1、肺栓塞及其护理常识肺栓塞肺栓塞专用术语与定义专用术语与定义病理生理学特点病理生理学特点临床表现临床表现肺栓塞的高危人群肺栓塞的高危人群肺栓塞治疗肺栓塞治疗肺栓塞护理肺栓塞护理其他其他肺栓塞专业术语与定义肺栓塞专业术语与定义肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism(pulmonary embolism，PE)PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary th
2、romboembolism(pulmonary thromboembolism，PTE)PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。型。肺栓塞专业术语与定义肺栓塞专业术语与定义肺梗死肺梗死(pulmonary infarction(pulmonary infarction，PI)PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死肺组织因血流受
3、阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞（大块肺栓塞（massive pulmonary embolismmassive pulmonary embolism）：）：肺栓塞肺栓塞2 2个肺叶或以上，或小于个肺叶或以上，或小于2 2个肺叶伴血压下个肺叶伴血压下降（体循环收缩压降（体循环收缩压90 mmHg90 mmHg，或下降超过，或下降超过40 40 mmHg/5mmHg/5分钟）。分钟）。肺栓塞专业术语与定义肺栓塞专业术语与定义次大块肺栓塞（次大块肺栓塞（submassivesubmassive pulmonary embolism pulmonary embolism）：肺栓塞导致）：肺栓塞导致右室
4、功能减退。右室功能减退。深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis，DVT)DVT)：引起引起PTEPTE的主要血栓来源，的主要血栓来源，DVTDVT多发于下肢或者多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，分支，PTEPTE常为常为DVTDVT的合并症。的合并症。肺栓塞专业术语与定义肺栓塞专业术语与定义静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous(venous thromembolismthromembolism，VTE)VTE)：由于：由于PTEPTE与与
5、DVTDVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为不同临床表现，因此统称为VTEVTE。慢性血栓栓塞性肺高压慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)(CTEPH)：栓子单次或反：栓子单次或反复多次栓塞肺动脉导致肺血管床阻塞甚至闭塞的复多次栓塞肺动脉导致肺血管床阻塞甚至闭塞的恶性疾病恶性疾病,以肺血管阻力进行性增加、肺动脉压以肺血管阻力进行性增加、肺动脉压力进行性升高和右心功能衰竭为特征。力进行性升高和右心功能衰竭为特征。病理生理学病理生理学特点特点-血流动力学改变血流动力学改变肺栓塞可导致肺循环阻力
6、增加，肺动脉压肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。升高。l 肺血流受损肺血流受损25-30%25-30%时平均肺动脉压轻度时平均肺动脉压轻度升升l 肺肺血流受损血流受损30-40%30-40%时平均肺动脉压可达时平均肺动脉压可达30 30 mm Hgmm Hg以上，右室平均压可以上，右室平均压可升高。升高。l 肺肺血流受损血流受损40-50%40-50%时平均肺动脉压可达时平均肺动脉压可达40 40 mm Hgmm Hg，右室充盈压升高，心指数，右室充盈压升高，心指数下降。下降。l 肺肺血流受损血流受损50-70%50-70%可出现持续性可出现持续性肺动脉高。肺动脉高。l 肺肺血流受损血
7、流受损85%85%可导致猝死。可导致猝死。病理生理学病理生理学特点特点-右心功能不全右心功能不全l 肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要心功能不全是否发生的最重要因素。因素。l 肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明明显。显。l 5-5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右力进一步升高，最终发生右心功能不全。心功能不全。l 右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前
8、体及肌右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后差。差。肺栓塞可导致右心功能不全肺栓塞可导致右心功能不全病理生理学病理生理学特点特点-心室间相互作用心室间相互作用l 肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱。紊乱。l 右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌压下
9、降，冠状动脉供血减少及心肌缺血。缺血。l 大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至和心源性休克甚至死亡。死亡。肺栓塞可导致心室间相互作用肺栓塞可导致心室间相互作用病理生理学病理生理学特点特点-影响影响肺功能肺功能l 肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量减少，肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量减少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧血症和低死腔通气和肺内分流增多，引起低氧血症和低CO2CO2血症等病理生理改变。血症等病理生理改变。肺栓塞可影响肺功能肺
10、栓塞可影响肺功能临床表现临床表现-症状症状l 肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性l 较小的栓子可无任何临床症状较小的栓子可无任何临床症状l 较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等l 有时昏厥可能是有时昏厥可能是APTEAPTE的唯一或首发症状的唯一或首发症状l“肺梗死三联征肺梗死三联征”：胸痛、咯血、呼吸困难：胸痛、咯血、呼吸困难l 应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别肺栓塞主要症状肺栓塞主要症状临床表现临床表现-体征体征l 主要是呼吸系统和循环系统体征主要是呼吸系统和循环系统体征l 呼吸频率增加呼吸频
11、率增加(超过超过20 20 次次/分分)l 心率加快心率加快(超过超过9090次次/分分)l 血压下降及发绀血压下降及发绀l 颈静脉充盈或异常搏动颈静脉充盈或异常搏动l P2P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音l 右心衰竭体征右心衰竭体征肺栓塞患者可主要体征肺栓塞患者可主要体征肺栓塞的高危人群肺栓塞的高危人群l 急性腹部或胸部的大型手术后及髋或膝关节置换急性腹部或胸部的大型手术后及髋或膝关节置换术后，有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等术后，有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等的患者；的患者；l 长期操作电脑者和预期要长时间坐飞机、汽车或长期操作电脑者和预期要长时间
12、坐飞机、汽车或火车者（时间超过火车者（时间超过6 6个小时）；个小时）；l 长期卧床或需要制动人群长期卧床或需要制动人群；肺栓塞主要高危人群如下：肺栓塞主要高危人群如下：肺栓塞的高危人群肺栓塞的高危人群l 孕产妇；孕产妇；l 4040岁以上、肥胖或有血脂异常患者；岁以上、肥胖或有血脂异常患者；l 此外，还包括恶性肿瘤、心梗及心功能不全患者、此外，还包括恶性肿瘤、心梗及心功能不全患者、口服避孕药妇女、患有肾病综合征的儿童、血液口服避孕药妇女、患有肾病综合征的儿童、血液病患者、先天缺乏某种抗凝因子的易栓症患者。病患者、先天缺乏某种抗凝因子的易栓症患者。肺栓塞主要高危人群如下：肺栓塞主要高危人群如下
13、：肺栓塞治疗肺栓塞治疗l 密切监测患者的生命密切监测患者的生命体征。体征。l 对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药胸痛者予止痛药治疗。治疗。l 绝对卧床至达到抗凝治疗有效绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持国际标准化比保持国际标准化比值在值在2.02.0左右左右)。l 保持大便通畅，避免用力。保持大便通畅，避免用力。l 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。并发感染。l 动态监测心电图、动脉血气分析。动态监测心电图、动脉血气分析。一般治疗：一般治疗：肺栓塞治疗肺栓塞治疗l 对有低氧
14、血症的患者给予吸氧。对有低氧血症的患者给予吸氧。l 当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。通气或经气管插管行机械通气。l 确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。l 应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对循应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。环系统的不良影响。呼吸循环支持治疗：呼吸循环支持治疗：肺栓塞治疗肺栓塞治疗l 对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚对出现右心功能
15、不全、心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺l 若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负用去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后荷量后(多巴胺多巴胺3 35mg5mg，去甲肾上腺素，去甲肾上腺素1mg)1mg)，持，持续静脉滴注维持。续静脉滴注维持。l 对于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于对于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于500 mL500
16、mL之内。之内。呼吸循环支持治疗：呼吸循环支持治疗：肺栓塞治疗肺栓塞治疗l 予予200020005000IU5000IU或按或按80 IU/kg80 IU/kg静脉注射，继之静脉注射，继之以以18 IU/kg-1h-118 IU/kg-1h-1持续静脉滴注。持续静脉滴注。l 开始治疗最初开始治疗最初2424小时内需每小时内需每4 46 6小时测定部分凝小时测定部分凝血活酶时间血活酶时间(APTT)1(APTT)1次，并根据该测定值调整肝次，并根据该测定值调整肝素钠的剂量，使素钠的剂量，使APTTAPTT维持于正常值的维持于正常值的1.51.52.52.5倍。倍。治疗达到稳定水平后改为每日测定治
17、疗达到稳定水平后改为每日测定1 1次。次。l 警惕肝素诱发血小板减少症（警惕肝素诱发血小板减少症（HITHIT）抗凝抗凝治疗治疗-普通肝素：普通肝素：肺栓塞治疗肺栓塞治疗l 根据体重给药，建议根据体重给药，建议100 IU/kg/100 IU/kg/次，每日皮下注次，每日皮下注射射1 12 2次。次。l 该药的优点是无需监测该药的优点是无需监测APTTAPTT，HITHIT发生率较普通发生率较普通肝素低，可在疗程大于肝素低，可在疗程大于7 7天时每隔天时每隔2 23 3天检查血天检查血小板计数。小板计数。抗凝抗凝治疗治疗-低分子量肝素：低分子量肝素：肺栓塞治疗肺栓塞治疗l 磺达肝葵钠：是一种新
18、型抗凝药，起效快，不经磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为肝脏代谢，药物半衰期为151520h20h，药代动力学，药代动力学稳定，肾功能不全患者应减量或慎用。稳定，肾功能不全患者应减量或慎用。l 每天皮下注射每天皮下注射1 1次，无需监测凝血指标。次，无需监测凝血指标。l 使用剂量为使用剂量为5mg(5mg(体重体重50kg)100kg)100kg)。建议至少应用。建议至少应用5 5日，日，直到临床症状稳定方可停药。直到临床症状稳定方可停药。抗凝抗凝治疗治疗-选择性选择性aa因子抑制剂：因子抑制剂：肺栓塞治疗肺栓塞治疗l 长期抗凝应首选华法林长期抗凝应首选华法林,初
19、始通常与低分子量肝初始通常与低分子量肝素钠联合使用，起始剂量为素钠联合使用，起始剂量为3 35mg/d5mg/d，3 34 4日日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.02.03.03.0时停止使用低分子量肝素钠，继续予华时停止使用低分子量肝素钠，继续予华法林治疗。法林治疗。抗凝抗凝治疗治疗-华法林：华法林：肺栓塞护理肺栓塞护理l 保持病室整洁安静，创造良好和谐的环境。协助保持病室整洁安静，创造良好和谐的环境。协助病人饮水、进食以及大小便等基本生活需要。保病人饮水、进食以及大小便等基本生活需要。保持口腔清洁，做好口腔护理。保持床铺整洁、干持口腔清洁
20、，做好口腔护理。保持床铺整洁、干净、舒适，每净、舒适，每2h2h协助病人翻身一次，避免拖、拉、协助病人翻身一次，避免拖、拉、推，并按摩受压部位，以预防褥疮的发生。推，并按摩受压部位，以预防褥疮的发生。基础护理：基础护理：肺栓塞护理肺栓塞护理l 保持保持呼吸道通畅。按需要及时吸痰，吸痰时严格呼吸道通畅。按需要及时吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，另外负压不易过大，动作要轻柔，执行无菌操作，另外负压不易过大，动作要轻柔，要注意观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变要注意观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变化，适当提高给氧浓度。同时做好气道湿化，防化，适当提高给氧浓度。同时做好气道湿化，防止痰痂形成，阻塞
21、气道止痰痂形成，阻塞气道。l 保持保持病室清洁及有效的温湿度，室温病室清洁及有效的温湿度，室温2020左右，左右，湿度湿度70%70%l 呼吸呼吸平稳后指导病人深呼吸运动，使肺早日膨胀。平稳后指导病人深呼吸运动，使肺早日膨胀。呼吸道护理呼吸道护理 ：肺栓塞护理肺栓塞护理l 应绝对卧床休息，避免搬动。应绝对卧床休息，避免搬动。l 尿激酶不得用酸性液体稀释，应现配现用，在静尿激酶不得用酸性液体稀释，应现配现用，在静脉灌注过程中要准确调节灌注速度。脉灌注过程中要准确调节灌注速度。l 注意观察病人皮肤粘膜、齿龈、胃肠道有无出血，注意观察病人皮肤粘膜、齿龈、胃肠道有无出血，注射部位有无血肿，避免不必要的
22、肌注，静穿时注射部位有无血肿，避免不必要的肌注，静穿时尽量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延长尽量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延长。溶栓治疗护理溶栓治疗护理 （应用尿激酶溶栓治疗期间应用尿激酶溶栓治疗期间）：）：肺栓塞护理肺栓塞护理l 要定时测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便隐要定时测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验。血试验。l 做好抗凝期间的自我护理指导。发现出血倾向，做好抗凝期间的自我护理指导。发现出血倾向，及时给予处理。及时给予处理。溶栓治疗护理溶栓治疗护理 （应用尿激酶溶栓治疗期间应用尿激酶溶栓治疗期间）：）：肺栓塞护理肺栓塞护理l 行下腔静脉滤网置入术后，每行下腔静脉
23、滤网置入术后，每3030分巡视一次，观分巡视一次，观察穿刺处有无出血和血肿，若穿刺处出血较多，察穿刺处有无出血和血肿，若穿刺处出血较多，及时处理。因穿刺处加压包扎，应注意观察加压及时处理。因穿刺处加压包扎，应注意观察加压患肢及足背皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况，患肢及足背皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况，防止肢体缺血坏死防止肢体缺血坏死;穿刺侧肢体伸直制动穿刺侧肢体伸直制动12h12h，防，防止血栓形成。止血栓形成。术后护理术后护理 ：肺栓塞肺栓塞护理护理l 持续多参数监护仪监护，严密观察心率、心律、持续多参数监护仪监护，严密观察心率、心律、呼吸、血呼吸、血 压、血氧饱和度的变化。专人特别护
24、压、血氧饱和度的变化。专人特别护理，每理，每151530min30min记录一次，同时观察病人紫绀、记录一次，同时观察病人紫绀、胸闷、憋气、胸部疼痛有无改善，有无咳嗽及尿胸闷、憋气、胸部疼痛有无改善，有无咳嗽及尿量等情况。病情平稳后每量等情况。病情平稳后每2h2h记录一次。记录一次。l 及时准确记录及时准确记录24h24h出入量，为医生治疗提供依据。出入量，为医生治疗提供依据。l 密切观察各种药物的效果及副作用，如抗生素类密切观察各种药物的效果及副作用，如抗生素类引起各种反应、溶栓药引起出血现象、血管扩张引起各种反应、溶栓药引起出血现象、血管扩张药引起体位性低血压等。药引起体位性低血压等。密切
25、观察病情变化密切观察病情变化 ：肺栓塞护理肺栓塞护理l 休息与活动休息与活动 绝对卧床休息绝对卧床休息2323周，保持大便通周，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉回流。鼓励患者多做床上下肢主动或响下肢静脉回流。鼓励患者多做床上下肢主动或被动活动，抬高患肢，以利静脉血的回流。密切被动活动，抬高患肢，以利静脉血的回流。密切观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。密切观察病情变化密切观察病情变化 ：肺
26、栓塞护理肺栓塞护理l 给予低盐、低钠、消淡易消化饮食，少食多餐，给予低盐、低钠、消淡易消化饮食，少食多餐，少食速溶性易发酸食物，以免引起腹胀少食速溶性易发酸食物，以免引起腹胀。饮食：饮食：肺栓塞护理肺栓塞护理l 本病发病急，持续胸闷、胸痛、低氧血症给患者本病发病急，持续胸闷、胸痛、低氧血症给患者带来频死感，易产生恐惧、焦虑情绪，对预后感带来频死感，易产生恐惧、焦虑情绪，对预后感到失望。针对这一心理特点，护理人员要运用语到失望。针对这一心理特点，护理人员要运用语言技巧进行疏导、安慰、解释、鼓励，并以从容言技巧进行疏导、安慰、解释、鼓励，并以从容镇定的态度、熟练的技术、忙而不乱的工作作风镇定的态度
27、、熟练的技术、忙而不乱的工作作风取得患者的信任。同时加强宣教工作，提高患者取得患者的信任。同时加强宣教工作，提高患者对疾病的认识，使其树立战胜疾病的信心，以最对疾病的认识，使其树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态，配合治疗。佳的心理状态，配合治疗。心理心理护理护理 ：其他其他l 患急性深静脉血栓病人，需卧床休息患急性深静脉血栓病人，需卧床休息1 12 2周，使周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排便以防血栓症反应消退。在此期间，避免用力排便以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平，约脱落导致肺栓塞。患肢抬
28、高需高于心脏水平，约离床离床202030cm30cm，膝关节处安置于稍屈曲位。，膝关节处安置于稍屈曲位。其他注意事项：其他注意事项：其他其他l 发生空气栓塞的患者，应安置于左侧卧位和头低发生空气栓塞的患者，应安置于左侧卧位和头低足高位。因为头低足高位在吸气时可增加胸腔内足高位。因为头低足高位在吸气时可增加胸腔内压力，而减少空气进入静脉；左侧卧位可使肺动压力，而减少空气进入静脉；左侧卧位可使肺动脉的位置低于右心室，使气泡向上飘移至有心室脉的位置低于右心室，使气泡向上飘移至有心室尖部，以避开肺动脉入口，并随着心脏的舒缩，尖部，以避开肺动脉入口，并随着心脏的舒缩，空气被混成泡沫，使较大的气泡破碎，分次小量空气被混成泡沫，使较大的气泡破碎，分次小量进入肺动脉内，逐渐被吸收。进入肺动脉内，逐渐被吸收。其他注意事项：其他注意事项：谢谢谢谢
