可取高半坐位（3）腹部术后取低半坐位或斜坡卧位（4）脊椎或臀部手术区俯卧位或仰卧位（5）休克病人：下肢抬高15-200，头部和躯干抬高20-300（6）肥胖病人：取侧卧位 三、各种不适v
10、疼痛 术后疼痛可以引起呼吸、循环、胃肠道、骨骼肌功能变化，甚至引起并发症。常用药物：吗啡、哌替啶、芬太尼等药物剂量小，间隔时间逐渐延长、尽早停用。v 呃逆 多为神经中枢或膈肌直接受刺激。处理：压迫眶上缘，二氧化碳吸入，抽吸胃内积气、液，镇静或解痉等。明确膈下积液，则及时处理。四、胃肠道v 麻醉、手术对小肠蠕动影响很小，胃蠕动恢复较慢，右半结肠需48小时，左半结肠72小时。v 胃和空肠手术后，恢复需2-3天。v 食道、胃、和小肠手术后，显著肠梗阻、神志欠清楚，以及急性胃扩张的病人应插鼻胃管，间断负压，冲洗通畅，留置2-3天直至正常胃肠蠕动恢复。v 胃或肠造口导管应进行体位引流或间断负压引流。v
11、空肠造口可在术后第2天滴入营养，约3周拔除。五、活动v 如果镇痛效果良好，原则上应早期床上活动，短期内下床活动。v 有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱、特殊固定、制动要求的手术病人不宜早期活动。六、缝线拆除拆线部位和时间（切口部位、年龄、营养状况等决定）拆线部位和时间（切口部位、年龄、营养状况等决定）部部 位位 拆线时间拆线时间头面颈部头面颈部 4 45 5天天下腹部、会阴部下腹部、会阴部 6 67 7天天胸部、上腹部、臀部、背部胸部、上腹部、臀部、背部 7 79 9天天四肢及关节附近四肢及关节附近 10 101212天天减张缝合减张缝合 1414天天外科手术切口类型外科手术切口类型
12、1.清洁伤口（类）2.可能污染伤口（类）3.感染伤口（类）切口愈合分级切口愈合分级 1.甲级愈合 2.乙级愈合 3.丙级愈合切口愈合记录切口愈合记录 、/甲、乙、丙1.1.手术切口分类、愈合分级及记录手术切口分类、愈合分级及记录七、术后常见并发症及处理1 1、术后出血：、术后出血：原因：术中止血不完善，凝血功能障碍等临床表现：24小时内出现休克应考虑内出血的可能。鉴别诊断：肺栓塞，心律失常，气胸，心肌梗塞和严重过敏反应等。处理：迅速再次手术止血。2 2、术后发热、低体温、术后发热、低体温*术后发热：是术后最常见的症状。术后发热：是术后最常见的症状。v 非感染性：发热出现时间较感染性发热早。原因
13、：手术时间长，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒等。v 感染性：术后第一24小时出现高热，排除输血反应，多考虑链球菌或梭菌感染，吸入肺炎，或原已存在感染。原因：伤口感染，肺炎，肺膨胀不全，尿路感染，静脉炎等。高危因素：体弱，高龄，糖尿病，营养不良，吸烟，肥胖，使用免疫抑制药物，已存在感染等。*术后低体温：术后低体温：原因：麻醉，手术，输注冷的液体，库存血等。处理：术中监测体温，术中，术后保暖，加温等。3 3、呼吸系统并发症、呼吸系统并发症 术后死亡原因第二位术后死亡原因第二位v 肺膨胀不全：多见于老年，肥胖，吸烟，呼吸道疾患病人。最常见于术后48小时内。防治：叩击胸背，深呼吸
14、，咳嗽，化痰，吸引分泌物等。v 术后肺炎：多见肺膨胀不全，异物吸入，大量分泌物等。术后死亡病人50%与肺炎有关，50%有革兰氏阴性杆菌引起。v 肺栓塞：是内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。临床表现：突发性呼吸困难，胸痛，咯血，晕厥：不明原因的急性右心衰竭或休克，血氧饱和度下降，肺动脉瓣区收缩期杂音，P2亢进等。处理：一般处理，呼吸支持，循环支持，溶栓、抗凝等。4 4、术后感染、术后感染腹腔脓肿和腹膜炎临床表现：发热，腹痛，腹部触痛，白细胞升高。处理：开腹引流，穿刺引流，抗生素治疗。真菌感染 一般为假丝酵母菌所致。多发生长期应用广谱抗生素的病人。若发
15、生持续发热，又未发现确凿的病原菌，应考虑真菌感染的可能。治疗：两性霉素B氟康唑等。5 5、切口并发症、切口并发症v 血肿、积血、凝血块 是最常见并发症，止血技术缺陷表现：切口不适感，肿胀，边缘隆起，变色，渗血等。处理：清除血块，彻底止血，再次缝合。v 血清肿：伤口液体积聚，非血或脓液，与手术切断较多淋巴管有关。处理：抽吸，加压包扎或手术v 伤口裂开主要原因：营养不良，缝合技术缺陷，腹压突然增高等防治：缝线距伤口缘2-3cm，针距1cm，无死腔，引流物不经过切口。减张缝合，腹壁松弛缝合，平卧咳嗽，腹部加压包扎。v 切口感染 伤口红肿热痛，分泌物或发热、白细胞增高。处理：清创、引流、抗生素应用等。
16、6 6、泌尿系并发症、泌尿系并发症v 尿潴留原因：老年人、盆腔手术、会阴部手术、腰麻术后、术后疼痛、不习惯床上排尿等表现：术后6-8小时排尿不下或困难，膀胱区叩诊浊音。处理：坐或站立排尿，导尿。v 泌尿道感染 下泌尿道感染是最为常见的获得性院内感染。表现：膀胱刺激症状，发热，腰疼等。尿液大量白细胞或脓细胞。细菌培养阳性。防治：术前处理泌尿系污染，处理尿潴留，抗生素应用等。课外学习指导及作业：问答题：问答题：1 1、为什么要进行围手术期处理？、为什么要进行围手术期处理？2 2、围手术期处理的基本要求是什么？、围手术期处理的基本要求是什么？3 3、术后体位的临床意义及基本原则、腹部术后进食的、术后体位的临床意义及基本原则、腹部术后进食的基本原则是什么？基本原则是什么？
