1、护理查房护理查房 肺部感染并消化道出血肺部感染并消化道出血内科：邱田内科：邱田2626床床 闫金铭闫金铭 男男 80 80岁岁 10017752 10017752 入院时间：入院时间：2018年01月3日15时50分 入院主诉入院主诉：以“咳嗽气喘伴乏力3天，加重伴便血6小时.”为主诉轮椅推入病房。入院首测：入院首测：T：36.5 P:106次/分 R:20次/分 Bp:85/46mmHg，入院查体：入院查体：神志清，精神差，心肺腹无异常，生理反射存在，无脑膜刺激征，Babinski、Kerning征阴性。既往史既往史 既往有前列腺增生症10年手术(微创手术)现病史现病史 3天前患者受凉后出现
2、咳嗽、咯白痰、气喘，伴乏力，无发热、头痛及恶心呕吐等症。休息及自行服药（具体药不详）未见好转，6小时前大便带血，血色暗红，具体量不详，咳嗽气喘等症加重。为求进一步治疗，经门诊以“肺部感染、消化道出血？”为诊断收入病房。发病以来，患者神志清，精神差，夜寐可，饮食少，大便带血，小便尚正常。一级护理、告病重一级护理、告病重饮食：饮食：低盐低脂饮食治疗：治疗：心电监护，鼻导管吸氧3L/分，暂禁食，记24小时出入量，给予抗感染、化痰、止咳、营养心肌等支持对症治疗。临床诊断临床诊断 1 1、肺部感染肺部感染 2 2、心律失常、心律失常 室上性心动过速室上性心动过速 3 3、消化道出血？、消化道出血？辅助检
3、查辅助检查 心电图：心电图：窦性心动过速，129次/分；频发性室上性心动过速。胸部胸部CTCT：1.两侧胸腔少量积液，两肺下叶感染；2.提示肺动脉高压；3.提示冠心病。心脏彩超心脏彩超：1.主动主动脉瓣少量反流；2.二、三尖瓣少量返流；3.肺动脉高压（轻度）；4.心律失常。消化系消化系+泌尿系彩超：泌尿系彩超：肝实质弥漫性回声改变（脂肪肝）。辅助检查辅助检查 20182018年年1 1月月3 3号号血常规血常规：白细胞白细胞 ：22.51109/L（3.59.5)中性粒细胞：中性粒细胞：90.8（4075）红细胞：红细胞：4.181012/L(4.35.8)血红蛋白：血红蛋白：122g/L(1
4、25350)血小板：血小板：186109/L（125183）C-C-反应蛋白：反应蛋白：2 20.6mg/L（10.0）降钙素原定量检测降钙素原定量检测：26.02umol/L。凝血功能凝血功能正常；正常；对症治疗对症治疗遵医嘱给予遵医嘱给予 NS100ml+NS100ml+美罗培南美罗培南0.5g 0.5g 静滴静滴 1/12 1/12小时小时NS100ml+NS100ml+奥美拉唑针奥美拉唑针60mg 60mg 静滴静滴 1/8 1/8小时小时NS100ml+NS100ml+氨溴索氨溴索30mg 30mg 静滴静滴 1/12 1/12小时小时NS100ml+NS100ml+磷酸肌酸钠针磷酸
5、肌酸钠针1g 1g 静滴静滴 1/1/日日复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液500ml 500ml 静滴静滴 1/1/日日10%GS500ml10%GS500ml+氯化钾氯化钾1g 1g 静滴静滴 1/1/日日治疗经过治疗经过 2018年1月4日，患者于00:00出现恶心，呕吐，吐出物呈咖啡色，约20ml，解大便呈黑褐色，呼吸25次/分，血压132/78mmHg，脉搏92次/分，考虑消化道出血，给予暂禁食，奥美拉唑钠60mg静滴，急查血常规，给予生长抑素3mg泵入，又给予云南白药胶囊口服，并给予NS100ml+凝血酶5000U分次口服。白细胞白细胞：17.67109/L（3.59.5)中性粒细胞
6、：中性粒细胞：83.1（4075）红细胞：红细胞：3.691012/L(4.35.8)血红蛋白：血红蛋白：109g/L(125350)血小板：血小板：169109/L（125183）治疗经过治疗经过 患者于1月4日14:30分排柏油样大便约100g，给予大便常规检查，复查血常规，给予生长抑素3mg泵入，又给予云南白药胶囊口服，并给予NS100ml+凝血酶5000U分次口服。白细胞白细胞：11.33109/L（3.59.5)中性粒细胞：中性粒细胞：80.2（4075）红细胞：红细胞：3.431012/L(4.35.8)血红蛋白：血红蛋白：101g/L(125350)血小板：血小板：176109/
7、L（125183）潜血：潜血：阴性(考虑结果有误差）于1月6日给予复查大便常规显示：潜血阳性，红细胞1+给予生长抑素持续泵入治疗经过治疗经过 患者从1月5日-1月10日患者排大便1/日，呈黑褐色，量约20g-50g之间。予1月9日22:45给予 清淡饮食 患者于1月11日14:00排墨绿色大便200g，给予复查血常规 白细胞白细胞：8.69109/L（3.59.5)中性粒细胞：中性粒细胞：82（4075）红细胞：红细胞：3.271012/L(4.35.8)血红蛋白：血红蛋白：96g/L(125350)血小板：血小板：203109/L（125183）治疗经过治疗经过 1月13日14:37给予二级
8、护理 1月12日14:00患者排黄褐色大便200g 1月13日08:30停鼻导管吸氧、停心电监护应用 1月16日15:51停止告病重 1月18日给予血常规、大便常规复查 白细胞白细胞：5.48109/L（3.59.5)中性粒细胞：中性粒细胞：74.1（4075）红细胞：红细胞：3.611012/L(4.35.8)血红蛋白：血红蛋白：109/L(125350)血小板：血小板：192109/L（125183）大便潜血：大便潜血：阴性 护理诊断护理诊断 清理呼吸道无效：潜在并发症；皮肤完整性受损；气体交换受损 排便异常；焦虑；知识缺乏。护理措施护理措施1 1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效-与不能自
9、主咳痰有关与不能自主咳痰有关预期目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排除护理措施：定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时翻身扣背，密切观察痰液的性质与量，备吸引器，必要时吸痰；严格执行无菌操作，做好相应的隔离工作；限制探视人数，限制任何有感染的人探视；做好基础护理，观察尿液及大便颜色、性状密切观察体温的变化，异常及时复测；护理评价：患者体温正常护理措施护理措施2 2、潜在并发症：血容量不足潜在并发症：血容量不足于黑便引起体液丢失于黑便引起体液丢失过多过多有关有关预期目标：患者生命体征平稳；护理措施：控制感染；建立多条静脉通路；监测生命体征，记录出入量，观察呕吐物及粪便的性状、颜色；效果评价：患者生命体
10、征平稳。护理措施护理措施3 3、活动无耐力、活动无耐力与血容量减少有关与血容量减少有关预期目标：能自主活动护理措施：嘱患者卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息；监测患者生命体征，如有异常及时汇报医生处理；出血停止后适当室内活动，逐渐增加；和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。效果评价：患者于1月18日能自主下床活动护理措施护理措施4 4、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损-与年老体弱长期卧床有关与年老体弱长期卧床有关预期目标：患者住院期间原有褥疮修复未有新的褥疮护理措施：卧气垫床；改变体位，定时翻身；每次更换体位时，注意观察易发生褥疮的部位；鼓励摄入充足的营养物质和水分，加强营养；护理评价：原
11、有褥疮修复无褥疮出现护理措施护理措施5 5、气体交换受损、气体交换受损-于气道内痰液积聚、肺部感染有关于气道内痰液积聚、肺部感染有关预期目标：患者呼吸平稳护理措施：保持室内空气新鲜；给患者取有利于呼吸的体位，持续高流量吸氧；鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排出；按医嘱给与化痰类药物用。护理评价：患者能自主咳痰护理措施护理措施6 6、排便异常、排便异常-与消化道出血有关与消化道出血有关预期目标：正常排便护理措施：禁食,无呕吐或无明显活动性出血时,给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质,逐渐过渡到正常饮食；协助病人做好肛门皮肤护理,保持清洁,干燥；指导家属和病人学会观察排泄物的性质、
12、次数；密切观察继续出血情况和再出血情况；防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。效果评价：1月18日患者排便正常 护理措施护理措施7 7、焦虑、焦虑-与环境陌生与环境陌生,健康受到威胁健康受到威胁,担心疾病后果有担心疾病后果有关关预期目标：患者焦虑情绪减轻护理措施：热情主动迎接病人做好入院宣教；尽量主动满足病人生理、心理需求,让病人对医护人员产生信任感；介绍同室病友、互相交流,加强沟通；耐心细致的讲解病人的症状,体征和病情发展,治疗过程；做好解释工作,减轻病人紧张、不安和恐惧心理。效果评价：患者焦虑情绪减轻护理措施护理措施8 8、知识缺乏知识缺乏-与病人文化程度及社会背景有关与病人文化程度及
13、社会背景有关预期目标：家属对疾病的治疗及护理有了解护理措施：向患者及家属介绍疾病的相关知识，使患者对疾病有一定的了解；做好健康宣教工作，讲解内容通俗易懂；介绍患者及家属参观本科室的宣传栏，鼓励患者及家属参加本科室的业务讲座；效果评价：患者及家属对疾病的治疗及护理有所了解健康指导健康指导忌高脂肪、高热量食物忌高脂肪、高热量食物忌肥甘甜腻、过咸忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品刺激助火生痰之品忌生、冷、辛辣刺激性食物忌生、冷、辛辣刺激性食物忌吸烟、酗酒、咖啡忌吸烟、酗酒、咖啡肺部感染并肺部感染并消化道出血消化道出血饮食禁忌饮食禁忌健康指导健康指导 饮食指导饮食指导 指导患者掌握并自觉执行饮食治疗的具
14、体要求和措施，使其学会自我饮食调节。生活起居生活起居 1、病室宜安静、整洁、光线柔和，避免噪声、强光等一切不良刺激；2、指导患者起居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定时排便的西关，勿努挣；3、注意安全，防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤的等意外，做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识；健康指导健康指导情志调理情志调理 1、关心尊重患者，多于患者沟通，了解其心理状态，及时予以心理疏导；2、结束患者因突然得病而产生的恐惧、焦虑、悲观情绪；可采取释放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦释放出来；3、鼓励家属多陪伴患者，亲朋好友多探视，多给予情感支持；4、鼓励病友见相互交流治疗体会，提高认知，增强治疗信心；谢谢！谢谢！
