1、 糖尿病教案糖尿病教案 济南医院糖尿病诊疗中心济南医院糖尿病诊疗中心 主任主任 王建华王建华（0531）86722367 个人简介个人简介 王建华，医学硕士，山东省济南医院糖尿王建华，医学硕士，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任，济南市内分泌专业委员会副病诊疗中心主任，济南市内分泌专业委员会副主任委员，主任委员，糖尿病新世界糖尿病新世界杂志编审，具有杂志编审，具有扎实的专业理论和丰富的临床经验，擅长糖尿扎实的专业理论和丰富的临床经验，擅长糖尿病、甲亢等内分泌疾病的临床诊治，尤其对糖病、甲亢等内分泌疾病的临床诊治，尤其对糖尿病肾病、糖尿病足坏疽以及胰岛素泵强化治尿病肾病、糖尿病足坏疽以及胰岛素泵强
2、化治疗有独到之处，先后发表专业论文疗有独到之处，先后发表专业论文2020余篇，主余篇，主编编谁是糖尿病人的保护神谁是糖尿病人的保护神、糖尿病人用糖尿病人用药咨询药咨询、糖尿病自我管理全书糖尿病自我管理全书三部糖尿三部糖尿病专著，并应邀为国内多家媒体担任特约专家病专著，并应邀为国内多家媒体担任特约专家及专栏撰稿人。及专栏撰稿人。本人主编的糖尿病专著本人主编的糖尿病专著 糖尿病的基本概念糖尿病的基本概念 人类对糖尿病的认识经历了一个由表象到本质、不断深化的人类对糖尿病的认识经历了一个由表象到本质、不断深化的过程过程 。中医：消渴症；中医：消渴症；西医：糖尿病；西医：糖尿病；目前认为：目前认为：糖尿
3、病糖尿病是一组由遗传因素和环境因素相互作用所是一组由遗传因素和环境因素相互作用所引起的临床综合征（引起的临床综合征（病因病因），因胰岛素分泌不足或），因胰岛素分泌不足或/和靶组织细和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低（胞对胰岛素敏感性降低（病机病机），引起糖、蛋白、脂肪、水和电），引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志（解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志（特征特征），并），并可引起各种严重的急、慢性并发症（可引起各种严重的急、慢性并发症（结局与危害结局与危害）。）。什么原因导致糖尿病呢什么原因导致糖尿病呢?人体胰腺的胰岛上的细胞分泌的胰岛素量的绝对不足或相对
4、胰岛素分泌不足而导致的代谢疾病.胰岛素的调节机制胰岛素的调节机制胰岛素胰岛素 糖的代谢和糖尿病在正常的人体中，血糖增加会促进胰腺分泌胰岛素 胰岛素通过以下机理降低血糖:使血种葡萄糖由细胞外进入细胞内，进行正常生理代谢，产生能量；抑制肝脏或是肌肉中的糖元分解进入血液；抑制“糖异生”糖的代谢和糖尿病对于糖尿病人而言，由于胰岛素分泌缺陷或效应不足，从而导致糖代谢紊乱 由于没有足够的胰岛素 葡萄糖不能进入脂肪细胞和肌肉细胞 细胞得不到能量会促进肝脏和肌肉分解更多的糖元进入血液,从而进一步提高了血糖水平 细胞还有可能转而依赖于其它形式的能源 如脂肪分解成脂肪酸;蛋白质分解成氨基酸 糖的代谢和糖尿病糖尿病
5、人的糖代谢结果 高血糖症 糖尿 脱水(体液的大量流失)酮症酸中毒 非酮性高血酮症(2型糖尿病人)胰岛素抵抗胰岛素抵抗内源性胰岛素内源性胰岛素餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖糖调节受损糖调节受损 5 10 年“诊断糖尿病诊断糖尿病”Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000显性糖尿病显性糖尿病微血管微血管大血管大血管2型糖尿病型糖尿病糖糖调节调节受损受损正常血糖代谢正常血糖代谢胰岛素敏感性胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 大血管疾病大血管疾病 30%50-100%50%50%70-150%40%70%150%10%100%100%Adapted from
6、:Groop.Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus.Hormone Res.1997;22:131-156 糖尿病的流行趋势糖尿病的流行趋势 1.1.患病率逐年增加患病率逐年增加 19801980年，我国糖尿病成人患病率年，我国糖尿病成人患病率为为0.67%0.67%，19961996年为年为3.2%3.2%，目前已增至，目前已增至4%4%左右（左右（2004年年北京、上海个别社区高达北京、上海个别社区高达10.0%），我国有现），我国有现症糖尿病人约症糖尿病人约40004000万万，仅次于印度，居全球第，仅次于印度，居全球第二
7、位。二位。另据另据IDFIDF统计，统计，20032003年，全世界共有年，全世界共有1.941.94亿亿糖尿病患者，到糖尿病患者，到20252025年，预计将增加到年，预计将增加到3.333.33亿亿，相当于全世界总人口的，相当于全世界总人口的6.3%6.3%。可以说，糖。可以说，糖尿病已经成为尿病已经成为二十一世纪的流行病。二十一世纪的流行病。2.2.年轻化趋势愈来愈明显年轻化趋势愈来愈明显 表现为：表现为：1 1）发病逐渐年轻）发病逐渐年轻 ；2 2）儿童）儿童2 2型糖尿病日益增多；型糖尿病日益增多；3 3）逐代年轻现象。）逐代年轻现象。3.3.增长不平衡增长不平衡 增长率较快的是：）
8、由穷变富的发展增长率较快的是：）由穷变富的发展中国家（汤加）；）富国里的穷人（美中国家（汤加）；）富国里的穷人（美国黑人）；）城乡结合部的居民。国黑人）；）城乡结合部的居民。遗传因素：遗传因素：“节约基因节约基因”学说学说，基因改变基因改变慢于慢于环境因环境因素素的的改变改变，导致当今肥胖人群剧增。，导致当今肥胖人群剧增。中国人中国人为好发为好发人群人群，西方发达国家华人糖尿病患病率超过，西方发达国家华人糖尿病患病率超过 10%10%。生活水平提高：生活水平提高：高高热量热量、高脂肪、低纤维素饮食，缺乏高脂肪、低纤维素饮食，缺乏运动运动。平均寿命延长：平均寿命延长：人口人口老龄老龄化化，606
9、0岁岁以上以上者者达到达到1010.46.46，6565岁以上者超过岁以上者超过7 7。医疗条件改善：医疗条件改善：对糖尿病的对糖尿病的警惕警惕性、性、检测手段、检测手段、发现发现率率提高提高。1 1、残害您的机体：残害您的机体：糖尿病人比非糖尿病人心脑血管病糖尿病人比非糖尿病人心脑血管病发生率高发生率高3 3倍，下肢血管病高倍，下肢血管病高5 51010倍，尿毒症高倍，尿毒症高1717倍，倍，失明高失明高2525倍。糖尿病在老年人死亡原因中排第三位，倍。糖尿病在老年人死亡原因中排第三位，仅次于心血管疾病和肿瘤。仅次于心血管疾病和肿瘤。2 2、淘空您的钱袋：淘空您的钱袋：糖尿病需要终生治疗。据
10、统计，我糖尿病需要终生治疗。据统计，我国无并发症的糖尿病患者：国无并发症的糖尿病患者：37263726元元/年，有并发症的糖年，有并发症的糖尿病患者：尿病患者：1380013800元元/年，其中年，其中80%80%的费用是用来治疗并的费用是用来治疗并发症。发症。3 3、缩短您的寿命：缩短您的寿命：可使寿命平均缩短可使寿命平均缩短1010年。年。4 4、降低您的生活质量降低您的生活质量 ：病痛折磨、残疾不便、抑郁病痛折磨、残疾不便、抑郁症等心理疾患增加、物质生活水平下降。症等心理疾患增加、物质生活水平下降。糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现 1、典型症状：典型症状：多饮、多尿、多食、体重下降多饮、
11、多尿、多食、体重下降（即（即“三多一少三多一少”）。）。2 2、不典型症状：、不典型症状：1 1）没有任何症状，查体时被偶然发现。）没有任何症状，查体时被偶然发现。2 2）只具备）只具备“三多一少三多一少”中的某一项，如只有中的某一项，如只有“乏力、消瘦乏力、消瘦”；3 3）以并发症作为首发症状，如）以并发症作为首发症状，如餐前低血糖餐前低血糖、视力减退、手视力减退、手脚脚麻木、外阴瘙痒、蛋白尿浮肿、麻木、外阴瘙痒、蛋白尿浮肿、心脑血管疾病、昏迷等；心脑血管疾病、昏迷等；值的警惕的是，老年糖尿病多为值的警惕的是，老年糖尿病多为2 2型，往往起病型，往往起病隐匿，缺乏典型症状，容易被漏诊。隐匿，
12、缺乏典型症状，容易被漏诊。尿尿多多口渴口渴消消瘦瘦搔搔痒痒疲乏疲乏典型的症状为三多一少：多尿、多饮、多食、消瘦；典型的症状为三多一少：多尿、多饮、多食、消瘦；糖尿病的症状糖尿病的症状（WHO,1999）诊断标准：诊断标准：空腹血糖空腹血糖7mmol/L7mmol/L和和/或餐后或餐后2 2小时血糖小时血糖11.1mmol/L11.1mmol/L。有典型糖尿病症状者，一次血糖化验达标即可确诊；无有典型糖尿病症状者，一次血糖化验达标即可确诊；无症状者须重复化验一次，症状者须重复化验一次，2 2次异常方能确诊。次异常方能确诊。最新进展：最新进展：用糖化血红蛋白作为糖尿病的诊断标准。用糖化血红蛋白作为
13、糖尿病的诊断标准。注意事项：注意事项：1 1、诊断糖尿病的金标准是、诊断糖尿病的金标准是“血糖血糖”（血浆血糖）而非其它。（血浆血糖）而非其它。2 2、“症状症状”、“尿糖尿糖”只能作为诊断线索或参考，而不只能作为诊断线索或参考，而不能作为诊断依据。依靠能作为诊断依据。依靠“症状症状”、“尿糖尿糖”去发现糖尿去发现糖尿病往往为时已晚。病往往为时已晚。3 3、餐后血糖餐后血糖比比空腹血糖空腹血糖更为敏感，不能仅根据空腹血糖不更为敏感，不能仅根据空腹血糖不高就排除糖尿病的诊断高就排除糖尿病的诊断 1 1、1 1型糖尿病：型糖尿病：多见于青少年，起病急，多见于青少年，起病急，“三多一少三多一少”症状
14、明显，易发生酮症，免疫标志物（症状明显，易发生酮症，免疫标志物（+），必须终生），必须终生注射胰岛素。注射胰岛素。2 2、2 2型糖尿病：型糖尿病：多见于中老年，起病缓，症状可轻可多见于中老年，起病缓，症状可轻可重，酮症倾向不明显，免疫标志物（重，酮症倾向不明显，免疫标志物（-）。）。3 3、其他类型糖尿病：、其他类型糖尿病：如类固醇糖尿病，内分泌疾病如类固醇糖尿病，内分泌疾病所致的糖尿病（如甲亢、生长激素瘤）等。所致的糖尿病（如甲亢、生长激素瘤）等。4 4、妊娠糖尿病：、妊娠糖尿病：2-4%2-4%的女性在怀孕后会发展为妊娠的女性在怀孕后会发展为妊娠糖尿病。在怀孕后糖尿病。在怀孕后,血糖水平
15、会恢复为正常血糖水平会恢复为正常;但大约有但大约有30-50%30-50%的人会在约的人会在约1515年后发展为糖尿病年后发展为糖尿病(如果体重肥胖如果体重肥胖则有则有60%60%的人会发展为糖尿病的人会发展为糖尿病)。1.糖尿病：一旦得上，不能痊愈。2.糖尿病可防、可治 3.并发症并发症多且后果严重，不可轻视 糖尿病并发症糖尿病并发症 急性急性 慢性慢性 大血管大血管 微血管微血管酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒低血糖低血糖感染感染冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管病外周血管病糖尿病肾病糖尿病肾病视网膜病变视网膜病变神经病变神经病变低血糖：低血糖：（生化指标）指
16、血糖低于（生化指标）指血糖低于2.8mmol/L2.8mmol/L，有或无，有或无症状和体征，无症状者称为症状和体征，无症状者称为“无症状性低血糖无症状性低血糖”。低血糖症：低血糖症：是指血糖低于是指血糖低于2.8mmol/L2.8mmol/L，同时有相应的临，同时有相应的临床症状。床症状。低血糖反应：低血糖反应：（临床名词）是指有与低血糖相应的临床（临床名词）是指有与低血糖相应的临床症状及体征，血糖低于或不低于症状及体征，血糖低于或不低于2.8mmol/L2.8mmol/L 。1 1、低血糖可引起反跳性高血糖，使血糖的、低血糖可引起反跳性高血糖，使血糖的波动性增加，影响对血糖的平稳控制；波动
17、性增加，影响对血糖的平稳控制；2 2、低血糖可兴奋交感神经，引起心动过速、低血糖可兴奋交感神经，引起心动过速及心律紊乱，诱发心梗及猝死；及心律紊乱，诱发心梗及猝死；3 3、葡萄糖是脑组织的主要能量来源，严重、葡萄糖是脑组织的主要能量来源，严重低血糖可导致意识障碍、昏迷乃至死亡；低血糖可导致意识障碍、昏迷乃至死亡；中枢神经系统每分钟大约需要葡萄糖中枢神经系统每分钟大约需要葡萄糖100mg100mg。如果血中没有葡萄糖，脑内储备的葡萄糖只需如果血中没有葡萄糖，脑内储备的葡萄糖只需10151015分钟即被消耗完分钟即被消耗完 4 4、多次反复发作的低血糖可损伤大脑，引、多次反复发作的低血糖可损伤大脑
18、，引起记忆力减退，反应迟钝、甚至痴呆。起记忆力减退，反应迟钝、甚至痴呆。饥饿感饥饿感心慌心慌出汗出汗颤抖颤抖头晕、眼花头晕、眼花视物模糊视物模糊瘫软无力瘫软无力抽搐、精神异常抽搐、精神异常昏迷昏迷 1 1、什么含糖高，就吃什么。首选葡萄糖，甜饮料、糖果、什么含糖高，就吃什么。首选葡萄糖，甜饮料、糖果、糕点均可。糕点均可。2 2、如果病人昏迷、不合作而不能口服，则静脉内给予高、如果病人昏迷、不合作而不能口服，则静脉内给予高糖糖mlml，几分钟内推完，或皮下或肌肉内注射，几分钟内推完，或皮下或肌肉内注射mgmg胰胰高血糖素，使贮存的肝糖原迅速分解，将葡萄糖释放入高血糖素，使贮存的肝糖原迅速分解，将
19、葡萄糖释放入血液中。如果昏迷时间久，可给血液中。如果昏迷时间久，可给20%20%甘露醇、速尿，治甘露醇、速尿，治疗脑水肿。疗脑水肿。口服葡萄糖改善症状所需的时间约分钟，静脉口服葡萄糖改善症状所需的时间约分钟，静脉内给予葡萄糖至多分钟内给予葡萄糖至多分钟在上述时间里，改善症状无效的原因可能是葡萄糖量不在上述时间里，改善症状无效的原因可能是葡萄糖量不够、诊断不正确或低血糖严重，持续时间较长够、诊断不正确或低血糖严重，持续时间较长糖尿病的一种常见的急性严重并发症。由于胰岛素严重缺乏所致，多见于1型糖尿病，在某些诱因（如感染、停胰岛素等等）作用下，2型糖尿病也可发生。伴蛋白、碳水化合物和脂肪代谢紊乱当
20、代谢紊乱发展至脂肪分解加速，血中酮体升高超过正常高限时称为酮症酮体系酸性代谢产物，消耗体内的储备碱，引起代谢性酸中毒，临床上称为酮症酸中毒病情严重时可陷入昏迷，即糖尿病酮症酸中毒昏迷死亡率为6%10%高血糖-高渗透性（“三多一少”、消化道症状）酸中毒-过度通气液体和电解质丢失-容量不足、低血压、脱水表现 容量不足-补充水和电解质（快速、大量、注意补钾）高血糖-胰岛素（小剂量持续静点，减少低血糖和低血钾的危险）酸中毒-碳酸氢钠溶液（45岁者岁者一级亲属有糖尿病一级亲属有糖尿病肥胖：体重指数肥胖：体重指数(BMI)=体重体重(Kg)/身高身高(m)2 BMI 24 Kg/m2为超重为超重，BMI
21、28 Kg/m2为肥胖为肥胖（中国（中国标准）标准）高血压：血压高血压：血压 140/90mmHg血脂异常血脂异常有巨大儿（有巨大儿（4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者现在或曾经是现在或曾经是IGT或或IFG者者（指空腹血糖在（指空腹血糖在6.17.0mmol/L、餐后、餐后2小时血糖在小时血糖在7.811.1mmol/L）如何治疗糖尿病？“五驾马车五驾马车”为您保驾护航 与国外相比，我们在糖尿病领域的差距，与国外相比，我们在糖尿病领域的差距，主要不在技术水平和仪器设备，而是糖尿病主要不在技术水平和仪器设备，而是糖尿病教育。许多糖尿病人偏听、偏信，陷入误区，教育
22、。许多糖尿病人偏听、偏信，陷入误区，最终死于无知。一位国际糖尿病专家曾说过：最终死于无知。一位国际糖尿病专家曾说过：“我看一个国家或地区糖尿病治疗水平的高我看一个国家或地区糖尿病治疗水平的高低，胰岛素使用的普及程度是一项很重要的低，胰岛素使用的普及程度是一项很重要的指标指标”。在我国，由于错误观念误导，。在我国，由于错误观念误导，2 2型型糖尿病使用胰岛素的不足糖尿病使用胰岛素的不足15%15%，这就是认识上，这就是认识上的差距。的差距。谨记：谨记：糖尿病可防、可控、但不能根治糖尿病可防、可控、但不能根治 一、糖尿病教育一、糖尿病教育正中：平衡膳食正中：平衡膳食二、饮食治疗二、饮食治疗向左：过
23、分节食向左：过分节食向右：随意饮食向右：随意饮食营养不良营养不良糖尿病酮症糖尿病酮症错错 不可取不可取血糖控制不佳血糖控制不佳糖尿病并发症糖尿病并发症错错 不可取不可取糖尿病控制糖尿病控制良好良好大力推荐大力推荐饮食治疗饮食治疗 饮食治疗是糖尿病治疗的基础，其原则是：饮食治疗是糖尿病治疗的基础，其原则是：总量控总量控制、膳食平衡制、膳食平衡1、计算每日所需的总热量、计算每日所需的总热量 （1 1）算出理想体重：）算出理想体重：理想体重（理想体重（kgkg）=身高（身高（cmcm）-105-105 （2 2）计算每日所需总热量，并按）计算每日所需总热量，并按1/51/5、2/52/5、2/52/
24、5分配于三餐分配于三餐休息状态：休息状态：252530kcal/kg.d 30kcal/kg.d；轻体力劳动：轻体力劳动：303035 kcal/kg.d 35 kcal/kg.d；中体力劳动：中体力劳动：353540 kcal/kg.d 40 kcal/kg.d；重体力劳动重体力劳动40 kcal/kg.d40 kcal/kg.d；儿童、孕妇、乳母、营养不良、消瘦伴有消耗性疾病者，应酌情儿童、孕妇、乳母、营养不良、消瘦伴有消耗性疾病者，应酌情增加。增加。肥胖者应酌情减肥胖者应酌情减 2、保持膳食平衡：、保持膳食平衡：按一定比例摄入各类营养素按一定比例摄入各类营养素饮食治疗饮食治疗饮饮 食食
25、治治 疗疗糖糖 质质 5 50 0-6 60 0%脂脂 肪肪 3 30 0%蛋蛋 白白 质质1 15 5-2 20 0%4、运用、运用“食品交换份食品交换份”法，使糖尿病饮食多样化，不单法，使糖尿病饮食多样化，不单调。调。“食品交换份食品交换份”是营养学上的一个概念，凡能产生是营养学上的一个概念，凡能产生9090千卡热量千卡热量的食物即为一个的食物即为一个“食品交换份食品交换份”。由于三大营养素提供的热值是。由于三大营养素提供的热值是不一样的，因此，尽管每个不一样的，因此，尽管每个“食品交换份食品交换份”的食物所含的热量均的食物所含的热量均为为9090千卡，但其重量可以不同。例如，千卡，但其重
26、量可以不同。例如，1 1个个“食品交换份食品交换份”的食物的食物相当于米面相当于米面2525克、或绿叶蔬菜克、或绿叶蔬菜500500克、或水果克、或水果200200克、或牛奶克、或牛奶125125毫毫升、或瘦肉升、或瘦肉5050克、或鸡蛋克、或鸡蛋5050克、油克、油1010克等等。克等等。食物按照其来源及营养成分的不同可分为四大类、食物按照其来源及营养成分的不同可分为四大类、8 8小类，这小类，这四大类分别是谷薯类、菜果类、肉蛋类、油脂类，同类食品的营四大类分别是谷薯类、菜果类、肉蛋类、油脂类，同类食品的营养成分含量及比例大致相同。养成分含量及比例大致相同。同一类当中的不同种食品可以按照同一
27、类当中的不同种食品可以按照“食品交换份食品交换份”彼此彼此“等等份交换份交换”而热量保持不变，例如，在谷薯类当中，而热量保持不变，例如，在谷薯类当中，1 1两大米可以和两大米可以和1 1两白面、或两白面、或1 1两玉米面、或两玉米面、或1 1两干粉条及两干粉条及6 68 8块梳打饼干相互交换；块梳打饼干相互交换；在肉蛋类当中，在肉蛋类当中，1 1两瘦猪肉可以和两瘦猪肉可以和1 1个鸡蛋、或个鸡蛋、或2 2两鱼虾、或两鱼虾、或2 2两豆两豆腐干、或腐干、或5 5两豆腐相互交换。两豆腐相互交换。饮食治疗饮食治疗 5、不吃甜食、不吃甜食，但可用非热卡性、非营养性甜，但可用非热卡性、非营养性甜味剂（如
28、味剂（如L-阿拉伯糖，也叫阿拉伯糖，也叫“唐和糖唐和糖”）6、关于吃水果：、关于吃水果：血糖控制较满意者，允许两血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等低糖水餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等低糖水果，并相应减少主食。果，并相应减少主食。7、尽量少吃坚果类食物、尽量少吃坚果类食物 8、食盐、食盐1.5mg/dl)，应停药，应停药 4、妊娠期、哺乳期妇女以及妊娠期、哺乳期妇女以及X X线造影检查前线造影检查前、后后4848小时内禁用双胍类药物小时内禁用双胍类药物（三）（三）-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 作用机理：作用机理：延缓碳水化合物的吸收，主要用于降低餐后血糖，延缓碳水化合物的吸
29、收，主要用于降低餐后血糖，对空腹血糖几无效果。对空腹血糖几无效果。适应症：适应症：以餐后血糖升高为主者以及对糖尿病前期的干预治疗。以餐后血糖升高为主者以及对糖尿病前期的干预治疗。代表药物：代表药物：阿卡波糖阿卡波糖(卡博平、拜唐苹卡博平、拜唐苹)、伏格列波糖、伏格列波糖(倍欣倍欣)药物用法：药物用法：在进餐时将该药在进餐时将该药与第一口饭一起嚼碎服用与第一口饭一起嚼碎服用。副作用：副作用：肠胀气、放屁多肠胀气、放屁多 注意事项注意事项 1 1、该药一定要与碳水化合物（即主食）同时用，才能发挥降、该药一定要与碳水化合物（即主食）同时用，才能发挥降糖作用糖作用。2 2、进食服药，不进食不服药，进食
30、服药，不进食不服药，空腹服用或者囫囵吞服均无效空腹服用或者囫囵吞服均无效 3 3、该药可引起腹胀、肛门排气增加，偶有腹泻、腹痛，故、该药可引起腹胀、肛门排气增加，偶有腹泻、腹痛，故肠肠道炎症、肠梗阻、疝气者禁用道炎症、肠梗阻、疝气者禁用。4、单独服用该药不会引起低血糖。、单独服用该药不会引起低血糖。5、从小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应从小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应（四）噻唑烷二酮类药物（胰岛素增敏剂）（四）噻唑烷二酮类药物（胰岛素增敏剂）作用机制：作用机制：可促进胰岛素介导的葡萄糖利用，增加胰岛素敏感性，可促进胰岛素介导的葡萄糖利用，增加胰岛素敏感性，从而降低血糖。从而降低血
31、糖。适应症：适应症：2型糖尿病、型糖尿病、IGT及代谢综合症患者及代谢综合症患者代表药物：代表药物：罗格列酮（文迪雅、太罗）、吡格列酮罗格列酮（文迪雅、太罗）、吡格列酮(艾汀、瑞彤、艾汀、瑞彤、顿灵等顿灵等)药物用法：药物用法：服用本药不受进餐的影响，既可空腹服，也可进餐时服用本药不受进餐的影响，既可空腹服，也可进餐时服。服。副作用：副作用：足踝水肿、肝酶升高足踝水肿、肝酶升高 注意事项：注意事项：1、此类药物可引起水钠潴留及水肿，心功能不全者、肝功异常、此类药物可引起水钠潴留及水肿，心功能不全者、肝功异常者以及妊娠和哺乳期妇女忌用。者以及妊娠和哺乳期妇女忌用。2、此类药物需服用数周后才明显见
32、效，因此，不能因短期效果、此类药物需服用数周后才明显见效，因此，不能因短期效果不明显而停换药物。不明显而停换药物。联合用药问题联合用药问题当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和-糖糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。各类口服药还可与胰岛素合用。各类口服药还可与胰岛素合用。小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效。毒副作用并提高疗效。同一类口服降糖药不得联合使用同一类口服降糖药不得联合使用服用口服降糖药的
33、注意事项注意预防低血糖，及时发现和处理低血糖注意与其它药物的相互作用（受体阻断剂、钙拮抗剂）告知病人口服降糖药是非根治性的，需要与饮食、运动等相配口服降糖药不能使血糖达标时，应尽早开始胰岛素治疗 告知病人要相信科学，不能相信广告和江湖游医的偏方，一定要依照医务专业人士的指导或处方而服用药物 如何预防口服降糖药的副作用遵从医生处方，按时服药，定时进食，不可任意增减药量或变换药物发生下列情况时应注意监测血糖：调整药物剂量时 更换药物种类时 服药后出现不良反应时 可能出现低血糖症状时 其他特殊情况（如发烧、感冒）如有可能，每半年检查一次肝功能如何正确评价药物如何正确评价药物疗效确切、毒副作用小、价格
34、合理、服疗效确切、毒副作用小、价格合理、服用方便是用方便是“好药好药”必备四大要素。此外，必备四大要素。此外，还要看药物是否适合患者的具体病情，还要看药物是否适合患者的具体病情，适合的就是好的，抛开患者来评价药物适合的就是好的，抛开患者来评价药物好坏没有任何实际意义。好坏没有任何实际意义。贵药、洋药不等于好药贵药、洋药不等于好药“一要多名一要多名”弊端多多弊端多多（五）胰岛素（五）胰岛素 胰岛素的生理作用胰岛素的生理作用胰岛素是由胰岛胰岛素是由胰岛 细胞分泌的一种蛋白质激素，细胞分泌的一种蛋白质激素，由由A、B两条肽链、共两条肽链、共51个氨基酸组成。它不个氨基酸组成。它不仅是体内唯一能够降低
35、血糖的激素，也是促进仅是体内唯一能够降低血糖的激素，也是促进机体合成代谢的重要激素。机体合成代谢的重要激素。正常情况下，人体可根据血糖的高低按需分泌正常情况下，人体可根据血糖的高低按需分泌胰岛素，把血糖控制在正常范围，一旦胰岛素胰岛素，把血糖控制在正常范围，一旦胰岛素分泌数量不足或机体对胰岛素的敏感性下降时，分泌数量不足或机体对胰岛素的敏感性下降时，体内就会发生各种代谢紊乱，葡萄糖不能被很体内就会发生各种代谢紊乱，葡萄糖不能被很好地利用，就会产生糖尿病。好地利用，就会产生糖尿病。胰岛素的生理分泌胰岛素的生理分泌基础胰岛素基础胰岛素占全部胰岛素分泌的占全部胰岛素分泌的40%50%，主要，主要生理
36、作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其他器官对葡萄糖需要间的平衡他器官对葡萄糖需要间的平衡餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌抑制肝脏葡萄糖的输出，促进进抑制肝脏葡萄糖的输出，促进进餐是吸收的葡萄糖的利用和储存餐是吸收的葡萄糖的利用和储存 内源性胰岛素生理作用的时间曲线内源性胰岛素生理作用的时间曲线 B L S HSBolusBasalBolusBolusBasalBasal胰岛素副作用胰岛素副作用1、低血糖反应：、低血糖反应：2、过敏反应：、过敏反应：3、水肿、水肿：4、肥胖：、肥胖：胰岛素的适应症胰岛素的适应症 1型糖尿病患者型糖尿病患者 口服降糖
37、药物治疗后血糖控制仍不满意者。口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝肾功能不全肝肾功能不全 急性及严重慢性并发症急性及严重慢性并发症 手术、外伤及其他应激状态手术、外伤及其他应激状态新诊断的糖尿病空腹血糖新诊断的糖尿病空腹血糖250mg/dl(13.9mmol/L)伴体重减轻者。伴体重减轻者。胰岛素的剂型胰岛素的剂型1 1、超短效胰岛素类似物（、超短效胰岛素类似物（如诺和锐）如诺和锐）：主要提供餐时胰：主要提供餐时胰岛素。岛素。2 2、短效胰岛素（、短效胰岛素（R R）
38、：主要提供餐时胰岛素：主要提供餐时胰岛素3 3、中效胰岛素、中效胰岛素(N)(N)4 4、长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）、长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）：主要提供基础胰岛：主要提供基础胰岛素素5 5、预混胰岛素（、预混胰岛素（30R30R、50R 50R）：由短效胰岛素和中效胰岛：由短效胰岛素和中效胰岛素按照一定比例混合而成。素按照一定比例混合而成。注意：注意：所有胰岛素均可皮下注射，但只有超短效胰岛素所有胰岛素均可皮下注射，但只有超短效胰岛素类似物和短效胰岛素可以静脉注射。类似物和短效胰岛素可以静脉注射。起效起效峰值峰值持续持续速效速效15 min1 hr3 hr短效短效0.5-1 hr2-
39、3 hr3-6 hr中效中效2-4 hr6-12 hr 10-16 hr长效长效4-8 hrVaries 18-20 hr 常见胰岛素的药效动力学常见胰岛素的药效动力学常规常规 R中效中效 NPH预混预混70/30人重组胰岛素作用时间人重组胰岛素作用时间胰岛素的用法胰岛素的用法基础胰岛素补充治疗基础胰岛素补充治疗 预混胰岛素的替代和联合治疗预混胰岛素的替代和联合治疗多次胰岛素注射的强化治疗多次胰岛素注射的强化治疗胰岛素泵的强化治疗胰岛素泵的强化治疗 及早使用胰岛素，及早使用胰岛素，保护保护细胞功能细胞功能胰岛素非强化治疗胰岛素非强化治疗目标：没有糖尿病症状目标：没有糖尿病症状方法：每天注射胰岛
40、素方法：每天注射胰岛素12次次 每天自我监测血糖每天自我监测血糖12次或尿糖次或尿糖4次次 一般的医患关系一般的医患关系胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗强化治疗：强化治疗：目标：血糖尽可能接近正常目标：血糖尽可能接近正常 方法：每天多次注射或应用胰岛素泵方法：每天多次注射或应用胰岛素泵 每天自我监测血糖每天自我监测血糖45次次 与糖尿病治疗小组保持经常联系与糖尿病治疗小组保持经常联系胰岛素强化治疗的适应症胰岛素强化治疗的适应症1型糖尿病型糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2型糖尿病患者型糖尿病患者（当用简单的胰岛素治疗方案不能达到（当用简单的胰岛素治疗方案不能达
41、到目的时，可考虑强化治疗）目的时，可考虑强化治疗）妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病胰岛素强化治疗的禁忌症胰岛素强化治疗的禁忌症 再发性、严重低血糖患者再发性、严重低血糖患者未警觉低血糖患者未警觉低血糖患者合并严重的并发症的患者合并严重的并发症的患者5.8mmol/L，餐后血糖，餐后血糖7.8mmol/L，予胰岛素治疗。禁用口服降糖药物予胰岛素治疗。禁用口服降糖药物分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血糖监测和药物剂量调整血糖监测和药物剂量调整特殊情况的处理特殊情况的处理(2)老年糖尿病老年糖尿病(60岁以上岁以上)治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖
42、，建议治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议空腹血糖空腹血糖7.8mol/L，餐后，餐后2小时血糖小时血糖11.1mol/L选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物，选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物，如优降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生如优降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲类药物慎用磺酰脲类药物慎用特殊情况的处理特殊情况的处理(2)伴发其他疾病伴发其他疾病伴发其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情伴发其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情恶化，需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后
43、再恶化，需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再可考虑恢复原来的用药可考虑恢复原来的用药可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求加强血糖监测，血糖加强血糖监测，血糖16.7mol/L需要测尿酮需要测尿酮特殊情况的处理特殊情况的处理(2)外科手术前后外科手术前后术前要求血糖达到满意控制，空腹术前要求血糖达到满意控制，空腹6.0mmol/L餐后餐后2小时小时7.8mmol/L，HbA1c6.5%空腹血糖空腹血糖10mmol/L，餐后，餐后2小时血糖小时血糖13.0mmol/L，糖化血红，糖化血红蛋白蛋白9%，除非紧急手术，应尽可能待血糖控制满意后进行，除非
44、紧急手术，应尽可能待血糖控制满意后进行如实行小手术，术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者，如实行小手术，术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者，可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者，术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者，应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗术中和术后密切监测血糖，每日至少术中和术后密切监测血糖，每日至少3-4次，尿酮次，尿酮1-2次次术后应激期过后，逐步恢复到原先的治疗方案术后应激期过后，逐步恢复到原先的治疗方案 1、夜间胰岛
45、素作用不足。、夜间胰岛素作用不足。2、“黎明现象黎明现象”，即夜间血糖控制良好，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高也无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，为升血糖激素生理性对抗所致。血糖，为升血糖激素生理性对抗所致。3、“Somogyi现象现象”，在夜间曾有低血，在夜间曾有低血糖后反应性高血糖。糖后反应性高血糖。用上胰岛素后，空腹血糖为何还是高？用上胰岛素后，空腹血糖为何还是高？1.空腹及餐后血糖达满意控制水平；空腹及餐后血糖达满意控制水平；2.肥胖病人体重有明显下降；肥胖病人体重有明显下降；3.全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到20u以下；以下；4.空腹
46、血浆空腹血浆C肽肽0.4nmol/L，餐后，餐后C肽肽0.81.0nmol/L；5.因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗，而因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗，而应激已消除。应激已消除。2型糖尿病患者停胰岛素改口服降糖药型糖尿病患者停胰岛素改口服降糖药必须具备哪些条件必须具备哪些条件必要性：必要性：1、了解当前糖尿病病情及治疗效果、了解当前糖尿病病情及治疗效果 2、为调整临床用药提供依据、为调整临床用药提供依据 3、发现低血糖，尤其是无症状低血糖、发现低血糖，尤其是无症状低血糖 4、是确保治疗安全性和有效性的必要措施、是确保治疗安全性和有效性的必要措施 五、自我血糖监测五、自我血
47、糖监测为什么要做多点血糖监测（即血糖谱）为什么要做多点血糖监测（即血糖谱）对初诊患者、病情控制不理想的患者以及接受强化对初诊患者、病情控制不理想的患者以及接受强化治疗的患者应查血糖谱，检测时间点为：三餐前、三治疗的患者应查血糖谱，检测时间点为：三餐前、三餐后餐后2小时、睡前及凌晨小时、睡前及凌晨3点血糖，共计点血糖，共计8个时点。个时点。三餐前后血糖的监测有利于评价药物的剂量、种三餐前后血糖的监测有利于评价药物的剂量、种类和用药时间及血糖控制情况。类和用药时间及血糖控制情况。睡前睡前/夜间夜间血糖的监测有利于防止夜间低血糖和判血糖的监测有利于防止夜间低血糖和判断早晨空腹高血糖产生的原因。断早晨
48、空腹高血糖产生的原因。七点法便于了解全日血糖是否整体控制在一定目标七点法便于了解全日血糖是否整体控制在一定目标内。内。1.空腹血糖空腹血糖检查的时间应当是空腹检查的时间应当是空腹8 12小小时后早晨时后早晨68点取血。点取血。2.餐后餐后2小时血糖小时血糖测定是以吃第一口饭开始测定是以吃第一口饭开始计时后计时后2小时采血。小时采血。血糖检查的时间血糖检查的时间血糖监测的频率血糖监测的频率血糖监的测频率取决于治疗的方式和目标血糖监的测频率取决于治疗的方式和目标1.血糖控制较好血糖控制较好/稳定的患者：通常每周测稳定的患者：通常每周测12次空腹及餐后次空腹及餐后2小时血糖。小时血糖。2.血糖控制较
49、差血糖控制较差/不稳定或伴随其他疾病的患者：不稳定或伴随其他疾病的患者：每天根据病情增加检测血糖次数直至达到控每天根据病情增加检测血糖次数直至达到控制目标，用胰岛素治疗者应遵循医生测血糖制目标，用胰岛素治疗者应遵循医生测血糖的指导。的指导。动态血糖监测系统Com-Station信号提取器信号提取器将监测数据从血将监测数据从血糖记录器上下载糖记录器上下载 Product ExpectationsTypical file may have up to 72 hours of data -分享图片分享图片Long-term Implanted Sensor/Pump System*Currently
50、 in clinical trials.Future commercial availability is subject to FDA approval.2007ADA/EASD糖尿病治疗指南诊断诊断生活方式干预和二甲双胍治疗生活方式干预和二甲双胍治疗HbA1c 7%NOYES加基础胰岛素加基础胰岛素 疗效最佳疗效最佳加磺脲类加磺脲类 比较经济比较经济加格列酮类加格列酮类 无低血糖无低血糖HbA1c 7%HbA1c 7%HbA1c 7%NOYESNOYESNOYES加格列酮类加格列酮类胰岛素强化胰岛素强化加基础胰岛素加基础胰岛素加磺脲类加磺脲类HbA1c 7%HbA1c 7%NOYESNOY
