1、肺结核肺结核南阳医专南阳医专.余发明余发明余发明 复习复习前课前课-导入新课导入新课l1、大夫们：上次学习的是肺炎大夫们：上次学习的是肺炎l2、请问：、请问：肺炎的典型临床特征肺炎的典型临床特征是什么？是什么？今天将学习的是：今天将学习的是：肺结核肺结核你能说出几个患过该病的人吗？你能说出几个患过该病的人吗？余发明l一、教学目的要求一、教学目的要求l（一）掌握：（一）掌握：定义定义、临床表现、分型、诊、临床表现、分型、诊断；治疗原则及方法。断；治疗原则及方法。l（二）熟悉：病因、病理、病机、鉴别诊（二）熟悉：病因、病理、病机、鉴别诊断；相关检查、并发症。断；相关检查、并发症。l二、教学内容二、
2、教学内容 1.1.概述：定义概述：定义.临床特点、发病情况临床特点、发病情况2.2.流行病学流行病学3.3.病因、病机、病理、病因、病机、病理、4.4.临床表现、相关检查临床表现、相关检查5.5.诊断标准诊断标准6.6.鉴别诊断鉴别诊断7.7.治疗原则治疗原则8.8.预防预防余发明 概概 述述l一、一、定义定义：l 结核病是结核病是结核分支杆菌结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸感染引起的慢性呼吸道道传染病传染病。l二、二、临床特征临床特征：l1慢性过程，病程沉长，易复发；慢性过程，病程沉长，易复发；l2.低热、盗汗、乏力、消瘦；咳嗽、咳痰、咳血。低热、盗汗、乏力、消瘦；咳嗽、咳痰、咳血。l三三.病
3、理特征病理特征：l1.TB1.TB结节结节 2.干酪坏死干酪坏死 3.空洞形成。空洞形成。余发明 流行病学流行病学 l1.传染源传染源:排菌病人排菌病人 l2.传播途径传播途径:呼吸道传播呼吸道传播（飞沫）（飞沫）.l 3.易感人群：聚居、营养不良、婴幼儿、易感人群：聚居、营养不良、婴幼儿、老人、老人、HIV感染、免疫制剂使用者、慢性疾感染、免疫制剂使用者、慢性疾病患者等病患者等 4.发病情况：发病情况：1）是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病之一。2）世纪年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到以上。
4、3）世纪年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。4）全球有三分之一的人（约亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等个国家列为结核病高负担、高危险性国家。余发明流行病学流行病学(epidemiology)5）.全世界结核病人约全世界结核病人约2000万，我国万，我国TB病人数居世病人数居世界第界第 2位位 6.）每年因结核病死亡人数约）每年因结核病死亡人数约200-300万万/年年 7）.由于由于AID/HIV流行流行,多耐药多耐药Tb菌及患病人数迅速菌及患病人数迅速增多。增多。8）.WHO 1993年宣布年宣布:“全球结核病处于紧急状态全球结核病处于紧急状态”9）1998
5、年再次提出年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓遏制结核病行动刻不容缓”10）我国我国TB菌感染者进菌感染者进3.3亿现有肺结核患者亿现有肺结核患者590余万，占世界的四分之一。每年死于余万，占世界的四分之一。每年死于TB病病者高达者高达25万人，为各种传染病死亡总人数的万人，为各种传染病死亡总人数的2倍。倍。11）目前我国目前我国TB病疫情特点为：高感染率、高病疫情特点为：高感染率、高患病率、髙耐药率、高死亡率，（四高特点）患病率、髙耐药率、高死亡率，（四高特点）余发明l客观原因：l感染的流行l多重耐药的结核分枝杆菌感染增多：原发、继发耐药。l贫困l人口增长l移民l主观原因：l缺乏对结核病流行
6、回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。l放松和削弱对结核病控制的投入和管理。余发明l 病因和发病机制病因和发病机制 l一、结核菌的微生物学特点：一、结核菌的微生物学特点：l（一）.属于分支杆菌，生长缓慢，人工培养需要属于分支杆菌，生长缓慢，人工培养需要4 6周，周，G，需氧。涂片染色具有抗酸性，亦称，需氧。涂片染色具有抗酸性，亦称抗酸杆菌抗酸杆菌。l （二）（二）镜检为细小、稍弯的杆菌，对外界抵抗镜检为细小、稍弯的杆菌，对外界抵抗力较强，在力较强，在阴湿阴湿处能生存处能生存5个月个月以上；但在烈日曝以上；但在烈日曝晒晒2小时，小时，512来苏接触来苏接触212小时，小时，70酒酒精接触精接
7、触3分钟，或煮沸分钟，或煮沸1分钟，均能被杀灭。将痰吐分钟，均能被杀灭。将痰吐在纸上直接烧掉是在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法最简易的灭菌方法。l（三）分型、分群：三）分型、分群：余发明结核杆菌灭菌方法结核杆菌灭菌方法l一、病因-结核杆菌l烈日曝晒2hl70%酒精2minl紫外线30minl煮沸5minl512%来苏水24hl痰吐于纸上烧掉是最简便方法l高压灭菌法余发明人型人型牛型牛型鼠型鼠型分型分型非洲型非洲型余发明病灶病灶TB菌分群菌分群l1.A群菌：群菌：C外菌。存在早期浸润病灶和空洞外菌。存在早期浸润病灶和空洞 中。中。l 繁殖旺盛、致病力强、传染性大、易杀灭。繁殖旺盛、致病力强、传染
8、性大、易杀灭。l2.B群菌：群菌：C内菌。存在巨噬内菌。存在巨噬C内。内。l 繁殖慢、吡嗪酰胺杀菌效果好。繁殖慢、吡嗪酰胺杀菌效果好。l3.C群菌：群菌：偶然繁殖菌。存在于包裹的偶然繁殖菌。存在于包裹的干酪病干酪病 灶内灶内,仅对利福平敏感。仅对利福平敏感。l4.D群菌：群菌：休眠菌休眠菌。无致病力，无传染性。无致病力，无传染性。余发明l（四）、结核菌不产生内外毒素，其致结核菌不产生内外毒素，其致病主要是宿主对结核菌作出的免疫反应病主要是宿主对结核菌作出的免疫反应引起的组织损害。结核菌体含有类脂质、引起的组织损害。结核菌体含有类脂质、蛋白质和多糖类。蛋白质和多糖类。l类脂质类脂质引起单核细胞、
9、上皮样细胞和淋引起单核细胞、上皮样细胞和淋巴细胞浸润而形成巴细胞浸润而形成结核结节结核结节；l蛋白质蛋白质可引起过敏反应，中性粒细胞和可引起过敏反应，中性粒细胞和大单核细胞浸润；大单核细胞浸润；l多糖类多糖类则引起某些免疫反应（如凝集反则引起某些免疫反应（如凝集反应）应）余发明l二、感染途径二、感染途径呼吸道呼吸道消化道消化道皮肤、泌尿皮肤、泌尿生殖道生殖道余发明l三、人体的反应性三、人体的反应性l（一）免疫力：结核病的免疫主要是（一）免疫力：结核病的免疫主要是细细胞免疫胞免疫，l 先天免疫力：先天免疫力：自然免疫力自然免疫力l 后天性免疫力：后天性免疫力：接种卡介苗或结接种卡介苗或结l 核菌
10、感染后所获得的免疫力核菌感染后所获得的免疫力l（二）变态反应：结核菌侵入人体后（二）变态反应：结核菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。物所发生的敏感反应称为变态反应。第第型型（迟发型）变态反应（迟发型）变态反应。免免疫疫力力余发明l肺结核的发生、发展示意图肺结核的发生、发展示意图余发明l（三）初感染与再感染：（三）初感染与再感染：l1.初感染初感染:l 首次（常为首次（常为小儿小儿）感染结核感染结核菌后菌后（初感染初感染），），细菌被吞噬细细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结（淋巴结肿胞携带至肺门淋巴结（淋巴结肿大），并可全身播
11、散（隐性菌血大），并可全身播散（隐性菌血症）。这时若正值免疫力过于低症）。这时若正值免疫力过于低下，可以发展成为原发性结核病下，可以发展成为原发性结核病。余发明l2.再感染再感染:l成人成人（往往在儿童时期已经受过轻（往往在儿童时期已经受过轻微结核感染，或已接种卡价苗），微结核感染，或已接种卡价苗），机体已有相当的免疫力。此时的机体已有相当的免疫力。此时的再再感染感染，多不引起局部淋巴结肿大，多不引起局部淋巴结肿大，也不易发生全身性播散，也不易发生全身性播散，而在再感而在再感染局部发生剧烈组织反应，病灶为染局部发生剧烈组织反应，病灶为渗出性，甚至干酷样坏死，液化而渗出性，甚至干酷样坏死，液化而
12、形成空洞。形成空洞。余发明l病理病理l 一、基本病变一、基本病变：渗出渗出、增生、变质、增生、变质l1、渗出为主的病变渗出为主的病变：表现为充血、水肿和白细胞浸润：表现为充血、水肿和白细胞浸润 l2、增生为主的病变：增生为主的病变：l 巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，然巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，然后变为类上皮细胞，互相聚集形成多核巨噬细胞称郎罕后变为类上皮细胞，互相聚集形成多核巨噬细胞称郎罕（Langhan）巨细胞，最终形成结核结节为）巨细胞，最终形成结核结节为结核病特结核病特征性征性的病变的病变 l3、变质（干酪）为主的病变：变质（干酪）为主的病变：l 常发生在渗出或增
13、生性病变的基础上凝固性坏死。常发生在渗出或增生性病变的基础上凝固性坏死。坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状似干酪，故名坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状似干酪，故名干干酪样坏死酪样坏死 余发明二、二、结核病的发生、发展与转归结核病的发生、发展与转归l 入侵结核菌的数量、毒力和入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫人体免疫、变态反应的高、变态反应的高低，决定着感染低，决定着感染后结核病后结核病的发生、发展与转归。的发生、发展与转归。l当人体当人体抵抗力处于劣势时，结核病容易发生发展抵抗力处于劣势时，结核病容易发生发展；反之；反之，感染后不易感染后不易发病。发病。l结核病变的结核病变的转归转归：l1.干
14、酪性肺炎干酪性肺炎：l2.液化与空洞液化与空洞：干酪样坏死灶中结核菌大量：干酪样坏死灶中结核菌大量繁殖可引起繁殖可引起液化液化。液化的干酪样坏死物部分。液化的干酪样坏死物部分被吸收部分由支气管排出后形成被吸收部分由支气管排出后形成空洞空洞；l3.播散：播散：支气管、淋巴、血行播散支气管、淋巴、血行播散。余发明结核病灶的播散l结核病灶的结核病灶的播散播散l1.支气管播散支气管播散 其他肺组织。其他肺组织。l 2.淋巴管（播散）淋巴管（播散）淋巴结。淋巴结。l 3.血循环（播散血循环（播散）其他其他组织及脏器。组织及脏器。l 人体初次感染结核菌时，结核菌被细胞吞噬，经人体初次感染结核菌时，结核菌被
15、细胞吞噬，经淋巴淋巴管（播散）管（播散）被带到肺门淋巴结，少量结核菌常可进入被带到肺门淋巴结，少量结核菌常可进入血循血循环（播散）环（播散）向全身播散，但并不一定伴有明显的临床症状向全身播散，但并不一定伴有明显的临床症状（隐性菌血症）。（隐性菌血症）。l可引起包括肺在内的全身粟粒性结核，如可引起包括肺在内的全身粟粒性结核，如脑、骨、肾结核脑、骨、肾结核等等;也可引起也可引起肠结核、腹膜结核肠结核、腹膜结核等肺结核可局部进展扩大，等肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸膜引直接蔓延到胸膜引结核性胸膜炎结核性胸膜炎。余发明l 结核病变的结核病变的转归：转归：l4.TB球球l5.愈合：愈合：当人体免疫力
16、增强和在抗结核药物治疗下，病当人体免疫力增强和在抗结核药物治疗下，病灶可以逐渐灶可以逐渐愈合愈合。l1）.吸收消散：吸收消散：渗出性病灶可以通过单核渗出性病灶可以通过单核-巨噬巨噬 细胞系统的吞噬作用而细胞系统的吞噬作用而吸收消散吸收消散，甚至不留瘢痕。，甚至不留瘢痕。l2）.索状瘢痕：索状瘢痕：病灶在愈合过程中常伴有纤维组织增生，病灶在愈合过程中常伴有纤维组织增生，形成条形成条索状瘢痕索状瘢痕。l3）.钙化钙化：干酪样病灶也可由于失水、收缩和钙盐沉着，：干酪样病灶也可由于失水、收缩和钙盐沉着，形成形成钙化钙化灶而愈合灶而愈合。l4）“空洞开放愈合空洞开放愈合”：空洞（无菌）：空洞（无菌）余发
17、明结核病变的转归：l当病变处在炎症渗出、细胞浸润、甚至干酪样坏当病变处在炎症渗出、细胞浸润、甚至干酪样坏死阶段，经过适当的化学治疗可使炎症吸收消散。死阶段，经过适当的化学治疗可使炎症吸收消散。留下细小的干酪样病灶经过纤维包围留下细小的干酪样病灶经过纤维包围,逐渐失水逐渐失水干燥，甚至干燥，甚至钙化，钙化，成为残留的结节状病灶成为残留的结节状病灶，称为，称为纤维硬结病灶纤维硬结病灶或或临床痊愈临床痊愈。有效的化学治疗能使有效的化学治疗能使空洞逐渐缩小、闭合，或者空洞的组织缺损依旧空洞逐渐缩小、闭合，或者空洞的组织缺损依旧存在，但其中的结核菌已全部消灭。称为存在，但其中的结核菌已全部消灭。称为“空
18、洞空洞开放愈合开放愈合”。余发明l三、结核病灶的三、结核病灶的播散播散l1.支气管播散支气管播散 其他肺组织。其他肺组织。l 2.淋巴管（播散）淋巴管（播散）淋巴结。淋巴结。l 3.血循环（播散血循环（播散）其他其他组织及脏器。组织及脏器。l 人体初次感染结核菌时，结核菌被细胞吞噬，经人体初次感染结核菌时，结核菌被细胞吞噬，经淋淋巴管（播散）巴管（播散）被带到肺门淋巴结，少量结核菌常可进入被带到肺门淋巴结，少量结核菌常可进入血循环（播散）血循环（播散）向全身播散，但并不一定伴有明显的临向全身播散，但并不一定伴有明显的临床症状（隐性菌血症）。床症状（隐性菌血症）。l可引起包括肺在内的全身粟粒性结
19、核，如可引起包括肺在内的全身粟粒性结核，如脑、骨、肾结脑、骨、肾结核核等等;也可引起也可引起肠结核、腹膜结核肠结核、腹膜结核等肺结核可局部进展等肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸膜引扩大，直接蔓延到胸膜引结核性胸膜炎结核性胸膜炎。余发明l 临床表现临床表现l一、症状一、症状l1、呼吸系统症状：呼吸系统症状：l 咳咳、少量粘液、少量粘液痰痰。约。约1312病人有不同病人有不同程度程度咯血咯血、炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺、炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛痛，。慢性重症肺结核时，呼吸功能减损，可出，。慢性重症肺结核时，呼吸功能减损，可出现渐进性现渐进性呼吸困难呼吸困难，甚至紫绀。，甚至紫绀。
20、l 2、全身症状：全身症状：l 低热、盗汗、乏力、低热、盗汗、乏力、消瘦；消瘦；l（咳嗽（咳嗽、咳痰、咳痰、咳血）。咳血）。最有诊断意义。最有诊断意义。余发明l二、体征二、体征l 早期多无异常体征。若病变范围较大，早期多无异常体征。若病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，患侧肺部呼吸运动减弱，l 叩诊浊音，叩诊浊音，l 听诊呼吸音减低，或为支气管肺泡听诊呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发生在上叶的尖后呼吸音。因肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶背段，故段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音，对诊断对诊断有参考意义。有参考
21、意义。余发明临床类型临床类型WHO肺结核分肺结核分5型型中国中国2004年肺结核分年肺结核分6型型余发明 肺结核肺结核 WHO 临床分型临床分型I型肺结核型肺结核 原发型肺结核原发型肺结核II型肺结核型肺结核 血播型血播型肺结核肺结核III型肺结核型肺结核 浸润型肺结核浸润型肺结核IV型肺结核型肺结核 纤维纤维 空空 洞洞 型型V型肺结核型肺结核 结核性结核性胸膜炎胸膜炎余发明 肺结核肺结核 CHINA 临床分型临床分型1.原发型肺结核原发型肺结核2.血播型血播型肺结核肺结核3.继发型肺结核继发型肺结核 1)浸润型肺结核浸润型肺结核 2)纤维纤维 空空 洞洞 型型 3)结核球结核球 4)干酪性
22、肺炎干酪性肺炎4.结核性结核性胸膜炎胸膜炎5.其他肺外结核其他肺外结核6.菌阴菌阴肺结核肺结核余发明l一、一、原发型肺结核（原发型肺结核（型）型）：l儿童多见儿童多见 感染的结核菌在肺部形成渗感染的结核菌在肺部形成渗出性炎症病灶（原发病灶），多发生在出性炎症病灶（原发病灶），多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气较上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气较大部位），可引起淋巴管炎和淋巴结炎。大部位），可引起淋巴管炎和淋巴结炎。原发病灶和淋巴结都可发生干酪性坏死。原发病灶和淋巴结都可发生干酪性坏死。l肺部肺部原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎炎，统称为，统称为原发综合征原发
23、综合征。影像特点：影像特点：“哑铃状影哑铃状影”余发明l 症状多轻微而短暂，可类似感症状多轻微而短暂，可类似感冒。冒。X线可见肺部原发灶、淋巴管炎线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大。肺门或纵隔淋和肺门淋巴结肿大。肺门或纵隔淋巴结核较原发综合征更为常见。巴结核较原发综合征更为常见。l 原发型结核的肺部原发灶，特原发型结核的肺部原发灶，特别是肺门淋巴结的结核菌常少量进别是肺门淋巴结的结核菌常少量进入血循环，从而播散到身体各脏器入血循环，从而播散到身体各脏器。余发明原原发发型型肺肺结结核核余发明原原发发型型肺肺结结核核余发明l二、血行播散型肺结核（二、血行播散型肺结核（型）型）l 多由原发性
24、肺结核发展而来，但成人更多见的是多由原发性肺结核发展而来，但成人更多见的是由继发于肺或肺外结核病灶溃破到血管引起。由继发于肺或肺外结核病灶溃破到血管引起。l 1、急性粟粒型肺结核：起病急，有全身毒血急性粟粒型肺结核：起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎。症状，常可伴发结核性脑膜炎。X线显示肺内病灶线显示肺内病灶细小如粟粒、等大、均匀地播散于两肺（三均）。细小如粟粒、等大、均匀地播散于两肺（三均）。影像特点：影像特点：“三均等三均等”l 2、亚急性或慢性血行播散型肺结核：当人体免、亚急性或慢性血行播散型肺结核：当人体免疫力较高，少量结核菌分批经血行进入肺部时，则疫力较高，少量结核菌分批经
25、血行进入肺部时，则血行播散灶常大小不均匀、新旧不等（三不均血行播散灶常大小不均匀、新旧不等（三不均），），较对称地分布在两肺上中部，临床上可无明显中毒较对称地分布在两肺上中部，临床上可无明显中毒症状，病情发展也较缓慢，患者常不自觉，而于症状，病情发展也较缓慢，患者常不自觉，而于X线检查时才发现。线检查时才发现。影像特点：影像特点：“三不等三不等”余发明急急性性粟粟粒粒型型余发明余发明余发明亚亚急急性性余发明粟粟粒粒型型肺肺结结核核余发明l三、继发型肺结核（三、继发型肺结核（型）型）l1.浸润型肺结核：浸润型肺结核：l成人成人当人体免疫力低落时，原先潜伏在病灶内的结核菌当人体免疫力低落时，原先潜
26、伏在病灶内的结核菌重新繁殖，引起以渗出和细胞浸润为主、伴有不同程度重新繁殖，引起以渗出和细胞浸润为主、伴有不同程度的干酪样病灶，称为的干酪样病灶，称为浸润型肺结核浸润型肺结核（内源性内源性感染感染）。）。l 当与排菌病人密切接触，可因再感染而发生当与排菌病人密切接触，可因再感染而发生浸润型肺浸润型肺结核结核（外源性感染外源性感染），但较少见，亦不发生菌血症。），但较少见，亦不发生菌血症。l 临床症状根据病灶性质、范围及人体反应性而异。临床症状根据病灶性质、范围及人体反应性而异。l影像特点：影像特点：”三室同堂三室同堂”余发明l 病灶病灶多好发在多好发在锁骨上下。锁骨上下。l渗出病灶渗出病灶：X
27、线显示为线显示为片状、絮状、斑点状片状、絮状、斑点状阴影，边缘阴影，边缘模糊。模糊。l空洞：空洞：病灶发展病灶发展干酪样坏死干酪样坏死、液化，形成、液化，形成空洞空洞和病灶支和病灶支气管气管播散播散。伴大片干酪样坏死灶时，临床上称为。伴大片干酪样坏死灶时，临床上称为干酪性干酪性（或结核性）肺炎（或结核性）肺炎。干酪样坏死灶部分消散后，周围形。干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜。形态多为虫蚀样，也可有薄壁空洞。成纤维包膜。形态多为虫蚀样，也可有薄壁空洞。l结核球结核球：空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物不能排：空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物不能排出，凝成球状病灶，称为出，凝成球状病灶，
28、称为“结核球结核球”。直径多小于。直径多小于3厘厘米。米。余发明结核球结核球余发明干干酪酪样样坏坏死死余发明l 当病变处在炎症渗出、细胞浸润、甚至干酪样坏当病变处在炎症渗出、细胞浸润、甚至干酪样坏死阶段，经过适当的化学治疗可使炎症吸收消散。留下死阶段，经过适当的化学治疗可使炎症吸收消散。留下细小的干酪样病灶经过纤维包围细小的干酪样病灶经过纤维包围,逐渐失水干燥，甚至逐渐失水干燥，甚至钙化，钙化，成为残留的结节状病灶成为残留的结节状病灶，称为，称为纤维硬结病灶纤维硬结病灶或或临临床痊愈床痊愈。有效的化学治疗能使空洞逐渐缩小、闭合，或有效的化学治疗能使空洞逐渐缩小、闭合，或者空洞的组织缺损依旧存在
29、，但其中的结核菌已全部消者空洞的组织缺损依旧存在，但其中的结核菌已全部消灭。称为灭。称为“空洞开放愈合空洞开放愈合”。余发明浸浸润润型型肺肺结结核核余发明余发明余发明浸浸润润型型肺肺结结核核余发明干干酪酪性性肺肺炎炎余发明结结核核球球余发明 三、继发型肺结核（三、继发型肺结核（型）型）l 2.慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核：l 以以纤维空洞病灶为主。纤维空洞病灶为主。l 肺结核反复发作所致。肺结核反复发作所致。l 肺功能损害较为严重。肺功能损害较为严重。l 肺结核肺结核未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化；随机体免
30、疫力空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化；随机体免疫力高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进展交替发生，称高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进展交替发生，称为为慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核。病灶常有反复的支气管播散，。病灶常有反复的支气管播散，病程迁延，症状时有起伏，痰中带有结核菌，病程迁延，症状时有起伏，痰中带有结核菌，为结核病为结核病的重要的重要传染源传染源。余发明l2.慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核X线线：l X线显示一侧或两侧单个或多个线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞厚壁空洞，多伴，多伴有支气管播散病灶及明显的有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚胸膜增厚。由于肺组织纤维。由
31、于肺组织纤维收缩，肺门向上牵拉，收缩，肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状阴影。肺纹呈垂柳状阴影。纵隔向病侧纵隔向病侧牵引。邻近或对侧肺组织常发生代偿性肺气肿，常并发牵引。邻近或对侧肺组织常发生代偿性肺气肿，常并发慢性支气管炎、支气管扩张、继发感染和肺原性心脏病。慢性支气管炎、支气管扩张、继发感染和肺原性心脏病。肺组织广泛破坏，纤维组织大量增生，可导致肺叶或全肺组织广泛破坏，纤维组织大量增生，可导致肺叶或全肺收缩（肺收缩（“毁损肺毁损肺”）。这些都是续发性肺结核的后遗）。这些都是续发性肺结核的后遗表现表现。影像特点影像特点“四世同堂四世同堂”余发明慢性慢性纤维纤维空洞空洞余发明l五、结核性胸膜炎（五、结
32、核性胸膜炎（型）型）l胸膜反应：咳、痛胸膜反应：咳、痛l胸腔积液：呼吸困难、移动性浊音胸腔积液：呼吸困难、移动性浊音l缩窄性：纤维粘连缩窄性：纤维粘连余发明结结核核性性胸胸膜膜炎炎余发明结结核核性性胸胸膜膜炎炎余发明余发明l实验室和其他检查实验室和其他检查l一、结核菌检查一、结核菌检查 l 痰中找到结核菌是痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据确诊肺结核的主要依据。痰。痰菌阳性说明病灶是开放性的（有菌阳性说明病灶是开放性的（有传染性传染性）。）。l 1、直接涂片、直接涂片 2、集菌法、集菌法 3、培养法更为精确，、培养法更为精确，诊断的金标准。需26周，除能了解结核菌有无生长除能了解结核菌有无生
33、长繁殖能力，并可作药物敏感试验和菌型鉴定。繁殖能力，并可作药物敏感试验和菌型鉴定。l其他检测技术其他检测技术PCRPCR核酸探针检测特异性核酸探针检测特异性DNADNA片断片断色谱技术检测结核硬脂酸和分支菌酸等菌体色谱技术检测结核硬脂酸和分支菌酸等菌体特异成分特异成分免疫学方法检测特异性抗原和抗体免疫学方法检测特异性抗原和抗体余发明 二、结核菌素（简称结素）试验二、结核菌素（简称结素）试验l1.制剂：制剂：(1.)旧结素（旧结素（OT）l (2.)结素的纯蛋白衍化物（结素的纯蛋白衍化物（PPD）l2.试验方法：试验方法：前臂内则前臂内则 皮内注射一皮皮内注射一皮球球l3.结果判定：结果判定：4
34、872h观察结果观察结果硬结平均直径硬结平均直径5mm为阳性反应。为阳性反应。59mm 1019mm 20mm4.临床意义：临床意义：1）.阴性提示未感染阴性提示未感染 2）.阳性提示有感染阳性提示有感染 但并不一定患病但并不一定患病 余发明三纤维支气管镜检查l应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，可取活体组织行病理检查、分枝杆菌培养。l肺内结核病灶：采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，经支气管肺活检获取标本检查。余发明l四、影像学检查（如前所述）四、影像学检查（如前所述）l 胸部胸部X线检查可早期发现肺结核，对病灶部位、线检查可早期发现肺结核，对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出
35、判断，对范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断，对决定治疗方案很有帮助。决定治疗方案很有帮助。l 肺结核病灶一般在肺的上部、单侧或双侧，肺结核病灶一般在肺的上部、单侧或双侧，存在时间较长，常有多种性质不同的病灶混合存存在时间较长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散迹象。在和肺内播散迹象。l肺结核的常见肺结核的常见X线表现有：线表现有：纤维钙化的硬结病灶纤维钙化的硬结病灶（斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰），（斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰），浸润性病灶浸润性病灶（云雾状、密度较淡、边缘模糊）（云雾状、密度较淡、边缘模糊）干干酪性病灶酪性病灶（密度较高、浓度不一）（密度较高、
36、浓度不一）和空洞和空洞（有环（有环形边界的透光区）。形边界的透光区）。余发明l 诊断步骤、标准、要求：诊断步骤、标准、要求：l 一、肺结核分型：一、肺结核分型：、二、病变范围及空洞部位：二、病变范围及空洞部位：左（横左（横 线下）、右线下）、右（横线上（横线上）、）、0（空洞）。（空洞）。l三、痰结核菌检查：三、痰结核菌检查：“涂涂”、“集集”或或“培培”（）（）（）（）l四、化疗史四、化疗史：初治一个月初治一个月l 复治一个月复治一个月余发明l 诊断步骤、标准、要求：诊断步骤、标准、要求：l五、活动性及转归五、活动性及转归：l1、进展期进展期 新发现的活动性病变；病变较前增新发现的活动性病变
37、；病变较前增多、恶化；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。多、恶化；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。具备上述一项，即属进展期。具备上述一项，即属进展期。l2、好转期好转期 病变较前吸收好转；空洞缩小或闭病变较前吸收好转；空洞缩小或闭合；痰菌减少或阴转。凡具备上述一项者，即属合；痰菌减少或阴转。凡具备上述一项者，即属好转期。好转期。l3、稳定期稳定期 病变无活动性，空洞关闭，痰菌连病变无活动性，空洞关闭，痰菌连续阴性（每月至少查痰一次），均达续阴性（每月至少查痰一次），均达6个月以上。个月以上。若空洞仍存，则痰菌需连续阴性一年以上。若空洞仍存，则痰菌需连续阴性一年以上。余发明l六、记录程序六、记录程
38、序l类型、部位范围、痰菌、活动性、化疗类型、部位范围、痰菌、活动性、化疗史。史。诊断举例诊断举例：l （上（上0中）中）l浸润型肺结核浸润型肺结核 涂（）进展期，初治。涂（）进展期，初治。l （上）（上）余发明l 鉴别诊断鉴别诊断肺癌肺癌肺炎肺炎肺脓肿肺脓肿支气管扩张支气管扩张慢性支气管炎慢性支气管炎余发明l 并发症并发症 l1.脓气胸。脓气胸。2.肺气肿，肺气肿，l3.自发性气胸，自发性气胸，l4.肺原性心脏病，肺原性心脏病，l5.结核菌可随血播散而并发脑膜、泌尿生殖道结核菌可随血播散而并发脑膜、泌尿生殖道及骨结核、喉、肠结核。及骨结核、喉、肠结核。l6.艾滋病（艾滋病（AIDS）患者免疫力
39、降低，容易继）患者免疫力降低，容易继发结核菌。常见原先的陈旧性结核病灶复燃发结核菌。常见原先的陈旧性结核病灶复燃（内源性复发）。美国（内源性复发）。美国HIV阳性者每年约阳性者每年约710发生结核病，据估计，发生结核病，据估计，90年代由于年代由于HIV和结核菌双重感染而增加结核病病例约和结核菌双重感染而增加结核病病例约700万，诊断困难，疗效差，病死率高，预后万，诊断困难，疗效差，病死率高，预后不佳不佳。余发明l 治治 疗疗 l一、抗结核化药物治疗一、抗结核化药物治疗（简称化疗）简称化疗）l（一）化疗原则：（一）化疗原则：早期、联用、适量、早期、联用、适量、规律和全程用药。（规律和全程用药。
40、（10字方针字方针）l（二）化疗方法（二）化疗方法l 1“常规常规”化疗与短程化疗化疗与短程化疗 l 2间歇用药、两阶段用药间歇用药、两阶段用药 l 3督导用药督导用药 余发明 治治 疗疗 常用抗结核药及其剂量、不良反应：l （1）异烟肼异烟肼（H，INH）l 完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、多神经完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、多神经 l 炎、炎、CNS障碍。障碍。l （2）利福平利福平（R，RFP）完全杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反完全杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反杀菌：杀菌：应等。应等。l （3）链霉素链霉素（S，SM）l 半杀菌剂（半杀菌剂（细胞外碱）细胞外碱）。主要副作用有听
41、。主要副作用有听N损害损害l 和前庭功能失调。和前庭功能失调。l （4）吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z，RZM）l 半半杀菌剂（杀菌剂（细胞内酸）细胞内酸）。主要副作用有肝损。主要副作用有肝损l 害、胃肠道反应、关节痛等。害、胃肠道反应、关节痛等。余发明l 治治 疗疗l（5)乙胺丁醇乙胺丁醇（E，EMB）l 抑菌剂，副作用少，偶有视抑菌剂，副作用少，偶有视 l N炎，影响视力和对颜色的辩别。炎，影响视力和对颜色的辩别。抑菌：抑菌：l （6）对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠（P，PAS）l 抑菌剂，主要副作用是胃肠抑菌剂，主要副作用是胃肠 l 道不适、过敏反应。道不适、过敏反应。l l二线药：二线药：丙硫异烟
42、胺丙硫异烟胺1321Th、卡那霉素、卡那霉素K、卷曲霉素卷曲霉素Cp余发明l 治治 疗疗l抗结核药物的使用方法：l 两阶段疗法两阶段疗法：l 第一阶段第一阶段强化治疗强化治疗（13个月）个月）l 第二阶段第二阶段维持或巩固治疗维持或巩固治疗（12-18月）月）l 间歇疗法间歇疗法：有规律地用药：有规律地用药23次次W余发明l 治治 疗疗 l4、方案：l（1）长程化疗长程化疗：总疗程：总疗程1218个月个月l l（2）短程疗法短程疗法：联合用：联合用2个或个或2个以上个以上l完全杀菌剂，总疗程完全杀菌剂，总疗程69个月。个月。余发明l 治治 疗疗l（四）化疗方案（四）化疗方案 l 1初治病例初治
43、病例：短程、常规。：短程、常规。l 2S（E）HRZ4HR。l 亦可在巩固期隔日用药（即每周用药亦可在巩固期隔日用药（即每周用药3 次），写作次），写作2S（E）HRZ4H3R3。l 亦可全程隔歇用药，亦可全程隔歇用药，l 写作写作2S3（E3）H3R3Z34H3R3。l 2HSP（E）10HP（E）。）。l 1HS11H2S2。l 余发明 治治 疗疗l 2复治病例复治病例l （1）2S（E）HRZ4HR，6个月疗程结束时个月疗程结束时痰菌仍未阴转者，巩固期可延长痰菌仍未阴转者，巩固期可延长2个月。如延长治个月。如延长治疗仍未阴转，可采用下述复治方案。疗仍未阴转，可采用下述复治方案。l （1）
44、初治规则治疗失败的病人，）初治规则治疗失败的病人，l 2S3H3R3Z3E36H3R3E3。l （3）慢性排菌者可用卡那霉素（）慢性排菌者可用卡那霉素（K）、丙硫异）、丙硫异烟胺（烟胺（1321Th）、卷曲霉素（）、卷曲霉素（CP）、疗程以）、疗程以612个月为宜。氟喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星、斯个月为宜。氟喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星、斯伯沙星等）有中等强度的抗结核作用。伯沙星等）有中等强度的抗结核作用。余发明l 治治 疗疗l（五）考核疗效的指标、失败原因及对（五）考核疗效的指标、失败原因及对策策l 1考核指标考核指标 痰的细菌学检查是痰的细菌学检查是考核疗效的主要指标考核疗效的主要指标。
45、l 2化疗失败化疗失败 余发明l 治治 疗疗 l二、对症治疗二、对症治疗l（一）毒性症状：（一）毒性症状：有效抗痨治疗下若有高热等严有效抗痨治疗下若有高热等严重结核中毒症状重结核中毒症状、干酪样肺炎、结核性脑膜炎、急、干酪样肺炎、结核性脑膜炎、急性粟粒结核、大量胸积液性粟粒结核、大量胸积液。lprednison 5-10 mg tid 6-8周。周。减少炎症反应、促减少炎症反应、促进渗液吸收、减少纤维组织和胸膜粘连的发生。进渗液吸收、减少纤维组织和胸膜粘连的发生。l（二）咯血：（二）咯血：l痰中带血或小量咯血：痰中带血或小量咯血：对症治疗为主（休息、止咳、对症治疗为主（休息、止咳、镇静、口服安
46、络血）镇静、口服安络血）l大咯血处理：大咯血处理：余发明 头低脚高头低脚高4545俯卧位俯卧位保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 清除呼吸道内血块清除呼吸道内血块 气管插管或气管切开气管插管或气管切开止血药止血药垂体后叶素，垂体后叶素，PAMBA,EACAPAMBA,EACA，Adona(Adrenosin)Adona(Adrenosin)输血输血介入方法：介入方法：纤支镜下气道内球囊压迫止血纤支镜下气道内球囊压迫止血紧急手术切除：紧急手术切除：肺叶、段切除术肺叶、段切除术 治治 疗疗大咯血抢救大咯血抢救余发明l 治治 疗疗l三、手术治疗：三、手术治疗：l适应症：适应症：复治的单侧纤维厚壁空洞，内科
47、治疗痰复治的单侧纤维厚壁空洞，内科治疗痰菌未转阴者、反复咯血、大咯血窒息、毁损肺伴支菌未转阴者、反复咯血、大咯血窒息、毁损肺伴支扩。扩。l禁忌症：禁忌症：1）支气管粘膜活动性结核病变，不在切）支气管粘膜活动性结核病变，不在切除范围。除范围。2)全身情况差，明显心肺肝肾功能不全者全身情况差，明显心肺肝肾功能不全者余发明l 预防预防l一、流行病学一、流行病学l全世界现有结核病人约全世界现有结核病人约2000万，每年新发生结万，每年新发生结核病人约核病人约800万万1000万人，有万人，有200万万300万人死万人死于结核病，其中约于结核病，其中约34在热带，非洲最多，亚洲、在热带，非洲最多，亚洲、
48、拉丁美洲次之。拉丁美洲次之。l 二、原则和措施二、原则和措施l 为了控制结核病的流行，必须从为了控制结核病的流行，必须从控制传染源、切控制传染源、切断传染途径和增强免疫力、降低易感性断传染途径和增强免疫力、降低易感性等几个方面等几个方面着手着手。l 卡介苗接种卡介苗接种 化学药物预防化学药物预防 余发明总结总结q病因病因q化疗化疗q预防预防q分型分型余发明ll课后复习题课后复习题及病例分析及病例分析l1.肺结核的病原体是什么？与一般内科病有何不同？肺结核的病原体是什么？与一般内科病有何不同？l2.肺结核的肺结核的WHO分型有几种？分别的分型有几种？分别的X线表现特点？线表现特点？l3病例分析题：病例分析题：l男，男，33岁，因反复咳嗽、咳痰、咯血三个月，乏力、岁，因反复咳嗽、咳痰、咯血三个月，乏力、低热入院，胸片示右上肺淡薄云雾状阴影，伴斑片影。低热入院，胸片示右上肺淡薄云雾状阴影，伴斑片影。痰涂片检查结核菌阴性，但痰培养痰涂片检查结核菌阴性，但痰培养TB菌阳性。血沉菌阳性。血沉45mm/h。l回答问题：回答问题：l1）.该病人最大可能的诊断是什么？该病人最大可能的诊断是什么？l2）.诊断依据？诊断依据？l3）.治疗原则？治疗原则？lll余发明
