1、糖尿病内部权威学习教材定义定义：糖尿病（：糖尿病（Diabetes mellitus）是一组由）是一组由遗传与环境因素相互遗传与环境因素相互 作用而引起的临床综合征作用而引起的临床综合征,其特征为胰岛素分泌或作用缺陷或其特征为胰岛素分泌或作用缺陷或 两者的共同缺陷所导致的高血糖两者的共同缺陷所导致的高血糖.糖尿病的慢性高血糖同多种糖尿病的慢性高血糖同多种 器官特别是眼器官特别是眼,肾脏肾脏,神经神经,心脏以及血管的损伤心脏以及血管的损伤,功能紊乱和功能紊乱和 功能衰竭相关功能衰竭相关 糖尿病糖尿病内部权威学习教材 多基因遗传与环境因素相互作用的常见的慢性代谢病。多基因遗传与环境因素相互作用的常
2、见的慢性代谢病。胰岛素绝对或相对不足，或靶细胞对胰岛素敏感性降低胰岛素绝对或相对不足，或靶细胞对胰岛素敏感性降低(受体受体 或受体后缺陷或受体后缺陷)。糖、脂肪、蛋白三大代谢紊乱和继发水电解质代谢紊乱。糖、脂肪、蛋白三大代谢紊乱和继发水电解质代谢紊乱。共同标志共同标志-高血糖高血糖 严重并发症：是致死、致残的主要原因严重并发症：是致死、致残的主要原因 -慢性病变：心、脑、肾、视网膜、神经慢性病变。慢性病变：心、脑、肾、视网膜、神经慢性病变。-急性病变：酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。急性病变：酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。糖尿病糖尿病内部权威学习教材WHO 2型糖尿病流行病学资料
3、型糖尿病流行病学资料 在发达国家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在医疗花费中列第8位 中国已成为拥有糖尿病人口最多的国家,估计糖尿病人数 1995年 1600万 2025年 3800万 British Diabetic Association,The Kings Found Report 1996 IDF:Diabetes Around the World,Belgium,1994糖尿病内部权威学习教材中国糖尿病流行病学资料全国糖尿病研究协作组,中华内科杂志,1981;20:678全国糖尿病防治协作组,中华内科杂志,1997;36:384#向红丁等,中国糖尿病杂志,1998;6:13112.
4、83.201234198019941996%#*患患 病病 率率*糖尿病内部权威学习教材1995年和年和2025年糖尿病患者年糖尿病患者人数最多的三个国家人数最多的三个国家Diabetes Care 1998;21(9):1414-14310 01010202030304040505060601995199520252025印度印度中国中国美国美国糖糖尿尿病病人人数数（百万）（百万）糖尿病内部权威学习教材中国人群生活质量的改变中国人群生活质量的改变l人均食物（谷物）消耗增加人均食物（谷物）消耗增加 30%l人均肉类消耗增加人均肉类消耗增加 100%l人均鸡蛋消耗增加人均鸡蛋消耗增加 178%l
5、人均糖消耗增加人均糖消耗增加 95%l卡路里摄入：卡路里摄入：2500 卡卡/人人/日日糖尿病内部权威学习教材高脂肪高热量饮食糖尿病内部权威学习教材 糖尿病发病的危险因素糖尿病发病的危险因素 体重与糖尿病体重与糖尿病糖尿病内部权威学习教材 内脏型的肥胖内脏型的肥胖糖尿病内部权威学习教材 糖尿病发病的危险因素糖尿病发病的危险因素 脂肪分布与糖尿病脂肪分布与糖尿病糖尿病内部权威学习教材糖尿病的流行病学（三）糖尿病的流行病学（三）-种族和环种族和环境差异境差异糖尿病内部权威学习教材 糖代谢和糖尿病的并发症糖代谢和糖尿病的并发症 糖尿病内部权威学习教材30201007 8 9 10 11 12 1 2
6、 3 4 5 6 7 8 9A.M.P.M.早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7550250基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(U/mL)血糖血糖(mg/dL)时时 间间健康人胰岛素和血糖曲线 糖尿病内部权威学习教材 葡萄糖在体内的代谢葡萄糖在体内的代谢糖尿病内部权威学习教材 脂肪细胞对葡萄糖的利用脂肪细胞对葡萄糖的利用糖尿病内部权威学习教材 碳水化合物不足时的能量补充碳水化合物不足时的能量补充-酮体的生成酮体的生成糖尿病内部权威学习教材 胰岛素严重缺乏时的代谢变化胰岛素严重缺乏时的代谢变化-酮症酸中毒酮症酸中毒糖尿病内部权威学习教材 高血糖时的代谢变化高血糖时的代谢变化-多元醇途径多元醇
7、途径糖尿病内部权威学习教材高血糖时的代谢变化高血糖时的代谢变化-蛋白的糖基化蛋白的糖基化糖尿病内部权威学习教材糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（%）糖尿病内部权威学习教材 糖尿病慢性并发症的可能机制糖尿病慢性并发症的可能机制非酶促蛋白糖化作用多元醇通路多元醇通路微血管损害微血管损害高高 血血 糖糖糖尿病内部权威学习教材糖尿病大血管并发症的危险因素糖尿病大血管并发症的危险因素心血管病心血管病动脉粥样动脉粥样硬化家族史硬化家族史吸吸 烟烟 中心性肥胖中心性肥胖高胰岛素血症高胰岛素血症胰岛素抵抗胰岛素抵抗Chait A et al.In:Kahn RC et al,eds.Joslins Diabetes
8、 Mellitus.13th ed.Philadelphia,Pa:Lea&Febiger;1994:648-664.血脂异常血脂异常 高血压病高血压病糖尿病大血管病糖尿病内部权威学习教材 糖尿病的临床表现（糖尿病的临床表现（1）（一）代谢紊乱综合征（一）代谢紊乱综合征:三多一少三多一少 l 血糖血糖 血浆渗透压血浆渗透压 渗透性利尿渗透性利尿 多尿多尿 l 多尿多尿 体内水分丢失体内水分丢失 多饮多饮 l 糖分丢失糖分丢失 多食多食 l 糖利用糖利用 蛋白，脂肪消耗消耗蛋白，脂肪消耗消耗 消瘦消瘦，乏力乏力 l 血糖血糖 皮肤瘙痒皮肤瘙痒，视力模糊视力模糊糖尿病内部权威学习教材 糖尿病的临床
9、表现（糖尿病的临床表现（2）（二）糖尿病急性并发症（二）糖尿病急性并发症 l 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 l 糖尿病非酮症高渗性昏迷糖尿病非酮症高渗性昏迷 l 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 糖尿病内部权威学习教材（三）糖尿病慢性并发症（三）糖尿病慢性并发症 l 糖尿病眼部病变，视网膜病变导致失明糖尿病眼部病变，视网膜病变导致失明 l 糖尿病肾脏病变，导致尿毒症糖尿病肾脏病变，导致尿毒症 l 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 l 糖尿病足糖尿病足 l 心、脑血管病变：脑梗塞、脑出血，心肌梗塞、心、脑血管病变：脑梗塞、脑出血，心肌梗塞、猝死、下肢血管病变。猝死、下肢血管病变。糖尿病的临床表现（糖尿病
10、的临床表现（3）糖尿病内部权威学习教材 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症-糖尿病眼部病变糖尿病眼部病变一一.视网膜病变视网膜病变:分型分型 非增殖型（单纯型非增殖型（单纯型,背景型）背景型）增殖型增殖型累及部位累及部位 局限在视网膜内局限在视网膜内 视网膜，内界膜视网膜，内界膜特点特点 视网膜微血管瘤视网膜微血管瘤 新生血管新生血管 视网膜出血斑视网膜出血斑 视网膜前及玻璃体出血视网膜前及玻璃体出血 软性和硬性渗出软性和硬性渗出 视网膜剥脱视网膜剥脱 视网膜动，静脉病变视网膜动，静脉病变 是失明的主要原因是失明的主要原因二二.其他其他:白内障白内障,青光眼青光眼,屈光改变屈光改变,虹膜睫状体病
11、变虹膜睫状体病变糖尿病内部权威学习教材糖尿病内部权威学习教材糖尿病内部权威学习教材 糖尿病前糖尿病前 糖尿病糖尿病 病理变化病理变化 蛋白尿蛋白尿 氮质血症氮质血症 终末肾病终末肾病 微量白蛋白尿 糖尿病肾病的自然病程糖尿病肾病的自然病程 病程病程(年年)正常结节性肾小球硬化*弥漫性肾小球硬化 渗出性病变 糖尿病内部权威学习教材 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症-神经病变神经病变(1).周围神经病变周围神经病变:四肢感觉障碍或异常四肢感觉障碍或异常(痛觉、温度觉、触觉痛觉、温度觉、触觉):麻木麻木,针刺针刺,灼热灼热,踏绵感踏绵感,肢肢 痛分布对称痛分布对称(袜子袜子,手套样手套样)运动神经受
12、累运动神经受累:肌张力肌张力,肌力肌力,肌萎缩和瘫痪肌萎缩和瘫痪 (2).自主神经病变自主神经病变 胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱：胃排空障碍，腹泻、便秘或二者交替胃排空障碍，腹泻、便秘或二者交替 神经源性膀胱神经源性膀胱:残尿量残尿量,尿潴留尿潴留,尿失禁尿失禁 阳痿、月经失调、性欲低下阳痿、月经失调、性欲低下 体位性低血压体位性低血压 心动过速或心动过缓心动过速或心动过缓糖尿病内部权威学习教材糖尿病内部权威学习教材糖尿病内部权威学习教材 神经病变神经病变+血管病变血管病变 下肢溃疡下肢溃疡,感染感染,坏疽坏疽 畸形（夏科氏关节）畸形（夏科氏关节）截肢截肢 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症-皮肤及
13、其他病变皮肤及其他病变 糖尿病内部权威学习教材糖尿病内部权威学习教材糖尿病内部权威学习教材糖尿病内部权威学习教材糖尿病内部权威学习教材糖尿病内部权威学习教材糖尿病内部权威学习教材 糖尿病皮肤病变糖尿病皮肤病变 色素沉着 渐进性坏死性脂沉积症 大疱性病变糖尿病内部权威学习教材糖尿病外周神经病变的分布糖尿病外周神经病变的分布糖尿病内部权威学习教材糖尿病内部权威学习教材胰岛素注射 排空延缓（低血糖）排空（高血糖）糖尿病内部权威学习教材糖尿病内部权威学习教材 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症-感染感染 皮肤细菌性感染皮肤细菌性感染:疖疖,痈痈 败血症败血症,脓毒血症脓毒血症.皮肤真菌性感染皮肤真菌性感
14、染:足癣足癣,甲癣甲癣,体癣体癣 真菌性阴道炎真菌性阴道炎,巴氏腺炎巴氏腺炎 肺结核肺结核 泌尿系感染泌尿系感染:肾盂肾炎肾盂肾炎,膀胱炎膀胱炎 肾乳头坏死肾乳头坏死(高热高热,肾绞痛肾绞痛,血尿血尿,尿中排出肾乳头组织尿中排出肾乳头组织)胆囊炎、牙周炎、厌氧菌性肺炎胆囊炎、牙周炎、厌氧菌性肺炎糖尿病内部权威学习教材糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症l 高血压高血压 2 倍倍l 脂质异常脂质异常 3 倍倍l 冠心病冠心病 4 倍倍l 肾衰肾衰 17 倍倍l 失明失明 25 倍倍l 红斑狼疮红斑狼疮 26 倍倍 l 截肢截肢 15 倍倍糖尿病内部权威学习教材胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空
15、腹血糖内源性胰岛素IGT 4 7 年“诊断糖尿病诊断糖尿病”Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000显性糖尿病显性糖尿病微血管微血管大血管大血管糖尿病内部权威学习教材 糖尿病诊断标准的确立糖尿病诊断标准的确立糖尿病内部权威学习教材 糖尿病的诊断糖尿病的诊断(1)WHO标准标准(1985年年)1.有症状有症状DM：具备下列一条可诊断：具备下列一条可诊断 (1).任何时候血糖任何时候血糖 200mg/dl(11.1mmol/L)(2).空腹血糖空腹血糖 140mg/dl(7.8mmol/L)(3).OGTT(或馒头餐试验或馒头餐试验)口服口服Glucose
16、75g,2h血糖血糖 200mg/dl2.无症状无症状DM：有下列一条可诊断：有下列一条可诊断 (1).两次空腹血糖两次空腹血糖 140mg/dl或两次餐后或两次餐后2h血糖血糖 200mg/dl或一次空腹血糖或一次空腹血糖 和和 一次餐后血糖达以上标准者一次餐后血糖达以上标准者 (2).第一次第一次OGTT的的1h 及及2h血糖血糖 200mg/dl者，重复者，重复1 次次OGTT 的的 2h 200mg/dl 或重复或重复1次空腹血糖次空腹血糖 140mg/dl 3.排除排除DM：随机血糖随机血糖140mg/dl(7.8mmol/L)及空腹血糖及空腹血糖 140 mg/dl 并并 110m
17、g/dl 并并 126 mg/dl -与代谢综合症相关与代谢综合症相关糖尿病内部权威学习教材胰岛素抵抗胰岛素抵抗(代谢代谢)综合症和其组成成分综合症和其组成成分胰岛素抵抗综合症胰岛素抵抗综合症微量白蛋白尿微量白蛋白尿高血压高血压中心性中心性/腹型腹型 肥胖肥胖冠状动脉心脏病冠状动脉心脏病血脂异常血脂异常2型糖尿病型糖尿病高胰岛素血症高胰岛素血症糖尿病内部权威学习教材糖糖 尿尿 病病 的的 分分 类类 1 型 糖 尿 病 免 疫 介 导 的 特 发 性 2 型 糖 尿 病 其 它 特 殊 类 型 妊 娠 糖 尿 病 ADA,Diabetes Care 21,Suppl 1,1998糖尿病内部权威
18、学习教材 1型型 2型型 占占DM%90%DM共显率共显率 90%HLA 高度相关高度相关 不相关不相关发病年龄发病年龄 40岁，峰岁，峰60-65岁岁起病方式起病方式 急骤，少数缓慢急骤，少数缓慢 隐袭，常无症状，但乏隐袭，常无症状，但乏力，易感染力，易感染体型体型 正常或消瘦正常或消瘦 80%超重或肥胖超重或肥胖酮症酸中毒酮症酸中毒 常见常见 少见，多在应激时发生少见，多在应激时发生基础血浆基础血浆Ins水平水平 低或无低或无(绝对分泌不足绝对分泌不足)稍低或稍低或 正常正常(受体或受受体或受体后缺陷体后缺陷)Ins或或C肽释放曲线肽释放曲线 低平低平 高峰延迟高峰延迟 1型与型与2型糖尿
19、病的区别型糖尿病的区别糖尿病内部权威学习教材 1型型 2型型自身抗体自身抗体 ICA 发病时发病时60-90%()10%(+),多为缓慢多为缓慢I型型,早期表现为早期表现为II型型 IAA (+)()GAD (+)()伴自身免疫病伴自身免疫病 不少见不少见 罕见罕见 病理病理 胰岛炎，胰岛炎，无胰岛炎，无胰岛炎，正常正常 细胞细胞150 mg/dL正常上限正常上限空腹血糖空腹血糖110-150 mg/dL正常正常Time(hr)Time(hr)血糖血糖(mg/dL)血浆胰岛素血浆胰岛素(U/mL)3211/2001/212340036032028024020016012080150130110
20、907050301001997 PPS糖尿病内部权威学习教材 2型糖尿病的胰岛素分泌缺乏型糖尿病的胰岛素分泌缺乏糖尿病内部权威学习教材 2型糖尿病的型糖尿病的 细胞病理生理（细胞病理生理（5）Belfast 饮食控制研究饮食控制研究(三三)空 空腹血糖空腹血糖2-42-4 yr5-7 yr8-10 yr10 yr2-4 yr5-7 yr8-10 yr10 yr糖尿病内部权威学习教材2 型糖尿病的 细胞病理生理 (1)20406080100120-30 0 30 60 90 120IVGTT正常人正常人2 型糖尿病型糖尿病第一时相消失第一时相消失血浆胰岛素水平血浆胰岛素水平 U/ml 时间时间(
21、分分)糖尿病内部权威学习教材2 型糖尿病的 细胞病理生理 (2)100806040200-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 诊断诊断(年年)细胞功能细胞功能(%)细胞功能减退细胞功能减退(UKPDS)U/ml 时间时间(分分)糖尿病内部权威学习教材MODY1-51)MODY1:染色体染色体20q，HNF-4 alpha(肝细胞核因子肝细胞核因子-4)突变突变.2)MODY2:染色体染色体7p，葡萄糖激酶，葡萄糖激酶(GCK)突变突变.3)MODY3:染色体染色体12q，HNF-1 alpha(肝细胞核因子肝细胞核因子-1)突变突变.4)MODY4:染色体染色体13q，IPF
22、1(胰岛素促进因子胰岛素促进因子1)突变突变.5)MODY5:染色体染色体17cen-q，HNF-1 beta(肝细胞核因子肝细胞核因子1)突变突变.染色体染色体2q32 NEUROD1基因突变（基因突变（MODY6）线粒体线粒体DNA3243A-G突变突变已发现糖尿病致病基因-胰岛素分泌糖尿病内部权威学习教材 Gene Defects and-cell Disfunction-The Case of MODY Fajans:N Engl J Med,Volume 345(13).糖尿病内部权威学习教材多种因素可能推动-细胞功能进行性下降-细胞高血糖高血糖(葡萄糖毒性葡萄糖毒性)蛋白糖基化蛋白
23、糖基化胰淀素沉积胰淀素沉积胰岛素抵抗“脂质毒性脂质毒性”FFA,TG 升高升高 遗传因素遗传因素糖尿病内部权威学习教材-细胞脂质毒性FFATG酯化酯化氧化氧化NO-细胞毒性（细胞毒性（Lipoapoptosis)Unger R.H.Trends Endocrinol.Metab.(1997)7,276-282FFAiNOS糖尿病内部权威学习教材 2型糖尿病的病理生理变化 胰岛素分泌异常 胰岛素抵抗糖尿病内部权威学习教材胰岛素抵抗:定义胰岛素敏感性 胰岛素降低游离葡萄糖浓度的能力 刺激葡萄糖的利用:肌肉与脂肪 抑制葡萄糖生成:肝脏胰岛素抵抗 胰岛素敏感性降低糖尿病内部权威学习教材糖尿病内部权威学
24、习教材糖尿病内部权威学习教材IGT与糖尿病中的胰岛素抵抗:相同血浆胰岛素水平下的葡萄糖代谢速度050100150200(mg/m2/min)正常正常IGT2型糖尿病型糖尿病Kolterman OG et al.J Clin Invest.1981;68:957-969.钳夹胰岛素敏感性钳夹胰岛素敏感性糖尿病内部权威学习教材 胰岛素信号的传导胰岛素信号的传导糖尿病内部权威学习教材 同正常人相比，在相同胰岛素浓度下，同正常人相比，在相同胰岛素浓度下，2型糖尿病的型糖尿病的葡萄糖摄取葡萄糖摄取减少减少糖尿病内部权威学习教材 正常人2 型糖尿病 2型糖尿病患者的肝脏葡萄糖生成型糖尿病患者的肝脏葡萄糖生
25、成2 型糖尿病FPG 200g 试验试验:清晨进行清晨进行,空腹取静脉血后空腹取静脉血后,口服口服75 g (儿童儿童1.75g/Kg)葡葡 萄糖萄糖,于服糖于服糖 后后30,60,120,180 取静脉血测定血糖取静脉血测定血糖,胰岛素胰岛素,C肽肽 -静脉葡萄糖耐量试验静脉葡萄糖耐量试验(Intravenous Glucose Tolerance Test,IVGTT)用于胃切除用于胃切除,空肠吻合术空肠吻合术,吸收不良综合征吸收不良综合征,临床研究临床研究 -馒头餐实验馒头餐实验(Bread Glucose Tolerance Test)100 g面粉面粉 试验同试验同OGTT糖尿病内部
26、权威学习教材 实验室检查实验室检查(4)HbA1a HbA1b 约占血红蛋白的约占血红蛋白的10%HbA1c 血糖水平血糖水平 糖化血红蛋白水平糖化血红蛋白水平 糖化蛋白的寿命糖化蛋白的寿命 红细胞半寿期为红细胞半寿期为60天，天，因此糖化血红蛋白水平反映了因此糖化血红蛋白水平反映了2个月个月 左右的血糖变化。左右的血糖变化。正常值正常值:HbA1c 46%(四四)糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（GHb)：一系列在血红蛋白和糖分子之间形成的稳定复合物一系列在血红蛋白和糖分子之间形成的稳定复合物 糖尿病内部权威学习教材糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（%）糖尿病内部权威学习教材(1).血浆胰岛素血浆胰岛素
27、-结合胰岛素结合胰岛素:与与 球蛋白结合球蛋白结合-游离胰岛素游离胰岛素:放免测定放免测定-免疫反应性胰岛素免疫反应性胰岛素(IRI)正常人空腹水平正常人空腹水平:524 Mu/L,口服糖或标准馒头口服糖或标准馒头 餐后为基础值餐后为基础值510倍倍(2).血浆血浆C肽肽 -较准确反映胰岛较准确反映胰岛 细胞功能细胞功能-正常人空腹水平正常人空腹水平:400 pmol;餐后升高餐后升高5-6倍倍 实验室检查实验室检查(5)糖尿病内部权威学习教材 (六六).其他其他:-脂代谢紊乱脂代谢紊乱:甘油三脂甘油三脂 ,胆固醇胆固醇 ,HDL-ch -肾功能不全肾功能不全:BUN,肌苷肌苷 -酮症酮症,酮
28、症酸中毒酮症酸中毒:血血,尿酮体尿酮体;电解质电解质,酸硷平衡紊乱酸硷平衡紊乱 -高渗性糖尿病昏迷高渗性糖尿病昏迷:血浆渗透压血浆渗透压 实验室检查实验室检查(6)糖尿病内部权威学习教材 治治 疗疗(一).治疗目标治疗目标:控制高血糖控制高血糖(使血糖正常使血糖正常)纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状消除糖尿病症状,防止或延缓并发症防止或延缓并发症 保障儿童生长发育保障儿童生长发育 维持良好健康和劳动维持良好健康和劳动,学习能力学习能力 反映糖尿病控制的生化指标反映糖尿病控制的生化指标 满意满意 可接受可接受 差差 空腹血糖空腹血糖 mg/dl 115 200 餐后餐后2h血糖血糖mg/
29、dl 140 235 HbA1c(%)6 1 糖尿病内部权威学习教材 1.早期治疗早期治疗2.长期治疗长期治疗3.综合治疗综合治疗4.治疗措施个体化治疗措施个体化 治疗原则治疗原则糖尿病内部权威学习教材012345678910HbA1c(%)传 统 治 疗强 化 治 疗年067891011 治疗的效果治疗的效果-1型糖尿病DCCT(1型糖尿病控制和并发症试验型糖尿病控制和并发症试验)HbA1c:9.1%7.1%视网膜病变发生视网膜病变发生 76%。已有的视网膜病变发展已有的视网膜病变发展 54%。微量蛋白尿的发生微量蛋白尿的发生 39%，蛋白尿的发蛋白尿的发 生生 54%。神经病变的发生神经病
30、变的发生 60%。糖尿病内部权威学习教材H bA1c(%)年年0369121509876对对 照照 组组强强 化化 治治 疗疗 治疗的效果治疗的效果-2型糖尿病2UKPDS：(United Kingdom Prospective Diabetes Study)10年间年间 HbA1c 0.9%l l 任何糖尿病相关终点任何糖尿病相关终点 12%p=0.029l l 微血管并发症微血管并发症 25%p=0.009l l 视网膜病变视网膜病变 21%p=0.015l l 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 33%p=0.000054糖尿病内部权威学习教材运动教育饮食血糖监测药物糖尿病内部权威学习教材 是基础
31、治疗，终身坚持是基础治疗，终身坚持 个体化是成功的关键个体化是成功的关键 IDDM:饮食计划配合胰岛素应用饮食计划配合胰岛素应用,防止高血糖和低血糖防止高血糖和低血糖 NIDDM:肥胖者，降体重可增加胰岛素敏感性肥胖者，降体重可增加胰岛素敏感性,减少血中减少血中 Ins水平改善高血糖和高血脂水平改善高血糖和高血脂 饮食治疗饮食治疗 糖尿病内部权威学习教材 理想体重理想体重:=身高身高(cm)-105 标准体重标准体重20%为肥胖，为肥胖，标准体重标准体重20%为消瘦为消瘦 使体重逐渐达至标准体重的使体重逐渐达至标准体重的 5%重体力重体力 中体力中体力 轻体力轻体力 卧床卧床 消瘦消瘦 40-
32、50 40 35 20-25 单位单位:千卡千卡/kg 正常正常 40 35 30 15-20 肥胖肥胖 35 30 20-25 15 *儿童、孕妇、哺乳、消耗性疾病酌情儿童、孕妇、哺乳、消耗性疾病酌情 饮食治疗饮食治疗-热量的计算热量的计算糖尿病内部权威学习教材 糖糖:占总热量占总热量50-60%，包括纤维素，包括纤维素40g 蛋白质蛋白质：成人：成人0.8-1.2g/kg 儿童儿童,孕妇孕妇,乳母乳母,消耗性疾病者消耗性疾病者1.52.0g/kg 糖尿病肾病肾功能正常者糖尿病肾病肾功能正常者0.8 g/kg 肾功能不全者肾功能不全者0.6 g/kg 1/3来自动物蛋白来自动物蛋白 脂肪脂肪
33、：占总热量占总热量20-30%，约，约50-60g，饱和脂肪酸占饱和脂肪酸占1/3，胆固，胆固 醇醇300mg/日日 分配分配:三餐三餐:1/5,2/5,2/5 或或 1/3,1/3,1/3 四餐四餐:1/7,2/7,2/7,2/7 饮食治疗饮食治疗-热量的分配热量的分配糖尿病内部权威学习教材 在医生指导下，每天进行一定强度的运动，持续一定的时间在医生指导下，每天进行一定强度的运动，持续一定的时间(每次半小时每次半小时1 小时小时),每周每周5天天,长期坚持。运动最好在餐后长期坚持。运动最好在餐后1 h 进行，防止低血糖发生。进行，防止低血糖发生。促使肌肉组织利用葡萄糖，使血糖促使肌肉组织利用
34、葡萄糖，使血糖 利用游离脂肪酸使利用游离脂肪酸使TG，HDL 改善改善Ins的敏感性，减轻的敏感性，减轻Ins抵抗抵抗 增加能量消耗，减肥增加能量消耗，减肥 中度高血压可轻微改善中度高血压可轻微改善 调节心血管系统调节心血管系统 增强体力和柔韧性增强体力和柔韧性 运运 动动 治治 疗疗 糖尿病内部权威学习教材 药药 物物 治治 疗疗口服降糖药口服降糖药 磺脲类磺脲类 双胍类双胍类 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 氯茴苯酸氯茴苯酸胰岛素胰岛素 超短效胰岛素超短效胰岛素 常规胰岛素常规胰岛素 中效胰岛素中效胰岛素 长效胰岛素长效胰岛素糖尿病内部权威学习教材 口服降糖药口服降糖药-磺脲类磺脲类 机制机制
35、 刺激刺激 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 胰外降糖作用胰外降糖作用?适应症：适应症：残余残余30%以上以上 细胞功能的病人细胞功能的病人 饮食控制不好，非肥胖型饮食控制不好，非肥胖型NIDDM 用用Ins20-30u/日的日的II 型型DM 副作用副作用:低血糖低血糖 种类种类 作用最强时间作用最强时间 持续时间持续时间 药药 效效 低血糖反应低血糖反应 排泄部位排泄部位 优降糖优降糖 2-6 长长(16-24h)高高 多，重多，重 肾肾50%，胆汁，胆汁50%达美康达美康 5 长长(12-24h)高高 少少 肾肾60-70%美吡哒美吡哒 1.5-2 短短(2-4h)高高 少，轻少，轻 肾肾(
36、大部分大部分)糖尿病内部权威学习教材 磺脲类药物的作用机制 降 低 肝 糖 生 成肝 脏血血 糖糖 控控 制制增 加 葡 萄 糖 摄 取肌 肉胰 腺ADA.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA;American Diabetes Association;1994糖尿病内部权威学习教材 口服降糖药口服降糖药-双胍类双胍类 作用机制：作用机制：抑制肝、肾的糖异生和糖原分解，减少肝糖输出抑制肝、肾的糖异生和糖原分解，减少肝糖输出 增加增加Ins的敏感性，促进外周组织利用葡萄糖
37、，加速糖的无氧酵解的敏感性，促进外周组织利用葡萄糖，加速糖的无氧酵解 抑制食欲抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，延缓胃肠道对葡抑制食欲抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，延缓胃肠道对葡 萄糖的吸收萄糖的吸收 对正常人无降糖作用，不增加体重对正常人无降糖作用，不增加体重 适应症：适应症：II型肥胖型肥胖DM者，单纯用饮食控制不好者者，单纯用饮食控制不好者 I型型DM者，双胍类可与者，双胍类可与Ins有协同作用有协同作用 II型型DM者，双胍类可与磺脲类协同作用者，双胍类可与磺脲类协同作用 单用者不发生低血糖，单用者不发生低血糖，副作用副作用:胃肠道反应胃肠道反应,与磺脲类或与磺脲类或Ins合用时，也可发生低血糖合用时
38、，也可发生低血糖,乳酸中毒乳酸中毒 种类种类:二甲双胍二甲双胍 糖尿病内部权威学习教材 双双 胍胍 类类 药药 物物 作作 用用 机机 制制胰 岛 素 分 泌 减 少减减 少少 肝肝 糖糖 输输 出出肝 脏控 制 血 糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994糖尿病内部权威学习教材口服降糖药口服降糖药-葡萄糖苷酶抑制
39、剂葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制作用机制:抑制小肠对碳水化合物的消化与吸收抑制小肠对碳水化合物的消化与吸收 适应症：适应症：1.可用于可用于I型与型与II型型DM,特别是餐后高血糖患者特别是餐后高血糖患者 2.单独用者不发生低血糖，与磺脲类或单独用者不发生低血糖，与磺脲类或Ins合用时也可发合用时也可发 生低血糖生低血糖 副作用副作用:胃肠道反应胃肠道反应糖尿病内部权威学习教材-糖苷酶抑制剂的作用机理正常糖吸收的模式正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式糖吸收延迟的模式十二指肠十二指肠空肠空肠回肠回肠大肠大肠十二指肠十二指肠空肠空肠回肠回肠大肠大肠快速的消化吸收快速的消化吸收缓慢的消化吸收缓慢的消化吸收
40、糖糖糖糖饭后血糖不升得过高饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收且不残留糖质而完全吸收血血糖糖血血糖糖饭后急骤饭后急骤的血糖升高的血糖升高时间时间时间时间糖糖糖尿病内部权威学习教材 作用机制作用机制:增强周围组织对增强周围组织对Ins的敏感性的敏感性 适应症适应症:对于以对于以Ins抵抗为主的肥胖抵抗为主的肥胖II型型DM效果显著效果显著 副作用副作用:体重增加体重增加?种类种类:罗格列酮罗格列酮口服降糖药口服降糖药-胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂:噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类糖尿病内部权威学习教材噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷二酮类的作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出肝 脏控 制 血 糖增加肌肉葡萄糖
41、摄取增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994糖尿病内部权威学习教材糖尿病内部权威学习教材30201007 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9A.M.P.M.早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7550250基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(U/mL)血糖血糖(mg/dL)时时 间间健康人
42、胰岛素和血糖曲线 糖尿病内部权威学习教材 适应症：适应症：1 型型DM 2 型型DM酮症酸中毒，高渗性昏迷酮症酸中毒，高渗性昏迷,乳酸酸中毒乳酸酸中毒 应激状态：手术、外伤、心肌梗塞、脑卒中应激状态：手术、外伤、心肌梗塞、脑卒中,重症感染等重症感染等 2 型型DM口服药治疗欠佳者口服药治疗欠佳者 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病胰腺病变导致继发性糖尿病胰腺病变导致继发性糖尿病 种类种类:来源来源:动物动物(牛牛,猪猪)胰岛素胰岛素,人人(重组重组)胰岛素胰岛素 作用时间作用时间:超短效超短效,常规常规,中效中效,长效长效 胰岛素胰岛素-适应症与种类适应症与种类糖尿病内部权威学习教材 胰岛素的效应曲线胰
43、岛素的效应曲线糖尿病内部权威学习教材 胰岛素胰岛素-使用原则和剂量调节使用原则和剂量调节 1.从小剂量开始从小剂量开始,根据空腹根据空腹,餐前餐前,餐后餐后,夜间的血糖夜间的血糖,尿糖尿糖 逐渐调整剂量逐渐调整剂量 2.速效与中效速效与中效,长效联合使用以减少低血糖发生及更有效长效联合使用以减少低血糖发生及更有效 地控制血糖地控制血糖 3.与口服降糖药合用与口服降糖药合用 4.应激时应避免低血糖应激时应避免低血糖:120-200mg/dl 5.静注葡萄糖胰岛素用量静注葡萄糖胰岛素用量(“中和量中和量”):24 g葡萄糖葡萄糖:1 U 速效速效 6.空腹时高血糖空腹时高血糖 -“黎明现象黎明现象
44、”:夜间血糖控制良好夜间血糖控制良好,黎明时黎明时(2AM-4AM)高血糖高血糖 -Somogi现象现象:黎明前低血糖黎明前低血糖反应性高血糖反应性高血糖糖尿病内部权威学习教材胰岛素的浓度 夜间 N 0.3-0.4/kg/day 胰岛素的治疗方案（胰岛素的治疗方案（1）早餐 午餐 晚餐 夜宵(10p.m)早餐 内源性胰岛素分泌空腹血糖空腹血糖 140-220mg/dl糖尿病内部权威学习教材胰岛素的浓度早 夜间 长效胰岛素 0.3-0.4/kg/day 胰岛素的治疗方案（胰岛素的治疗方案（2）早餐 午餐 晚餐 夜宵(10p.m)早餐空腹血糖 140-220mg/dl糖尿病内部权威学习教材 各种降
45、糖药物对造成高血糖各成份的影响各种降糖药物对造成高血糖各成份的影响 糖尿病内部权威学习教材5 56 67 78 89 9101011110 02 24 46 68 81010Time from randomisation(years)Median FPG(mmol/L)5 56 67 78 89 90 02 24 46 68 81010Time from randomisation(years)Median%HbA1CFPGHbA1CMetforminConventionalChlorpropamideGlibenclamideInsulinUKPDS 34,Lancet 1998;352:854-865糖尿病内部权威学习教材针对针对2型糖尿病（代谢综合症）自然病程中不同时期的病理生理变化型糖尿病（代谢综合症）自然病程中不同时期的病理生理变化的药物治疗的药物治疗 糖尿病内部权威学习教材总总 结结 糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢综合征 糖尿病的患病率逐年增加 糖尿病并发症是糖尿病人致残和早亡的主要原因 良好的血糖控制可减少和延缓糖尿病并发症的发生发展 选择适当的治疗
