1、糖尿病的心血管病变糖尿病的心血管病变 一、糖尿病心血管病变概况一、糖尿病心血管病变概况脑血管病脑血管病冠心病冠心病周围周围血管血管病病小（微）血管病变小（微）血管病变大（中）血管病变大（中）血管病变弱弱特特异异性性强强（一般管腔直径（一般管腔直径100500500微米）微米）（动脉粥样硬化为主）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变视网膜病变肾病变肾病变神经病变神经病变二、糖尿病心血管病变流行概况二、糖尿病心血管病变流行概况0510152025303540糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病冠心病冠心病间歇跛行间歇跛行脑梗塞脑梗塞52095209例随访例随访2020年（年（Fram
2、ingham studyFramingham study）男性男性女性女性主要心血管疾病平均每千人年发病人数主要心血管疾病平均每千人年发病人数二、糖尿病心血管病变流行概况二、糖尿病心血管病变流行概况v 视网膜病变视网膜病变36%36%v 糖尿病肾病糖尿病肾病15%15%v 神经病变约神经病变约30%30%v 心血管病变心血管病变46%46%v 外周血管病外周血管病23%23%v 血脂紊乱血脂紊乱62%62%v 高血压高血压36%36%(Lancet.1998;43)Lancet.1998;43)2 2型糖尿病初诊时合并型糖尿病初诊时合并v 不稳定心绞痛不稳定心绞痛33%33%v 急性心肌梗死急
3、性心肌梗死33%33%v 脑血管意外者脑血管意外者34%34%v 支架内再狭窄支架内再狭窄46%46%v 普查高血压病普查高血压病36%36%v 冠脉造影阳性冠脉造影阳性20%20%v 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停10%10%下列情况时合并下列情况时合并DM/IGTDM/IGT (国内会议资料荟萃国内会议资料荟萃)1.1.Diseases of heartDiseases of heart2.2.Malignant Malignant neoplasmsneoplasms3.3.CerebrovascularCerebrovascular diseases diseases4.4.Chronic
4、respiratory Chronic respiratory diseasesdiseases5.5.AccidentsAccidents6.6.Diabetes mellitusDiabetes mellitus7.7.Influenza and pneumoniaInfluenza and pneumonia8.8.Alzheimers diseaseAlzheimers disease9.9.nephrosisnephrosis10.10.SepticemiaSepticemiaUS2000US2000年死亡原因排序年死亡原因排序二、糖尿病心血管病变流行概况二、糖尿病心血管病变流行概况
5、NatlNatl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85 Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因糖尿病主要死亡原因v 肾病肾病12.8%12.8%v 冠心病冠心病12.3%12.3%v 脑血管病变脑血管病变16.4%16.4%日本日本.坂本坂本.9734.9734例例v 肾病肾病7.0%7.0%v 冠心病冠心病54.5%54.5%v 脑血管病脑血管病11.3%11.3%JoslinJoslin Clinic 4290 Clinic 4290例例N N EnglEngl J Med 2002 Nov 1
6、4;347(20):1585-92 J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92二、糖尿病心血管病变流行概况二、糖尿病心血管病变流行概况糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/32/3糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2 2倍倍糖尿病患者糖尿病患者CABGCABG、PTCA5PTCA5年死亡率年死亡率19%19%、35%35%糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6 6倍倍糖尿病患者心血管病变预后差糖尿病患者心血管病变预后差（HaffnerHaffner SM et al.SM
7、 et al.EnglEngl J Med.1998 J Med.1998）三、糖尿病心血管病变危险因素三、糖尿病心血管病变危险因素LDLLDL水平增高水平增高高血压高血压年龄年龄吸烟吸烟蛋白蛋白糖基糖基化化氧化氧化应激应激PKCPKC活性增活性增强强高凝高凝状态状态遗传易感性强遗传易感性强一般人群一般人群ASAS高危因素高危因素脂质脂质三联征三联征高高INSINS血症血症糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病微量白微量白蛋白尿蛋白尿餐后代餐后代谢紊乱谢紊乱男性男性四、动脉粥样硬化的病理机制四、动脉粥样硬化的病理机制 内皮细胞损伤内皮细胞损伤v胶原糖基化vLDL、RTLv高血压v氧化应激v吸烟v感染血小板聚
8、集及粘附血小板聚集及粘附ASAS形成形成v巨嗜细胞吞噬脂质v血管平滑肌细胞移动v局部血栓形成v纤维斑块、钙化v高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应v炎症因子：CRP、SAAv细胞因子：IL、TNF、VWv黏附分子：ICAM、VCAMv血小板聚集：各种血管因子、前列腺素炎症反应与增殖炎症反应与增殖v白细胞v血小板v平滑肌v胰岛素v内皮C五、糖尿病心血管病变临床特点五、糖尿病心血管病变临床特点 冠心病：冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非无痛性心肌梗死、非Q Q波性心梗波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差造影多支病变、介入治疗预后差男女性别差异缩小
9、、男女性别差异缩小、心自主神经病变：心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压静息性心动过速、体位性低血压 糖尿病性心肌病：糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差心衰治疗效果差、静脉输液耐受差 （心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）五、糖尿病心血管病变临床特点五、糖尿病心血管病变临床特点 人种差异：人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多糖尿病女性脑血管病相对增多 病种差异：病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞缺血性远多于出血性、多发
10、性腔隙性脑梗塞突出突出 预后差异：预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆呆脑血管病脑血管病人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出*性别特点：性别特点：DMDM女性较非女性较非DMDM女性下肢病变增加突出于男性女性下肢病变增加突出于男性不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险颈内动脉病变增加视网膜病变的危险 肾动脉病变加速糖尿病肾病
11、进展肾动脉病变加速糖尿病肾病进展预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多 糖尿病性周围动脉病变糖尿病性周围动脉病变 五五、糖尿病心血管病变临床特点、糖尿病心血管病变临床特点男男女女间歇性跛行间歇性跛行足背动脉波动消失足背动脉波动消失下肢动脉内钙化下肢动脉内钙化37.7%37.7%34.5%34.5%60.9%60.9%24.3%24.3%37.6%37.6%32.2%32.2%*619619例例2 2型糖尿病随访型糖尿病随访1313年里弗金斯糖尿病学年里弗金斯糖尿病学(第第5 5版版)原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病原发性高血压：与胰岛素抵抗
12、相关，可早于糖尿病1010年左右年左右 肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后1010年左右年左右 肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制 单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化 单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期 卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差糖尿病与高血压糖尿病与高血压 五、糖尿病心血管病
13、变临床特点五、糖尿病心血管病变临床特点六、糖尿病心血管病变的防治六、糖尿病心血管病变的防治A-AspirinA-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressureB-Blood pressure：抗高血压治疗抗高血压治疗C-C-CholesterinCholesterin：调脂治疗调脂治疗 D-DiabetesD-Diabetes：控制空腹及餐后血糖控制空腹及餐后血糖E-EducationE-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟 综综合合治治疗疗糖尿病的综合治疗糖尿病的
14、综合治疗六、糖尿病心血管病变的防治六、糖尿病心血管病变的防治综合治疗的益处（循证医学资料）综合治疗的益处（循证医学资料）缩写缩写试验名称试验名称药物药物观察项目观察项目效果效果DMDM亚组亚组A AAPTAPTCAPRIECAPRIE抗血小板试验抗血小板试验氯吡格雷：阿司匹林氯吡格雷：阿司匹林阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷所有缺血终点所有缺血终点与阿司匹林比与阿司匹林比-25%-25%-8.7%-8.7%B BHOTHOTHOPEHOPE高血压理想试验高血压理想试验心脏病后果预防评估心脏病后果预防评估非洛地平非洛地平雷米普利雷米普利心血管事件心血管事件联合终点联合终点-22%-22%-50%
15、-50%-25%-25%C C4S4SDAISDAIS北欧辛伐他汀生存试验北欧辛伐他汀生存试验糖尿病糖尿病ASAS干预试验干预试验辛伐他汀辛伐他汀非诺贝特非诺贝特总死亡率总死亡率管腔狭窄进展管腔狭窄进展-32%-32%-40%-40%-43%-43%D DUKPDSUKPDS英国英国DMDM前瞻性研究前瞻性研究降糖药降糖药阿替洛尔阿替洛尔DMDM相关终点相关终点大血管病变大血管病变-12%-12%-34%-34%E ESTOP-STOP-NIDDMNIDDMDPPDPPIGTIGT干预试验干预试验糖尿病预防计划糖尿病预防计划阿卡波糖阿卡波糖双胍双胍/生活生活IGT-DMIGT-DMIGT-DM
16、IGT-DM-21%-21%-31%-31%-58%-58%六、糖尿病心血管病变的防治六、糖尿病心血管病变的防治生活方式干预生活方式干预 纠正不良生活习惯纠正不良生活习惯 保持合理体重范围保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安严密观察随遇而安 六、糖尿病心血管病变的防治六、糖尿病心血管病变的防治降糖治疗要点降糖治疗要点 纠正各时段血糖异常与持续达标（纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBGFBG+PBG、HbA1cHbA1c）降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗（降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗（stagestage、weightweight
17、）降糖治疗利于纠正多重危险因素（降糖治疗利于纠正多重危险因素（DBIDBI、TZDTZD）降糖治疗加速心血管疾病进展（降糖治疗加速心血管疾病进展（hypohypo、SUSU、INSINS）短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除 注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在六、糖尿病心血管病变的防治六、糖尿病心血管病变的防治调脂治疗要点调脂治疗要点 关注全血脂谱变化（关注全血脂谱变化（TGTG、TCTC、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C）强调优先达标次序强调优先达标次序（LDL-CLDL-C、
18、HDL-CHDL-C、TGTG）血脂变化一般规律（血脂变化一般规律（TGTG与体重摄食血糖更密切与体重摄食血糖更密切）兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）高危人群进行调脂干预治疗高危人群进行调脂干预治疗LDL2.6mmol/LLDL2.6mmol/LHDL1.1mmol/LHDL1.1mmol/LTG 1.7mmol/LTG 1.7mmol/LTC 4.6mmol/LTC 4.6mmol/L靶目标靶目标冠心病冠心病等危症等危症未来未来1010年中年中DMDM初次发生心梗的危险大于初次发生心梗的危险大于2020=非非DMDM患过心梗者患过心
19、梗者1010年内再发梗死的危险年内再发梗死的危险调脂治疗目标调脂治疗目标调脂药物选择调脂药物选择血脂谱分析血脂谱分析LDL2.6 TG1.7 HDL2.6 TG1.7 HDL3年的临床研究中持续降压治疗对肾脏疾病进程的影响 95 98 101 104 107 110 113 116 1190 -2-4-6-10-12-14-8130/85mmHg140/90mmHg未治疗的高血压Bakris 1998MBP(mmHg)2型糖尿病病人严格降压的益处糖尿病相关的任何终点糖尿病相关的死亡所有原因的死亡周围血管病脑卒中周围血管病微血管病0.2 0.4 0.6 1 1.2严格降压效果满意（144/82m
20、mHg）严格降压效果不满意（154/87mmHg）相对危险度UKPDS38 19982型糖尿病病人严格降压的益处糖尿病相关的任何终点糖尿病相关的死亡所有原因的死亡周围血管病脑卒中周围血管病微血管病0.2 0.6 1 2卡托普利效果满意阿替洛尔效果满意相对危险度UKPDS38 1998降压治疗对2924名1型或2型糖尿病患者尿蛋白和尿白蛋白的影响尿蛋白尿白蛋白 ACEI CCB b阻滞剂 安慰剂 0.30.20.10-0.1-0.2-0.3-0.4-0.5-0.6较基线水平变化的对数值Kasiske et al.1993HOT研究：降低糖尿病病人的心血管危险性25 20 15 10 5 0目标值
21、 90mmHg 85mmHg 80mmHg达到达到 85mmHg 83mmHg 81mmHgHansson et al.1998趋势P0.005(n=1501)主要心血管事件/千人年降低危险性的结果研究：“高危”治疗ACEIACEICCB其他CCB其他DBP(mmHg)79808585心血管危险性下降(%)22256951DBP下降(mmHg)1.81.43.34.1心血管危险性下降/mmHg(%)12.217.917.712.4HOPE MICRO SYSTEUR HOT HOPE DIABETES DIABETES 2型糖尿病的降压治疗 通过不同药物适当控制血压在减少大血管和微血管病方面具
22、有重要的益处 通过阻断RAAS除了降低血压以外，还可以带来延缓糖尿病肾病进展的益处 同时ACEI经证实可以延缓1型糖尿病肾病的进展，但是其在2型糖尿病中的相关资料有限运用动态血压监测的安慰剂对照研究，进行坎地沙坦西酯8mg和氯沙坦50mg的比较*#*#*白天夜晚白天夜晚4 0-4-8-124 0-4-8-12血压变化（mmHg)坎地沙坦西酯8mg氯沙坦50mg 安慰剂*与安慰剂相比，P0。001与氯沙坦相比，p0.05收缩压舒张压Mallion et al.1999用药后48小时门诊血压的下降情况：坎地沙坦西酯16mg与氯沙坦100mg相比较第8周时较基线水平的平均变化（&95的可信区间）8
23、4 0-4-8-12-16收缩压舒张压P=0.004P=0.008坎地沙坦西酯（n=57）氯沙坦（n=56）安慰剂（n=16）Lacoucire&Asmar 1999坐位血压的变化（mmHg）达到目标血压所需降压药物的平均数量研究 目标血压(mmHg)AASK MAP92HOT DBP80MDRD MAP92ABCD DBP75UKPDS DBP85 0 1 2 3 4 降压药物的数量坎地沙坦-双克与氯沙坦-双克相比较：单药治疗改为联合治疗的降压疗效0-2-4-6-8-10-12-14-18-16-22-20收缩压舒张压P=0.004P=0.016坎地沙坦-双克16/12.5mg(n=151)
24、氯沙坦-双克50/12.5mg(n=148)hman et al.2000 比较坎地沙坦-双克与氯沙坦-双克治疗6周后收缩压的降低情况在中度高血压患者现有治疗的基础上加药0-10-20-30-40用药后24小时用药后48小时P0.001P0.001坎地沙坦-HCTZ16/12.5mg(n=81)氯沙坦-HCTZ50/12.5mg(n=79)Koenig et al.2000比较坎地沙坦-双克与氯沙坦-双克血压的反应性（DBP90mmHg或降低10mmHg）用药后24小时用药后48小时坎地沙坦-HCTZ16/12.5mg(n=81)氯沙坦-HCTZ50/12.5mg(n=79)P0.001P0.
25、001Koenig et al.2000在目前的降压治疗中加入坎地沙坦西酯后的血压下降情况0-4-8-12-16-18SBPDBP坐位血压变化（mmHg）Weir et al.2001利尿剂 CCB b阻滞剂 ACEI a阻滞剂 b阻滞剂 ACEI ACEI 利尿剂 CCB 利尿剂SWITCH 研究 SWITCH 研究入选了1967名已予ACEI、BB、CCB或利尿剂的单药治疗的轻中度高血压患者（安全人群），包括既往由于不良反应而停药的人群。完成研究时（ITT人群）德国人（n544）、法国人（n405）、意大利人（n930）随机服用坎地沙坦西酯(CC)8或16mg治疗 分别有807名、336名
26、、545名和106名病人基线水平时已予ACEI、b阻滞剂、CCB和利尿剂治疗 所有治疗组的基线血压水平为15717/928mmHg服用CC8mg4周后再予CC16mg治疗4周的血压下降情况1801601401201008060 基线水平 4周 8周BP(mmHg)*P0.0001，与基线水平相比较P0.0001，与8mgCC相比较SBPDBP*N1879坎地沙坦、非洛地平以及两者合用对24小时动态血压的影响为期4周的双盲、安慰剂对照、交叉研究坎地沙坦16mg 非洛地平5mg 坎地沙坦非洛地平0-5-10-15-20-25与安慰剂相比24小时动态血压的降低收缩压舒张压*P0.001与单 药治疗相
27、比Morgan et al.2001坎地沙坦、非洛地平以及两者合用对微量白蛋白尿的影响为期4周的双盲、安慰剂对照、交叉研究坎地沙坦16mg 非洛地平5mg 坎地沙坦非洛地平0-20-40-60-80-100与安慰剂相比尿白蛋白排泌率的下降Morgan et al.2001CALM研究：治疗24周后尿白蛋白和肌酐比率以及舒张压的降低0-10-20-30-40-50-60坎地沙坦16mg QdN=42赖诺普利20mg QdN=43坎地沙坦赖诺普利N=46UACR（）P=0.040-5-10-15-20坎地沙坦16mg QdN=49赖诺普利20mg QdN=46坎地沙坦赖诺普利N=49P0.001P1克/天；血压135、85mmHg）参与的随机、双盲、交叉研究，在目前的抗高血压治疗（包括最大剂量的ACEI）中加入坎地沙坦西酯8mg或安慰剂，并进行了相应比较-80%-40%-20%0-20 -10 0尿白蛋白白蛋白清除率24小时收缩压（mmHg）Rossing et al.2001结论 在“严格”控制血压基础上所达到的理想血压，对于改善2型糖尿病患者的预后是至关重要的 预后研究提示AT1受体阻滞剂可以为2型糖尿病患者带来显著的益处，且与降压作用无关 不同AT1受体阻滞剂之间的疗效和作用持续时间存在着显著的药理性差别
