1、 杨庆松杨庆松 北京同仁眼科中心 首都医科大学附属北京同仁医院杨庆松，杨庆松，硕士，在职博士研究生硕士，在职博士研究生.现任首都医科现任首都医科大学附属北京同仁医院眼科主治医师大学附属北京同仁医院眼科主治医师.攻读硕士期间，师从我国著名眼底病专家王光璐教授主要从事肝素类物质防治增生性玻璃体视网膜病变的实验研究.目前承担两项北京市自然基金“光动力学治疗脉络膜新生血管的实验研究”2000-2001 年，在美国Rochester大学医学中心进修，学习应用knock-out等分子生物学技术研究math5，math1等基因在鼠视网膜发育中的作用的研究.糖尿病的发病率:西欧国家发病率平均为2，美国人高达6
2、，我国40岁以上者约为3 糖尿病视网膜病变的发生率：据统计，我国糖尿病患者中35.6合并有视网膜病变。有10年糖尿病史者，7%有视网膜病变，15年者约25%，15年以上者达63%1985年中华眼科学会眼底病学组讨论制定,并经中华眼科学会通过了现行的六级分期 糖尿病性视网膜病变分期标准 I 微血管瘤或合并小出血点II 硬性渗出合并l期病变III 棉絮斑合并I或II期病变 IV 新生血管或并有玻璃体出血V 纤维血管增殖膜VI 牵拉性视网膜脱离 注:前3期为非增殖性,亦称单纯性或背景性,后3期为增殖性,可含有前3期病变。糖尿病视网膜病变的发生机理及病理改变糖尿病视网膜病变的眼底及荧光造影表现 微血管
3、瘤（MA）点片状出血 硬性渗出 棉絮斑增生期的荧光造影表现NVDNVENP区视网膜前出血MA及Cap扩张黄斑水肿黄斑缺血渗出疾病严重水平疾病严重水平 散瞳后检验镜下所见散瞳后检验镜下所见 轻DME 后极部有视网膜增厚或硬渗，远离黄斑中心（A范围）中DME 视网膜增厚或渗出接近黄斑，但未达中心部（B范围）重DME 视网膜增厚或渗出，侵及黄斑中心（C范围）糖尿病视网膜病变的治疗1激光治疗的原则2激光器种类的选择3如何灵活应用激光治疗的三个参数4激光治疗时各种接触镜的使用方法及技巧5糖尿病视网膜的激光治疗方法 正确交代病情,让患者了解激光治疗的意义,并有手术同意协议书.对于增生比较活跃的糖尿病视网膜
4、病变,一定要交代激光过程中有严重玻璃体出血导致视力下降的可能.手术本身对血糖的水平要求不是太严格,但最好还是控制在相对正常的范围内 让病人对手术的疼痛有一定的思想准备 氩激光 蓝色光488.0nm和绿色光514.5nm 氪激光 绿色光514.5nm,黄光568.2nm和红光647.1nm 半导体激光 810nm 倍频532激光 功率 1级反应 时间 2级反应 光斑大小 3级反应功率密度 局灶光凝(focal photocoagulation)格珊光凝(grid photocoagulation)全视网膜光凝(pan-retinal photocoagulation,PRP)适应症:增生前期和增
5、生期 机制 方法国外推荐的行全视网膜光凝的顺序全视网膜光凝后的眼底像全视网膜光凝后的FFANVE黄斑水肿“后极PRP”的范围NVE 适应症:1.视力较好0.8,观察3个月,视力下降行光凝 2.视力0.5 弥漫性的水肿有主述 3.视力0.3 弥漫性的水肿无主述 方法 光斑50-100u,时间从0.07s起,功率 从80mW起,反应I级 黄斑水肿加重-PRP前先行黄斑光凝 损伤黄斑-应随时校对黄斑中心的位置 玻璃体出血-开始时避免直接光凝新生血管 视力下降和视野的缺损 视网膜下新生血管形成-避免使用小光斑,高能量的治疗方法 1激光治疗时接触镜的选择三面镜和全视网膜镜(90度,120度和160度)屈
6、光间质混浊时的激光波长的选择 白内障手术后的视网膜光凝 玻璃体视网膜手术后的视网膜光凝 1玻璃体视网膜手术的适应症:因玻璃体出血混浊,视网膜脱离,机化膜牵拉黄斑等.2玻璃体视网膜手术的的禁忌症:视功能及光定位差,ERG呈熄灭型 如能激光光凝,先不要行白内障手术 白内障手术时一定要保护好后囊 白内障手术时囊尽量要撕的大些,人工晶体以6mm为宜 白内障手术一定要注意散瞳孔 白内障手术后要及时行眼底光凝,不要等到后发障的出现 水肿分类 局部水肿 非囊样水肿 方法 直接封闭MA 强调定期的随访强调定期的随访 在需要进行干预治疗的时候及时地进行激光和在需要进行干预治疗的时候及时地进行激光和玻璃体视网膜手
7、术玻璃体视网膜手术 使严重的视力损害降低使严重的视力损害降低 90%手术注意：1、尽量撕大前囊孔，选择直径较大的人工晶体，2、注意保护角膜内皮（术前查角膜内皮计数）3、囊袋内植入4、术中应尽量保持晶体后囊完整和清亮不恰当的植入人工晶体给眼底的观察、激光治疗、R-V手术带来困难手术适应症 严重玻璃体出血不能吸收1个月；牵拉性视网膜脱离波及黄斑区；牵拉性视网膜脱离合并视网膜裂孔；严重黄斑区出血；对IDDM患者适当提前 虹膜新生血管：屈光间质清-尽快加强PRP治疗 屈光间质不清-视网膜冷冻术 玻璃体积血，角膜清亮 -玻切手术+眼内光凝手术时机：先行PRP治疗，尽可能选择较长波长的激光（红、黄光）待眼底病变稳定后行白内障手术 白内障手术后尽快行PRP治疗
