1、肺癌分期肺癌分期纵隔淋巴转移的纵隔淋巴转移的CTCT展示展示（根据根据1996 AJCC-UICC区域淋巴结分类标准）区域淋巴结分类标准）一、背景材料一、背景材料w在过去的在过去的10年里，肺癌分期的区域淋年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是两套系统共用：巴结分组标准一直是两套系统共用：AJCC（美国癌症协会）标准美国癌症协会）标准ATS（美国胸科学会）标准美国胸科学会）标准（一）、（一）、AJCC分类法分类法w1978年，年，Naruke按照胸部淋巴引流将淋巴结按照胸部淋巴引流将淋巴结分为分为13组，并绘制了淋巴结群位置图。组，并绘制了淋巴结群位置图。1979年的年的AJCC采纳了该分类
2、法，并进一步将其采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。分为上纵隔区和下纵隔区。AJCC分类法分类法w上纵隔区包括：上纵隔区包括：1、最上纵隔组2、上气管旁组3、血管前气管后组4、下气管旁组5、主动脉窗组6、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经）AJCC分类法分类法w下纵隔区包括：下纵隔区包括：7、隆突下组8、食管旁组9、肺韧带组（包括双侧肺静脉）10、肺门组11、叶间组12、肺叶组13、肺段组（二）、二）、ATS分类法分类法w1983年，年，ATS在在AJCC分类法的基分类法的基础上作了改进，提出新的胸内淋巴础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即结分类法，即ATS标准标准。
3、ATS法与法与AJCC法的主要不同点法的主要不同点w1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组围组w2、增加锁骨上组、增加锁骨上组w3、明确第、明确第4组和第组和第10组的界限组的界限w4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组w5、将、将12、13组取消，与组取消，与11组总称为肺内淋组总称为肺内淋巴结组巴结组（三）、三）、1996 JACC-UICC标准的诞生标准的诞生w长期以来，JACC和ATS标准同时使用，在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱
4、。w1996年，年，AJCC参照参照ATS标准，对原来标准，对原来的的JACC标准进行修改，提出胸内淋巴结标准进行修改，提出胸内淋巴结的的14组新分类法，该标准同年在国际抗组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（癌联盟（UICC）大会通过，此即大会通过，此即1996 JACC-UICC分类标准。分类标准。1997年，获得国年，获得国际际TNM分期委员会正式确认，成为国际分期委员会正式确认，成为国际权威标准权威标准。w1996年新标准年新标准由于使用了由于使用了CT上较明显的解上较明显的解剖结构作为分剖结构作为分界标记，界标记，因而因而在横断面的在横断面的CT图像上淋巴结图像上淋巴结的定位更为容的
5、定位更为容易和准确易和准确。w本文的目的：本文的目的：w使放射科医师熟悉肺癌区域淋巴结分类使放射科医师熟悉肺癌区域淋巴结分类新标准新标准w重点：重点：w如何将新标准应用于肺癌的螺旋如何将新标准应用于肺癌的螺旋CT评价评价二、二、1996 JACC-UICC胸部淋巴结分组标准胸部淋巴结分组标准（一）（一）1996 AJCC-UICC淋巴结分组淋巴结分组w上纵隔淋巴结上纵隔淋巴结1 最上纵隔2上气管旁 3 血管前和气管后4 下气管旁（包括奇静脉淋巴结）w主动脉淋巴结主动脉淋巴结 5主动脉下（主-肺动脉窗）6 主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）w下纵隔淋巴结下纵隔淋巴结7 隆突下8 食道旁（隆突水平以下
6、）9 肺韧带wN1淋巴结淋巴结10 肺门 11 叶间12 叶13 段14 亚段w上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第1-4组）、组）、下纵隔淋巴结（第下纵隔淋巴结（第7-9组）和主动脉淋巴结组）和主动脉淋巴结（第（第5-6组）组）属属N2淋巴结淋巴结w第第10-14组属组属N1淋巴结淋巴结w以以纵隔胸膜反折点纵隔胸膜反折点作为作为N1淋巴结、淋巴结、N2淋巴结淋巴结的分界的分界（二）、（二）、1996标准淋巴结分组示意图标准淋巴结分组示意图判断胸部淋巴结的位置判断胸部淋巴结的位置CT在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作用，在用，在CT
7、图象上可根据假定的图象上可根据假定的6条解剖上的条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的淋巴结图中的14个区中。个区中。1,左头臂静脉上缘；左头臂静脉上缘；2,主动脉弓上缘；主动脉弓上缘；3,右上叶支气管开口上缘；右上叶支气管开口上缘；4,左上叶支气管开口上缘；左上叶支气管开口上缘；5,气管隆突角；气管隆突角；6,右中叶支气管开口上缘。右中叶支气管开口上缘。（三）、（三）、1996 JACC-UICC分组标准分组标准判断胸部淋巴结的位置判断胸部淋巴结的位置w第第1线以上为线以上为1区，区，w第第1、2线之间气管旁为线之间气管旁为2区，区
8、，w血管前、气管后为血管前、气管后为3区；区；w第第2、3线间之中线右侧为线间之中线右侧为4R区；第区；第2、4线间之中线左侧为线间之中线左侧为4L区；区；w第第5线以下至中叶开口处之隆突下为线以下至中叶开口处之隆突下为7区；区；w第第6线以下为线以下为8区。区。判断胸部淋巴结的位置判断胸部淋巴结的位置w第第2线下方升主动脉、主动脉弓或线下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉前、外侧者为无名动脉前、外侧者为6区；区；w在主肺动脉窗内靠外侧者属在主肺动脉窗内靠外侧者属5区、区、靠内侧者属靠内侧者属L4区；区；w其余各区根据各别的解剖也很容易其余各区根据各别的解剖也很容易辨别。辨别。w第第1组组w最上纵
9、隔淋巴结最上纵隔淋巴结w淋巴结位于左头淋巴结位于左头臂静脉上缘水平臂静脉上缘水平线上方（左图线线上方（左图线1），即位于左无，即位于左无名静脉向上、向名静脉向上、向左行走跨越气管左行走跨越气管前方的中线处该前方的中线处该静脉上缘水平以静脉上缘水平以上上w第第2组组w上气管旁组淋上气管旁组淋巴结巴结w淋巴结位于主淋巴结位于主动脉弓（线动脉弓（线2）上缘水平线以上缘水平线以上，前述线上，前述线1以下，即线以下，即线1和线和线2之间。之间。w第第3组组w血管前（血管前（3A）气气管后（管后（3P）组组w位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结w第第4组组w下气管旁组淋巴结下气管旁组淋巴结w右侧：位于线右侧
10、：位于线2与与线线3（右上叶支气（右上叶支气管上缘和右主支气管上缘和右主支气管相交处水平线之管相交处水平线之间，气管中线的右间，气管中线的右侧侧w左侧：位于线左侧：位于线1与与线线3（左上叶支气（左上叶支气管上缘和左主支气管上缘和左主支气管相交水平线），管相交水平线），气管中线之左侧气管中线之左侧w第第5组组w主动脉弓下淋主动脉弓下淋巴结（主肺动巴结（主肺动脉窗淋巴结）脉窗淋巴结）w淋巴结位于动淋巴结位于动脉韧带、主动脉韧带、主动脉和左肺动脉脉和左肺动脉的外侧，左肺的外侧，左肺动脉第一分支动脉第一分支的近侧，并位的近侧，并位于胸膜反折点于胸膜反折点以内。以内。w第第6组组w主动脉弓旁淋巴主动脉
11、弓旁淋巴结（升主动脉、结（升主动脉、膈神经）膈神经）w淋巴结位于线淋巴结位于线1以以下，升主动脉、下，升主动脉、主动脉弓及无名主动脉弓及无名动脉的前方或外动脉的前方或外侧。侧。w第第7组组w隆突下淋巴结隆突下淋巴结w淋巴结位于气淋巴结位于气管隆突下方，管隆突下方，但和肺内的下但和肺内的下叶支气管和动叶支气管和动脉不相连。脉不相连。w第第8组组w食管旁淋巴结食管旁淋巴结w隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻近食道壁，不包括隆突下淋巴结。w第第9组组w肺韧带淋巴结肺韧带淋巴结w淋巴结位于肺韧带内，包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴结。w第第10组组w肺门淋巴结肺门淋巴结w指叶近端部淋巴指叶近端部淋巴
12、结，位于纵隔胸结，位于纵隔胸膜反摺外，右侧膜反摺外，右侧还包括邻近中间还包括邻近中间段支气管的淋巴段支气管的淋巴结。结。X线上，肺线上，肺门和叶间淋巴结门和叶间淋巴结增大均可使肺门增大均可使肺门阴影增大。阴影增大。w第第11组组w叶间淋巴结叶间淋巴结w淋巴结位于叶支气管之间。w第第12组组 w叶淋巴结叶淋巴结w淋巴结邻近远侧叶支气管。淋巴结邻近远侧叶支气管。w第第13组组w段淋巴结段淋巴结w淋巴结邻近段支气管。淋巴结邻近段支气管。w第第14组组w亚段淋巴结亚段淋巴结w亚段支气管周围淋巴结亚段支气管周围淋巴结淋巴瘤淋巴瘤:两侧内两侧内乳淋巴结肿大乳淋巴结肿大胸部淋巴结分布图胸部淋巴结分布图上述上
13、述14区中的区中的1至至4区为上纵隔淋巴结，区为上纵隔淋巴结，5、6区为主动脉淋巴结，区为主动脉淋巴结，7至至9区为下纵隔淋巴区为下纵隔淋巴结，它们均位于纵隔内，属于结，它们均位于纵隔内，属于N2淋巴结，淋巴结，当有对侧或锁骨上淋巴结时为当有对侧或锁骨上淋巴结时为N3淋巴结。淋巴结。10至至14区淋巴结都位于纵隔胸膜反摺外，属区淋巴结都位于纵隔胸膜反摺外，属于于N1淋巴结淋巴结,胸部淋巴结分布图胸部淋巴结分布图w10区为肺门淋巴结，区为肺门淋巴结，11至至14区为肺内淋区为肺内淋巴结，当胸片上见到肺门增大时可能为巴结，当胸片上见到肺门增大时可能为10和和11区淋巴结共同增大结果。区淋巴结共同增
14、大结果。w除除1、7、8、9区外，其它各区都要分为区外，其它各区都要分为右（右（R）和左（和左（L）侧，位于中线上的不侧，位于中线上的不分侧别的淋巴结（如分侧别的淋巴结（如3区）则认为是与原区）则认为是与原发肿瘤同侧的淋巴结。发肿瘤同侧的淋巴结。三、三、1996 AJCC-UICC胸内胸内淋巴结分组标准的淋巴结分组标准的CT实例实例病例资料病例资料w女性，女性，75岁。岁。w直肠癌全身广直肠癌全身广泛转移泛转移w左图为左图为CT扫描扫描图像层面示意图像层面示意图图图中英文缩写图中英文缩写wAo：主动脉主动脉(aorta)wAPB：尖后段支气管尖后段支气管(apical post.Bron.)w
15、AV：奇静脉奇静脉(azygos vein)wBA：头臂动脉头臂动脉(brachiocephalic artery)wEs：食管食管(esophagus)wLA：左心房左心房(left atrium)wLAr：动脉韧带动脉韧带(lig.arteriosum)wLBV：左头臂静脉左头臂静脉(L.brachiocephalic A)wLCCA：左颈总动脉左颈总动脉(L common carotidA)wLIPV：左下肺静脉左下肺静脉(L.inf.pulmonary V)图中英文缩写图中英文缩写wLMB：左主支气管左主支气管(L./main bronchus)wLPA：左肺动脉左肺动脉(left p
16、ulmonary A)wLSA：左锁骨下动脉左锁骨下动脉(L.subclavian A)wLSPV：左上肺静脉左上肺静脉(L.superior Pul.V.wPA：肺动脉肺动脉(pulmonary artery)wPM：肺内转移瘤肺内转移瘤(pul.Metastasis)wRBV：右头臂静右头臂静(R.BrachiocephalicVwRCCA：右颈总动脉右颈总动脉(commond carotid)wRIJV：右颈内静脉右颈内静脉(internal carotidV)wRIPV：右下肺静脉右下肺静脉(inf.pulmonary V图中英文缩写图中英文缩写wRMB：右主支气管wRMB-BI：中间段支气管wRPA：右肺动脉wRSIV：右上肋间静脉wRSPV：右上肺静脉wSPR：心包上隐窝wSVC：上腔静脉wT：气管wTG：甲状腺w临床应用中需注意：临床应用中需注意：1 3A和6区分界？2 3P和7区分界？3 4R和10R区分界？4 10L和5区分界？5 9和8区分界？6 8区的下界？7 位于气管正中线的淋巴界分区？8 胸内淋巴结肿大的标准？
