1、糖尿病围手术期的处理一、概述一、概述二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理四、术前处理五、术中处理五、术中处理六、术后处理六、术后处理一、概述一、概述（一）糖尿病发病率与手术（一）糖尿病发病率与手术l l我国糖尿病发病率不断升高，总患病人数估计我国糖尿病发病率不断升高，总患病人数估计超过超过9000万万l l糖尿病患者手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者手术的机会大于非糖尿病患者l l25%50%的糖尿病患者一生中经历各种手术的糖尿病患者一生中经历各种手术l l中老年外科手术者中糖尿病占中老年外科手术者中糖尿病占10%15%（二）糖
2、尿病与非糖尿病比较（二）糖尿病与非糖尿病比较 l l代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力力 减低、组织修复能力差减低、组织修复能力差l l手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大l l住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高l l与对糖尿病的认识和诊治水平有关与对糖尿病的认识和诊治水平有关 二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1 1.应激对胰岛素的影响应激对胰岛素的影响 l l胰岛素拮抗激素分泌增加胰
3、岛素拮抗激素分泌增加（F、GH、CA、胰高糖素等、胰高糖素等）l l胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 l l胰岛素需要量增加：升糖激素致血糖增高，需要量增加胰岛素需要量增加：升糖激素致血糖增高，需要量增加 l l胰岛素减少：肾上腺素能抑制胰岛素释放，而清除率胰岛素减少：肾上腺素能抑制胰岛素释放，而清除率 在应激时加速在应激时加速 2 2应激的其它影响应激的其它影响 VIP、PRL、血管加压素血管加压素(VP)等等巨噬细胞巨噬细胞白介素白介素-1和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子1 1白介素白介素-1(-1(内源性致热原内源性致热原)刺激肝细胞生成和释放免疫刺激肝细胞生成和
4、释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素释放白介素-2-2、干扰素等、干扰素等2 2肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(中毒性休克表现中毒性休克表现)低血压、代谢性酸中低血压、代谢性酸中毒、毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等3 3应激时糖尿病病情加重应激时糖尿病病情加重 血糖波动血糖波动 诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症 糖尿病自主神经病变和糖尿病心肌病变易出糖尿病自主神经病变和糖尿病心肌病变易出现麻醉意外，中、大型手术中需心电监护和现麻醉意外，中、大型手术中需心电
5、监护和CVP 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能失代偿边缘状态的心、肾功能失代偿 代谢率升高代谢率升高l l 非糖尿病成人每天至少需要外源性葡萄糖非糖尿病成人每天至少需要外源性葡萄糖100g125g，方可减少蛋白质分解和酮体的堆积方可减少蛋白质分解和酮体的堆积l l 应激时代谢率增加，选期手术代谢率增加应激时代谢率增加，选期手术代谢率增加1015，有感染者可增加有感染者可增加2045，能量消耗过多，能量消耗过多l l 手术、麻醉、禁食，葡萄糖来源于糖原分解和糖异生，正手术、麻醉、禁食，葡萄糖来源于糖原分解和糖异生，正常人平均每日肝内
6、产生约常人平均每日肝内产生约200 g葡萄糖，而糖尿病缺乏糖葡萄糖，而糖尿病缺乏糖原储备，导致能量不足原储备，导致能量不足（三）致酮症倾向三）致酮症倾向l选择性手术术后选择性手术术后3小时酮体可上升小时酮体可上升23倍倍l l禁食状态禁食状态氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量l l应激状态应激状态升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖葡萄糖 利用，刺激脂肪分解，生成酮体利用，刺激脂肪分解，生成酮体l l能量消耗能量消耗CA释放使心率快，每分钟换气量增加释放使心率快，每分钟换气量增加l l胰岛素减少和需要量增加胰岛素减少和需要量增加三、糖
7、尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响（一）一）糖尿病可能延误诊断糖尿病可能延误诊断l l未被确诊的轻型或糖尿病患者在失水、感染、高未被确诊的轻型或糖尿病患者在失水、感染、高渗液体输注时，诱发高渗性昏迷渗液体输注时，诱发高渗性昏迷l l糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆中性粒细胞升高，易与急腹症混淆l l老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显而易老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显而易致内脏穿孔致内脏穿孔（二）二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率糖尿病手术死亡率是非糖尿病的糖尿病手术死亡率是非糖尿病的1.
8、5倍倍l l老年、病程长、血糖控制不佳者老年、病程长、血糖控制不佳者l l麻醉诱发麻醉诱发l l组织修复能力减弱，组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合吻合口或切口不愈合l l免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）l l微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等l l大血管病变大血管病变 心血管病变心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等律失常、高血压、心性猝死等 脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血暂时性脑缺血、
9、脑梗死、脑出血等等 周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等（三）三）低血糖危险性低血糖危险性l l1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大l l2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退应衰退延迟低血糖延迟低血糖l l药物影响：药物影响：受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应反应不足不足掩盖低血糖掩盖低血糖l l临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神经精神症状经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、视力模糊、定向障碍、精神障碍
10、、昏迷昏迷四、术前处理四、术前处理（一）一般原则（一）一般原则 需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果和实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）后）（二）手术类别（二）手术类别l小型手术小型手术（如活组织检查、体表手术、血管（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）造影或介入等）0.51小时完成，局部麻小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术醉，不需禁食，无菌手术l
11、l中、大型手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术（三）术前检查（三）术前检查l l病史和查体病史和查体l l小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿时）、尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等酮体、电解质、血气分析等l l中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等肾功能、心电图，胸片等 l l根据结果对病人各方面的状况和功能进行
12、评价根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价（四）血糖控制（四）血糖控制1 1控制血糖的目的控制血糖的目的l l不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢l l不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率l l有利于伤口愈合有利于伤口愈合l l控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失l l麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖2 2血糖控制水平血糖控制水平l l择期手术：血糖控制在择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（左右（710mmol/L）l l眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即眼科手术：血糖控制在更接
13、近正常的水平，即5.86.7mmol/Ll l急诊手术：急诊手术：（1 1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定纠正，生命体征稳定（2 2）血糖最好控制在）血糖最好控制在1414mmolmmol/L/L以下再施行手术以下再施行手术（3 3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖应用胰岛素和密切监测血糖（4 4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖腺体或功能）更需密切监测血糖（五）术前糖尿病治疗选择（五）术前糖尿病治
14、疗选择 1.1.原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者l l 2型糖尿病病人型糖尿病病人l l病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症l l单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在 8.3mmol/L以下以下l l手术类别为小型手术手术类别为小型手术*处理处理a a术前术前3 3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b b改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列格列吡嗪等吡嗪等c c术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降
15、糖药剂量2.2.需要用胰岛素者需要用胰岛素者l l 1型糖尿病型糖尿病l l 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症l l空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L以上以上l l手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术*处理处理 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗a a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前前c c根据血糖调整胰
16、岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量（六）胰岛素应用（六）胰岛素应用 1.1.胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性l l解决解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）抗、胰岛素需要量增加）l l维持维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化l l防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症l l保证能量需要保证保证能量需要保证l l利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合五、术中处理五、术中处理（一）原一）原口服降糖药不需变更者口服降糖药不需变更者l l不加葡萄糖也不用降糖药，术后监
17、测血糖不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者l l小型小型手术：当日术前短效胰岛素手术：当日术前短效胰岛素1/32/3剂量剂量(H)l l中、大型中、大型手术：手术：a.a.静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIKGIK）b.b.血糖宜控制在血糖宜控制在6.76.711.11.mmolmmol/L/L，不宜低于不宜低于3.03.0mmolmmol/或或 超过超过14.0 14.0 mmolmmol/L/Lc.c.胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根
18、据血 糖监测临时追加糖监测临时追加d.d.术中血糖监测每术中血糖监测每2 2小时小时1 1次，鞍区手术、心脏直视手术、次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次器官移植等每小时一次 葡萄糖胰岛素氯化钾溶液葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)GIK)滴注滴注 葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（5 5或或1010）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u0.3u0.4u0.4u：1g1g）氯化钾氯化钾(2020mmolmmol/L=1.5g/1000ml/L=1.5g/1000ml）l l 5葡萄糖葡萄糖500ml+Novolin R 8u10u+10KCl 7.5 mll
19、 l 10葡萄糖或葡萄糖或10葡萄糖盐水葡萄糖盐水500ml+Novolin R 16u20u+10KCl 7.5 ml3.3.术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量l l 基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加尿病急性并发症的危险性增加l l术中葡萄糖成人每分钟术中葡萄糖成人每分钟24mg/kg，儿童每分儿童每分钟钟5mg/kg4.4.术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量l l通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0304ul l肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏
20、搭桥手术适当增加胰岛素量素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量六、术后处理六、术后处理（一）（一）小型手术小型手术 l l监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质l l控制血糖，空腹血糖控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后餐后2小时血小时血 糖糖8.011.0 mmol/Ll l调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素岛素l l注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况l l有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素(二）中、大型手术二）中、大型手术1 1监测指标监测指标l l 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天血糖，尿糖
21、，尿酮体（术后当天约每约每24小小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）时监测一次，以后逐渐减少监测次数）l l 电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护l l 血糖控制（同前）血糖控制（同前）2 2注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症l l糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）l l非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）l l乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（LA）3 3维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养l l每日糖类每日糖类(碳水化合物碳水化合物)摄人量不少于摄人量不少于200gl l肾功能、消化功能
22、允许前提下，适当增加蛋肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例白质比例l l术后禁食者术后禁食者给予给予GIKl l能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食l l不能进食者除继用不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养4 4胰岛素应胰岛素应用用l l根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素 浓度浓度l l术后禁食者必须术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射进食改为皮下注射l l伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药岛素或改口服降糖药l l原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改需改胰岛素治疗胰岛素治疗5 5防止感染防止感染l l加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素肾毒性的氨基糖苷类抗生素6 6预防血管栓塞预防血管栓塞l l早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等药物等谢谢 谢谢 ！
