1、肥胖的病理生理肥胖的病理生理（内分泌篇）（内分泌篇）上海交通大学附属第一人民医院麻醉科 唐李隽肥胖肥胖(Obesity)的定义的定义v 一定程度的明显超重与脂肪层过厚，是体内一定程度的明显超重与脂肪层过厚，是体内脂肪脂肪，尤其是，尤其是甘油三酯甘油三酯(TG)积聚过多而导致的一种状态。积聚过多而导致的一种状态。百度词条百度词条v A status with BODY WEIGHT that is grossly above the acceptable or desirable weight,usually due to accumulation of excess FATS in the b
2、ody.The standards may vary with age,sex,genetic or cultural background.PubMed体重指数（体重指数（Body Mass Index）v BMI（kg/m2）=体重（体重（kg）/身高（身高（m）2 BMI 分类分类 WHO 标准标准 亚洲标准亚洲标准 中国参考标准中国参考标准 体重过低体重过低 18.5 18.5 102 cm，女性，女性 88 cm；(2)血甘油三酯血甘油三酯(TG)1.69mmolL；(3)高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)男性男性 1.04mmolL 女性女性 1.30mmolL；(
3、4)空腹血糖空腹血糖(FPG)6.1mmolL；(5)血压血压 13085mmHg。MS诊断标准诊断标准(我国我国)v 2004年年v 中华医学会糖尿病分会制定中华医学会糖尿病分会制定v 符合下列符合下列4个条件中的个条件中的3项或项或3项以上即为项以上即为MS：(1)肥胖体重指数肥胖体重指数(BMI)25kgm2；(2)血脂紊乱：血脂紊乱：TG 1.69mmolL及及(或或)HDL-C男性男性 0.9mmolL，女性，女性 1.0mmolL；(3)高血糖：高血糖：FPG 6.1mmoIL及及(或或)已确诊为糖尿病者；已确诊为糖尿病者；(4)血压血压 14090mmHg及及(或或)已确诊为高血
4、压的患者。已确诊为高血压的患者。v BMI是是MS发病的中心因素，肥胖是发病的中心因素，肥胖是MS的首发因素。的首发因素。v 预测预测MS发生的最佳指标是发生的最佳指标是腰围腰围。腰臀比是预测全因死亡率最好的人体学测量方法。腰臀比是预测全因死亡率最好的人体学测量方法。v 腰围的切点：腰围的切点：美国美国：男性：男性 102 cm、女性、女性 88 cm 我国：我国：男性男性 85 cm、女性、女性 80 cm“致命四联症致命四联症”高胰岛素血症高胰岛素血症高血压高血压腹型肥胖腹型肥胖血脂异常血脂异常肥胖相关高血压肥胖相关高血压v BMI是高血压的独立危险因素：是高血压的独立危险因素：脂肪每增加
5、脂肪每增加10，收缩压与舒张压相应平均升高，收缩压与舒张压相应平均升高6mmHg和和4mmHgv 机制：机制：血容量增多：肾小管回吸收钠增加血容量增多：肾小管回吸收钠增加 血管收缩：高胰岛素血症引起交感神经张力增高血管收缩：高胰岛素血症引起交感神经张力增高v 结局：结局：心率及心输出量增加，加重左心室负担心率及心输出量增加，加重左心室负担 心腔扩大和心力衰竭发作心腔扩大和心力衰竭发作肥胖相关肾病（肥胖相关肾病（ORG)v MS患者发生微量蛋白尿的危险性是普通人群的患者发生微量蛋白尿的危险性是普通人群的24倍倍v 对对20岁以上的慢性肾脏病岁以上的慢性肾脏病(chronic kidney dis
6、ease，CKD）患者进行流行病学调查，发现患者进行流行病学调查，发现MS患者发生患者发生CKD的危险性的危险性比无比无MS者增加者增加3.19倍倍v“Obesity-Related Glomerulopathy”，患者临床上表现为高，患者临床上表现为高血压、高脂血症和蛋白尿，病理改变为肾小球肥大和（或）血压、高脂血症和蛋白尿，病理改变为肾小球肥大和（或）局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化(FSGS）MS的治疗原则的治疗原则v 非药物治疗非药物治疗 减轻体重：饮食调整减轻体重：饮食调整+坚持锻炼坚持锻炼v 药物治疗药物治疗 减轻减轻IR：二甲双胍、血管紧张素转换酶抑制：二甲双胍、血管紧张
7、素转换酶抑制 控制血压、血糖及血脂紊乱控制血压、血糖及血脂紊乱 改善血液流变学状态：阿司匹林改善血液流变学状态：阿司匹林Key WordsIR细胞因子细胞因子脂肪脂肪肥胖肥胖MS手术对内分泌的影响手术对内分泌的影响v 应激反应、正压通气等可促进抗利尿激素的释放。应激反应、正压通气等可促进抗利尿激素的释放。v 手术及创伤交感神经兴奋和肾上腺皮质激素分泌增加，甲状腺素、胰手术及创伤交感神经兴奋和肾上腺皮质激素分泌增加，甲状腺素、胰高血糖素分泌增高，胰岛素分泌减少。高血糖素分泌增高，胰岛素分泌减少。v 低温可抑制内分泌反应，肾上腺皮质激素、甲状腺素、胰岛素、儿茶低温可抑制内分泌反应，肾上腺皮质激素、
8、甲状腺素、胰岛素、儿茶酚胺分泌减少。酚胺分泌减少。v 缺氧及二氧化碳蓄积可促进垂体缺氧及二氧化碳蓄积可促进垂体ACTH的分泌，刺激儿茶酚胺的释放。的分泌，刺激儿茶酚胺的释放。v 循环容量不足时，抗利尿激素、肾上腺皮质激素、生长激素、胰岛素循环容量不足时，抗利尿激素、肾上腺皮质激素、生长激素、胰岛素分泌增加，儿茶酚胺释放增多。分泌增加，儿茶酚胺释放增多。肥胖患者麻醉药品的投放肥胖患者麻醉药品的投放v 水溶性：水溶性：按理想体重计算按理想体重计算v 脂溶性：脂溶性：负荷量按总体重计算负荷量按总体重计算 维持量应慎重地减少维持量应慎重地减少v 实际体重（实际体重（real body weight，R
9、BW）v 总体重（总体重（total body weight，TBW）v 理想体重（理想体重（ideal body weight，IBW）身高（身高（cm）-1000.9 男性：身高（男性：身高（cm）-105 女性：身高（女性：身高（cm）-100v 校正体重（校正体重（corrected body weight，CBW）CBW20%=IBW+20%(TBW-IBW)CBW40%=IBW+40%(TBW-IBW)肥胖患者麻醉药品的投放肥胖患者麻醉药品的投放v 吸入麻醉药物：首选异氟烷（吸入麻醉药物：首选异氟烷（“氟烷性肝炎氟烷性肝炎”、肾损少见）、肾损少见）v 咪达唑仑、硫喷妥钠：总体重咪达
10、唑仑、硫喷妥钠：总体重v 阿片类如芬太尼、阿芬太尼：校正体重阿片类如芬太尼、阿芬太尼：校正体重v 异丙酚诱导剂量及维持量：理想体重异丙酚诱导剂量及维持量：理想体重v 顺式阿曲库铵、罗库溴铵：理想体重顺式阿曲库铵、罗库溴铵：理想体重v 阿曲库铵：总体重（阿曲库铵：总体重（“霍夫曼消除霍夫曼消除”）v 司可林：总体重（血浆胆碱酯酶活性增强）司可林：总体重（血浆胆碱酯酶活性增强）肥胖患者血管活性药物的选择肥胖患者血管活性药物的选择v 大剂量利尿剂：加重胰岛素抵抗，低钾血症大剂量利尿剂：加重胰岛素抵抗，低钾血症v 阻滞剂：增加胰岛素抵抗并掩盖和延长低血糖症阻滞剂：增加胰岛素抵抗并掩盖和延长低血糖症v 阻滞剂：改善胰岛素抵抗，增加心力衰竭发生的可能阻滞剂：改善胰岛素抵抗，增加心力衰竭发生的可能v 推荐：血管紧张素推荐：血管紧张素II受体拮抗剂或转换酶抑制剂、长效钙受体拮抗剂或转换酶抑制剂、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂拮抗剂和小剂量利尿剂 肥胖患者术中血糖控制？肥胖患者术中血糖控制？
