1、缺血性心肌病顽固缺血性心肌病顽固性心衰一例性心衰一例无锡市第四人民医院无锡市第四人民医院心内科心内科医术天下 德行千秋2病例资料：病例资料：患者，男性，69岁。因“反复胸闷气急年余，加重半月”于2010-2-7急诊收入院。步行100米便有明显胸闷。曾多次以“急性左心衰”入院治疗。有2型糖尿病、高血压病史。2010-2-15冠状动脉造影：LAD：90%以上弥漫性狭窄伴钙化明显；LCX：次全闭塞；RCA：整支血管80-95%弥漫性狭窄伴钙化。2012-2-20心超：左室舒张末内径：77mm；EF：33%；左室室壁运动节段性减弱，舒张和收缩功能减退。医术天下 德行千秋3医术天下 德行千秋4医术天下
2、德行千秋5医术天下 德行千秋6医术天下 德行千秋7医术天下 德行千秋8医术天下 德行千秋9医术天下 德行千秋10医术天下 德行千秋11医术天下 德行千秋12医术天下 德行千秋13医术天下 德行千秋14药物治疗：阿司匹林：0.1 QD；氯吡格雷：75mg QD替米沙坦：80mg QD美托洛尔：23.75mg QD阿托伐他汀：20mg QN地高辛：0.125mg QD速尿片：20mg QDBID螺内酯：20mg QD阿卡波糖、门冬胰岛素医术天下 德行千秋15医术天下 德行千秋16医术天下 德行千秋17医术天下 德行千秋18 该病人目前状况：自觉无胸闷气喘，生活自我料理，接送孙子上学，并且每天自我锻
3、炼半小时以上。医术天下 德行千秋19缺血性心肌病合缺血性心肌病合并并心力衰竭心力衰竭介入治介入治疗疗：获获益知多少？益知多少？CRT or PCI?医术天下 德行千秋20BurchBurch等于等于19701970年正式命名年正式命名冠脉病变所致心肌长期缺血引起心肌弥漫性纤维化冠脉病变所致心肌长期缺血引起心肌弥漫性纤维化临床上酷似扩张型心肌病的一组症候群临床上酷似扩张型心肌病的一组症候群19951995年年wHOwHOISFCISFC工作组将工作组将ICMICM定义为定义为表现类似扩张型心肌病伴心功能不全表现类似扩张型心肌病伴心功能不全但不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释的收缩功能受损但不
4、能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释的收缩功能受损ASAS导致慢性长期心肌缺血导致慢性长期心肌缺血,坏死坏死,弥漫性心肌纤维化弥漫性心肌纤维化临床特征：心脏扩大临床特征：心脏扩大,心律失常心律失常,心力衰竭心力衰竭冠心病的终末期，又称心力衰竭型和心律失常型冠心病冠心病的终末期，又称心力衰竭型和心律失常型冠心病冠状动脉以多支病变冠状动脉以多支病变,高度狭窄或完全闭塞为主高度狭窄或完全闭塞为主缺血性心肌病缺血性心肌病ischemic cardiomyopathy,ICMischemic cardiomyopathy,ICM医术天下 德行千秋21预后：此类患者生存时间比非缺血性心力预后：此类患者生存
5、时间比非缺血性心力衰竭短，使用系统、大量的抗心衰药物治衰竭短，使用系统、大量的抗心衰药物治疗效果仍很差，疗效果仍很差，5 5年死亡率约年死亡率约50%50%84%84%血运重建术可明显改善血运重建术可明显改善ICMICM合并心衰患者合并心衰患者的心功能和预后，提高患者的生存率的心功能和预后，提高患者的生存率医术天下 德行千秋22ICMICM血运重建的病理生理基础血运重建的病理生理基础冬眠心肌和顿抑心肌冬眠心肌冬眠心肌由于慢性冠状动脉血流减少所致由于慢性冠状动脉血流减少所致为存活的心肌，其收缩能力下降，灌注恢复后为存活的心肌，其收缩能力下降，灌注恢复后收缩功能有可能恢复，为心脏对慢性缺血的一收缩
6、功能有可能恢复，为心脏对慢性缺血的一种代偿机制种代偿机制血运重建后其功能恢复需长期过程血运重建后其功能恢复需长期过程 约约2/32/3于血运重建于血运重建1414个月后收缩功能恢复个月后收缩功能恢复 仅仅1/31/3表现为早期的功能恢复表现为早期的功能恢复医术天下 德行千秋23顿抑心肌顿抑心肌由于短暂缺血所致的可逆性心肌功能受损由于短暂缺血所致的可逆性心肌功能受损血运重建后顿抑心肌功能恢复时间较短血运重建后顿抑心肌功能恢复时间较短 约约2/32/3于血运重建于血运重建3 3个月后恢复功能个月后恢复功能 仅仅1/101/10功能恢复发生于功能恢复发生于1414个月后个月后医术天下 德行千秋24P
7、TCA+BMS与与CABG REHEAT研研究究一项非随机、前瞻性的病例对照研究一项非随机、前瞻性的病例对照研究比较了比较了ICMICM患者患者CABGCABG治疗与治疗与PCIPCI治疗的有效性治疗的有效性入选：入选：PCI PCI 组组5555例，例，CABG CABG组组5454例例主要终点：血运重建主要终点：血运重建1212个月后个月后LVEFLVEF的改善的改善次要终点：住院期间主要不良事件的发生率次要终点：住院期间主要不良事件的发生率 住院周期住院周期 12 12个月后踏车负荷试验的耐受程度个月后踏车负荷试验的耐受程度 1 1年生存率年生存率 1 1年无事件生存率年无事件生存率 1
8、2 12个月后心绞痛、心衰的严重程度个月后心绞痛、心衰的严重程度Am J Cardiol 2007;99:3641 医术天下 德行千秋25PTCA+BMS与与CABG REHEAT研研究究3030天主要不良事件发生率天主要不良事件发生率 CABGCABG组高于组高于PCIPCI组组 40.7%vs 9%40.7%vs 9%p=0.0003 p=0.0003住院周期住院周期 PCIPCI组短于组短于CABGCABG组组 6.86.8 3.6 vs 9.2 3.6 vs 9.2 2.1 2.1 天天 p=0.00001p=0.00001医术天下 德行千秋26l存活率存活率1 1年存活率年存活率 P
9、CIPCI组更优组更优无主要不良事件无主要不良事件 存活率存活率 CABGCABG组更优组更优 p=0.0013p=0.0013l再次血运重建率再次血运重建率 CABGCABG组低组低无主要不良事件的存活率无主要不良事件的存活率PCIPCI蓝线，蓝线，CABGCABG红线红线医术天下 德行千秋27PTCA+DES与PTCA+BMSGioia等等单单中心中心研研究究入选入选20022002至至20052005年间年间191191例例 128128例例DESDES，6363例例BMSBMSLVEF35%LVEF35%主要终点：心血管事件死亡率主要终点：心血管事件死亡率次要终点：主要不良心血管事件联
10、合终点（心次要终点：主要不良心血管事件联合终点（心血管事件死亡率、血管事件死亡率、MIMI、靶血管重建）、靶血管重建）随访随访420420271271天天Catheter Cardiovasc Interv,2006医术天下 德行千秋28PTCA+DES与PTCA+BMSGioia等等单单中心中心研研究究DESDES组组BMSBMS组组P P值值心源性死心源性死亡率亡率6%6%24%24%0.050.05MACEMACE发发生生率率10%10%41%41%0.0030.003NYHA NYHA 分分级级改善程度改善程度2.5 2.5 0.8 0.8 至至1.71.7 0.8 0.82 2 0.
11、8 0.8 至至1.1.4 4 0.7 0.7NSNS医术天下 德行千秋29PTCA+DES治疗与CABGGioia等等单单中心中心研研究究 入入选选人人数数：DES组组128名，名，CABG组组92名名 2年生存率：相似均年生存率：相似均为为83 长长期病死率和主要不良心期病死率和主要不良心脑脑事件率相似事件率相似 30 d病死率：病死率：DES组组低于低于CABG组组CABG组组NYHA心功能改善程度好于心功能改善程度好于PCI组组Catheter Cardiovasc Interv，2007 医术天下 德行千秋30 PCI PCI治疗治疗-明显提高明显提高ICMICM患者的存活率患者的存
12、活率 3088例ICM患者符合入选标准的随机对照试验 观察时间:2510个月，PCI与CABG比较 PCI治疗较CABG可降低ICM患者年死亡率(3.2%vs 16%，p0.0001）PCI治疗后左心室射血分数较CABG治疗组明显提高，差异显著（6.07.2%vs 4.49.0%，p=0.12）PCI治疗组一年存活率明显高于CABG组（p 0.01）医术天下 德行千秋31 ,其中术前其中术前LVEFLVEF 30%30%69%69%31%31%35%35%83%83%36%36%40%40%92%(92%(p p=0.0001)=0.0001)因此因此ICMICM患者患者PCIPCI治疗成功率
13、高，手术风险可以接治疗成功率高，手术风险可以接受，受，LVEFLVEF呈正相关呈正相关医术天下 德行千秋32心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（CRTCRT）改善心衰患者运动耐量，延长生成时间改善心衰患者运动耐量，延长生成时间年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE将将CRTCRT列为心衰列为心衰IIaIIa类类指征指征年慢性心力衰竭治疗指南将年慢性心力衰竭治疗指南将CRTCRT列为心衰列为心衰I I类指征类指征年成人慢性心力衰竭年成人慢性心力衰竭诊断治疗指南也将诊断治疗指南也将CRTCRT列为心衰列为心衰I I类指征类指征医术天下 德行千秋33COMPANION Comparis
14、on of medical therapy,pacing,and defibrillation in heart failureCRT降低慢性心力衰竭患者住院次数CRT-D可降低病死率 Bristow MR,Saxon LA,BoehmerJ,Krueger S,McGrew F,BotteronG,Wagoner L,KassD,Mann D,DeMarcoT,Singh S,Carson P,DiCarloL,Goldstein S,DeMetsD,White BG,DeVriesDW,Feldman AM for the COMPANION Investigators.医术天下 德行千秋
15、34COMPANION:主要研究结果CRTCRT减低联合终点事件（总体死亡率，减低联合终点事件（总体死亡率，CVCV或心衰或心衰入院率）入院率）CRTCRT能降低病死率能降低病死率（一年病死率降低（一年病死率降低24%24%）联用联用ICDICD与与CRTCRT使病死率进一步下降，使病死率明使病死率进一步下降，使病死率明显降低显降低（一年死亡率降低（一年死亡率降低43%43%）CRT-DCRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别率无明显差别器械植入的并发症发生率可以接受器械植入的并发症发生率可以接受医术天下 德行千秋35心脏再同步联合心脏再同
16、步联合PCI治疗缺治疗缺血性心肌病顽固性心衰血性心肌病顽固性心衰全全军军心血管病心血管病研研究所究所沈沈阳军区总医阳军区总医院院 心心内内科科 韩韩雅玲雅玲医术天下 德行千秋36结论PCI+CRTPCI+CRT联合治疗联合治疗比药物治疗和单用比药物治疗和单用CRTCRTJ 降低心衰病死率降低心衰病死率J 改善心功能、提高生活质量改善心功能、提高生活质量J 减少病人因心衰而住院风险减少病人因心衰而住院风险医术天下 德行千秋37血运重建的选择血运重建的选择对于不愿接受对于不愿接受CABGCABG治疗的患者，在充分评估治疗的患者，在充分评估PCIPCI操作相关操作相关风险和获益的情况下，选择风险和获
17、益的情况下，选择PCIPCI治疗是合理的治疗是合理的介入治疗是否行完全血运重建，尚取决于冠状动脉病变解介入治疗是否行完全血运重建，尚取决于冠状动脉病变解剖、心肌功能及临床情况剖、心肌功能及临床情况 如果冠状动脉病变复杂或患者存在心、肾功能不全，为了如果冠状动脉病变复杂或患者存在心、肾功能不全，为了手术的安全性，应做手术的安全性，应做分期介入治疗分期介入治疗 通常首先对引起症状、供应大面积心肌的冠状动脉或狭窄通常首先对引起症状、供应大面积心肌的冠状动脉或狭窄程度最严重的病变做介入治疗程度最严重的病变做介入治疗 根据介入疗效及临床情况决定是否再行介入治疗根据介入疗效及临床情况决定是否再行介入治疗 对弥漫性远端血管病变或病变远端血管直径或小者对弥漫性远端血管病变或病变远端血管直径或小者 CABGCABG后不易获得满意疗效，可对近中段病变形态适合者后不易获得满意疗效，可对近中段病变形态适合者PCIPCI医术天下 德行千秋38谢谢 谢谢!
