1、 第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理第一节第一节 概概 述述骨髓造血干细胞骨髓造血干细胞红细胞红细胞白细胞白细胞血小板血小板病毒、放射、遗传病毒、放射、遗传白血病白血病再障再障贫贫血血感染感染出血出血 缺铁性贫血缺铁性贫血 巨幼红细胞贫血巨幼红细胞贫血 溶血性贫血溶血性贫血 再生障碍性贫血再生障碍性贫血I T PI T P药物和化学物质药物和化学物质物理和生物因素物理和生物因素感染因素、免疫因素、感染因素、免疫因素、脾脏因素脾脏因素骨髓骨髓抑制抑制 基因基因改变改变增生增生分化分化血液系统疾病常见症状血液系统疾病常见症状 贫血贫血 出血出血 感染感染 一、贫一、贫 血血
2、概念：概念：贫血是指单位容积的外周血中血红贫血是指单位容积的外周血中血红 蛋白（蛋白（HbHb）浓度、红细胞（）浓度、红细胞（RBCRBC）计数）计数 和（或）血细胞比容（和（或）血细胞比容（HCTHCT）低于正常）低于正常 值的一种临床常见症状值的一种临床常见症状.其中以血红蛋其中以血红蛋 白浓度降低最为重要。白浓度降低最为重要。我国成年人贫血的诊断标准我国成年人贫血的诊断标准 性别性别 Hb RBC HCT Hb RBC HCT 红细胞比红细胞比容容 男男 120g/L 120g/L 4.54.510101212/L 0.42/L 0.42 女女 110g/L 110g/L 4.04.01
3、0101212/L 0.37/L 0.37 妊娠妊娠 100g/L 100g/L 3.53.510101212/L 0.30/L 0.30 女性女性 红细胞红细胞生成减少生成减少红细胞红细胞生成减少生成减少 红细胞红细胞破坏过多破坏过多失血失血 【贫血的护理评估贫血的护理评估】引起贫血常见的原因有：引起贫血常见的原因有：（一）病史（一）病史 贫血严重程度的划分标准贫血严重程度的划分标准 贫血严重度贫血严重度 血红蛋白浓度血红蛋白浓度 临床表现临床表现 轻度轻度 90g/L 90g/L 症状轻微症状轻微 中度中度 60 6089g/L 89g/L 活动后心悸气促活动后心悸气促 重度重度 30 3
4、059g/L 59g/L 静息状态下仍感心悸气促静息状态下仍感心悸气促 极重度极重度 30g/L 30g/L 常并发贫血性心脏病常并发贫血性心脏病 （二）身体评估（二）身体评估贫血表现贫血表现12345疲乏困倦、软疲乏困倦、软弱无力，皮肤弱无力，皮肤黏膜苍白黏膜苍白头晕头痛、失眠多梦，记忆力头晕头痛、失眠多梦，记忆力心悸气短、心脏心悸气短、心脏杂音，心脏病杂音，心脏病食欲减退、恶心食欲减退、恶心呕吐、腹胀、腹呕吐、腹胀、腹 泻、便秘，舌炎泻、便秘，舌炎和口腔粘膜炎等。和口腔粘膜炎等。多尿、蛋白尿、夜尿增多，多尿、蛋白尿、夜尿增多，月经失调性功能障碍等。月经失调性功能障碍等。病人常感不安，易激病
5、人常感不安，易激动、生气或忧虑，严重动、生气或忧虑，严重者常有烦恼和自卑，不者常有烦恼和自卑，不愿参加社交活动。愿参加社交活动。（三心理（三心理-社会资料社会资料 任何不任何不明原明原 因的贫因的贫血都血都 应做骨应做骨髓穿髓穿 刺刺,必必要时要时 做骨髓做骨髓活检活检 了解红了解红细胞细胞 增生情况，增生情况，作作 为判断贫为判断贫血疗血疗 效的早期效的早期指标指标 有助于贫有助于贫血血 诊断及分诊断及分类类;可判断贫可判断贫血血 的性质和的性质和类型类型 1 血常规血涂片血常规血涂片2.网织红细胞计数网织红细胞计数3 骨髓穿刺骨髓穿刺（四）辅助检查（四）辅助检查【护理诊断及合作性问题护理诊
6、断及合作性问题】与各种原因导致造血物质摄入与各种原因导致造血物质摄入 不足、消耗增加或丢失过多有关。不足、消耗增加或丢失过多有关。营养失调营养失调 与贫血导致机体组织缺氧有关与贫血导致机体组织缺氧有关活动无耐力活动无耐力病人的缺氧症状减轻或消失病人的缺氧症状减轻或消失1活动耐力增强活动耐力增强2造血营养素的缺乏得到纠正造血营养素的缺乏得到纠正3 【护理目标护理目标】（一）活动无耐力（一）活动无耐力 1 1休息与活动休息与活动 减少耗氧，减轻心脏负担。减少耗氧，减轻心脏负担。轻度贫血，避免过劳。轻度贫血，避免过劳。中度贫血，增加卧床时间中度贫血，增加卧床时间,自我监控脉搏自我监控脉搏 10010
7、0次次/分，明显心悸、气促时分，明显心悸、气促时 停止活动。停止活动。重度或贫血发生快速者卧床休息并给予生重度或贫血发生快速者卧床休息并给予生 活照顾，抬高床头，以利呼吸；活照顾，抬高床头，以利呼吸；改变体位宜缓慢，避免登高，改变体位宜缓慢，避免登高，防止晕倒。防止晕倒。【护理措施护理措施】2 2给氧严重贫血病人应予氧气吸入。给氧严重贫血病人应予氧气吸入。3 3心理护理护士应了解病人及家属的心理护理护士应了解病人及家属的 心理反应、对贫血的认识与理解程度，以及心理反应、对贫血的认识与理解程度，以及 治疗与护理方面的配合等，及时发现病人需治疗与护理方面的配合等，及时发现病人需 要，主动提供帮助。
8、讲明各种诊疗护理的目要，主动提供帮助。讲明各种诊疗护理的目 的、方法、药物用途等；耐心解释病情，鼓的、方法、药物用途等；耐心解释病情，鼓 励病人正视疾病，以乐观态度积极配合治疗励病人正视疾病，以乐观态度积极配合治疗 及护理。及护理。（二）营养失调：（二）营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 1 1饮食护理给予高蛋白、高热量、饮食护理给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化食物。有造血原料丰富维生素、易消化食物。有造血原料 缺乏者应作相应补充，以保证全面营养，缺乏者应作相应补充，以保证全面营养，改善病人全身状况。改善病人全身状况。2 2输血或成分输血的护理输血或成分输血的护理 遵医嘱输血或输浓缩
9、红细胞，以缓解遵医嘱输血或输浓缩红细胞，以缓解 机体缺氧和减轻贫血症状。输血前须认真机体缺氧和减轻贫血症状。输血前须认真 做好查对工作；控制输血速度，严重贫血做好查对工作；控制输血速度，严重贫血 者输入速度应低于每小时者输入速度应低于每小时1ml/kg1ml/kg，以防止，以防止 心脏负荷过重而诱发心力衰竭。同时需加心脏负荷过重而诱发心力衰竭。同时需加 强监测，及时发现和处理输血反应。强监测，及时发现和处理输血反应。（一）概念（一）概念二、出二、出 血血 出血出血 出血是指机体止血和凝血机制出血是指机体止血和凝血机制障碍而引起自发性出血或轻微创伤障碍而引起自发性出血或轻微创伤后出血不易停止的一
10、种状态。后出血不易停止的一种状态。如血友如血友病、肝病、肝 病致凝病致凝血因子血因子 缺乏等缺乏等评估时评估时 还应注还应注意病人意病人 的家族的家族史、过史、过 敏史。敏史。如遗传如遗传性出性出 血性毛血性毛细血细血 管扩张管扩张症、症、过敏性过敏性紫癜紫癜 等。等。如特发性如特发性血血 小板减少小板减少性性 紫癜、再紫癜、再生生 障碍性贫障碍性贫血血 白血病等。白血病等。1 血小板数量和血小板数量和（或）质量异常（或）质量异常2.血管壁异常血管壁异常 3 凝血功能障碍凝血功能障碍 【护理评估】【护理评估】（一）病史（一）病史 出血常见的原因有三类：出血常见的原因有三类：1出血的部位出血的部
11、位 皮肤黏膜出皮肤黏膜出血最常见，内脏血最常见，内脏出血较为严重，出血较为严重，尤以颅内出血多尤以颅内出血多危及生命。危及生命。3伴随症状伴随症状 口腔黏膜血泡；口腔黏膜血泡；呕血、黑便；喷呕血、黑便；喷射性呕吐甚至昏射性呕吐甚至昏迷；肝脾淋巴结迷；肝脾淋巴结肿大等。肿大等。（二）身体评估（二）身体评估出血程度出血程度轻度轻度 一次出血量小一次出血量小于于500ml500ml，无明显临，无明显临床征象。中度出血床征象。中度出血量达量达5005001000ml1000ml，收缩压低于收缩压低于90mmHg90mmHg。重度出血量大于重度出血量大于1000ml1000ml，收缩压低，收缩压低于于6
12、0mmHg60mmHg，心率，心率120120次次/分以上。分以上。2 焦虑、担忧焦虑、担忧 、紧张、惊骇、紧张、惊骇、惧怕、抑郁、惧怕、抑郁、悲观等情绪悲观等情绪。（三）心理（三）心理-社会资料社会资料（四）辅助检查（四）辅助检查血管异常血管异常和血小板异常和血小板异常性出血性出血 出血时间延长出血时间延长 血小板计数减少血小板计数减少 毛细血管脆性试验阳性毛细血管脆性试验阳性凝血时间延长凝血时间延长凝血功能凝血功能障碍性出血障碍性出血与反复出血尤其是大出血有关与反复出血尤其是大出血有关恐恐 惧惧颅内出血颅内出血潜在并发症潜在并发症【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】与止血、凝血机制
13、障碍导致与止血、凝血机制障碍导致出血有关。出血有关。有损伤的危险有损伤的危险【护理目标护理目标】病人恐惧感减轻或消失，情绪稳定病人恐惧感减轻或消失，情绪稳定1皮肤黏膜出血停止或减少皮肤黏膜出血停止或减少2 不发生颅内出血不发生颅内出血3 （一）恐惧（一）恐惧 1 1心理支持心理支持 2 2增强安全感增强安全感 【护理措施护理措施】（二）有损伤的危险（二）有损伤的危险 1 1休息与活动休息与活动 2 2饮食护理饮食护理 3 3预防出血预防出血 4 4预防和控制预防和控制 颅内出血颅内出血 病人能否明确出血的病人能否明确出血的原因，主动避免各种引起原因，主动避免各种引起出血的诱因，出血是否得出血的
14、诱因，出血是否得到控制，病人是否情绪稳到控制，病人是否情绪稳定、积极配合治疗和护理。定、积极配合治疗和护理。【护理评价护理评价】（一）概（一）概 念念 感感 染染 血液病人由于骨髓病变导致白细胞血液病人由于骨髓病变导致白细胞成熟障碍，加之贫血、化疗等因素造成熟障碍，加之贫血、化疗等因素造成营养不良，使机体抵抗力下降，易成营养不良，使机体抵抗力下降，易受病原微生物侵袭而发生的症状。受病原微生物侵袭而发生的症状。三、感三、感 染染(继发性）继发性）感染感染与贫血、与贫血、化疗等因素化疗等因素有关有关成熟的白成熟的白细胞数量细胞数量或质量异常或质量异常受凉、受凉、进不洁饮食进不洁饮食感染性疾病接触感
15、染性疾病接触史皮肤黏膜受损史皮肤黏膜受损组织受伤组织受伤肿瘤细胞肿瘤细胞所产生的所产生的内源性致热内源性致热因子因子（二）病因（二）病因 （一）病史（一）病史 （二）身体评估（二）身体评估1.1.感染的症状感染的症状 2.2.伴随症状伴随症状 【护理评估护理评估】发热伴口腔黏膜溃疡或糜烂为口腔炎发热伴口腔黏膜溃疡或糜烂为口腔炎 伴咽部充血、扁桃体肿大为咽峡炎伴咽部充血、扁桃体肿大为咽峡炎 伴咳嗽、咳痰，肺部干湿罗音为呼吸伴咳嗽、咳痰，肺部干湿罗音为呼吸道感染道感染 伴尿频、尿急和尿痛伴尿频、尿急和尿痛-泌尿系感染泌尿系感染 伴寒战多为菌血症、败血症伴寒战多为菌血症、败血症 伴肝、脾、淋巴结肿大
16、多为白血病伴肝、脾、淋巴结肿大多为白血病发热！以发热！以口腔、牙口腔、牙 龈、咽龈、咽峡最常见峡最常见（三）心理（三）心理-社会资料社会资料 病人因反复感染常病人因反复感染常有忧郁、无助感；严重有忧郁、无助感；严重者因病情危重、治疗效者因病情危重、治疗效果不佳常出现焦虑、沮果不佳常出现焦虑、沮丧，甚至绝望，家人常丧，甚至绝望，家人常因经济压力大，照顾能因经济压力大，照顾能力有限而忧心忡忡。力有限而忧心忡忡。（四）辅助检查（四）辅助检查血常规检查血常规检查 尿、便常规尿、便常规 影像学检查影像学检查 护理护理诊断诊断 体温过高体温过高 与感染有关与感染有关【护理诊断护理诊断】【护理目标护理目标】
17、护理护理目标目标 发热得到有效控制发热得到有效控制 体温恢复正常体温恢复正常 卧床休息安卧床休息安静舒适必要静舒适必要时吸氧时吸氧补充营养补充营养及水份及水份口腔护理口腔护理皮肤、肛周及皮肤、肛周及会阴部护理会阴部护理环境与环境与心理护理心理护理降降 温温【护理措施护理措施】1.卧床休息，卧床休息，保持安静，帮助保持安静，帮助病人采取舒适的病人采取舒适的体位，以减少机体位，以减少机体的消耗，必要体的消耗，必要时可吸氧。时可吸氧。2.高热病人可予高热病人可予物理降温，但伴出血物理降温，但伴出血者禁用乙醇擦浴；必者禁用乙醇擦浴；必要时遵医嘱应用药物要时遵医嘱应用药物降温，掌握药物适应降温，掌握药物
18、适应症及注意事项，降温症及注意事项，降温不宜过速，防止虚脱；不宜过速，防止虚脱；慎用解热镇痛药。慎用解热镇痛药。5.穿透气棉质衣服，穿透气棉质衣服，勤洗澡换衣，高热病勤洗澡换衣，高热病人擦洗更换汗湿的衣人擦洗更换汗湿的衣裤；勤剪指甲；长期裤；勤剪指甲；长期卧床者每日擦浴、按卧床者每日擦浴、按摩、协助翻身、预防摩、协助翻身、预防压疮。压疮。（1 1）休息）休息 （2 2）降温）降温 （3 3）补充营养及水份）补充营养及水份 （4 4）口腔护理）口腔护理 （5 5）皮肤护理）皮肤护理 （6 6）肛周及会阴部护理）肛周及会阴部护理 （7 7）环境）环境 （8 8）心理护理）心理护理 6.6.保持大便
19、通畅保持大便通畅 睡前、便后洗净肛睡前、便后洗净肛周皮肤，周皮肤，1 1：5000PP5000PP液坐浴，每次液坐浴，每次1515分钟分钟以上；女病人每日清以上；女病人每日清洗会阴洗会阴2 2次，经期增次，经期增加清洗次数。加清洗次数。7.7.保持病室整洁、保持病室整洁、空气清新，室空气清新，室温温20202424、湿度、湿度55%55%60%60%，经常通，经常通风换气定期进行空风换气定期进行空气家具及地面消毒，气家具及地面消毒，限制探视必要时行限制探视必要时行保护性隔离。保护性隔离。8.关心安慰病关心安慰病 人介绍感染的危人介绍感染的危 险因素及防护措险因素及防护措 施；施；根据气候变化根据气候变化 及时调整衣着，及时调整衣着，预防呼吸道感染。预防呼吸道感染。
