1、 患者A，女性，40岁，因左下肢肿胀10天于血管外科诊断为左下肢深静脉血栓形成，给予溶栓等治疗，用药期间，突然出现右侧胸痛，呼吸困难，咳嗽，咯少量新鲜血。患者B，男性，65岁。因股骨颈骨折入骨科治疗，手术后一直卧床。术后1周开始出现咳嗽，痰少，气短，伴右侧胸部轻微疼痛，无发热。查体，右下肺可闻及少许湿啰音。肺CT示右下肺小片状密度增浓影，边缘模糊，右胸腔少量积液。肺血栓栓塞症Pulmonary ThromboembolismPTE 肺栓塞（Pulmonary embolism,PE）：以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓
2、塞等。肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism,PTE）：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支。肺梗死（Pulmonary infarction,PI）：肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis,DVT）DVT和PTE合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)DVT(deep vein thrombosis)是源,PTE(pulmonary thromboembolism)is 果。两者是同一疾病的两种表现.流行病学 发病率高!病死率高!漏诊率高!误
3、诊率高!西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为1.0和0.5 美国估计每年新增PTE患者60-70万人，仅约1/3获得诊断 未治疗的PTE病死率25%-30%，及时诊断治疗死亡率为7%未被诊断者死亡率为60%死亡病例中1/3死于发病1小时内危险因素VTE形成的三要素：静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态 原发性危险因素：由遗传变异引起，包括因子突变，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。继发性危险因素：后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。包括骨折，创伤，手术，恶性肿瘤和口服避孕药等。VTE原发性危险因素抗凝血酶缺乏血栓调节因子异常纤溶酶原缺乏纤溶酶原激活物抑制因
4、子过量蛋白S缺乏蛋白C缺乏抗心磷脂抗体综合征VTE继发性危险因素脊髓损伤（50%-100%）髋部骨折（50%-75%）脑卒中（30%-60%）腹部大手术（15%-30%）中心静脉插管各种原因的制动/长期卧床恶性肿瘤高龄、吸烟肾病综合征长途航空/乘车 这些危险因素孕育着血栓形成的危险！病理和病理生理 血栓来源：上腔V径路下腔V径路右心腔 栓塞部位：多部位或双侧多见，易发于右侧和下肺叶下腔静脉肺心脏股静脉肺血管阻力肺血管阻力右室后负荷右室后负荷右室扩张右室扩张右室收缩功能受损右室收缩功能受损左室前负荷左室前负荷右室室壁张力右室室壁张力右室缺血右室缺血冠脉血流冠脉血流每搏量每搏量心排量心排量低血压低
5、血压/低灌注低灌注左室顺应性左室顺应性肺动脉高压肺动脉高压栓塞后心血管系统改变PTE（肺心病）（肺心病）呼吸生理的变化 低氧血症形成：栓塞部位血流减少，肺泡死腔量增大肺内血流重分布，通气/血流比失调卵圆孔开放，心内右向左分流（可致矛盾性栓塞）新鲜血栓新鲜血栓血小板脱颗粒血小板脱颗粒释放各种血管活性物质释放各种血管活性物质 刺激肺内神经刺激肺内神经受体和气道的受体受体和气道的受体呼吸困难、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等呼吸困难、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等神经体液因素引起支气管痉挛，通气功能下降栓塞部位肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张如累及胸膜，可出现胸
6、腔积液 低碳酸血症：代偿性过度通气PTE较少出现肺梗死的原因：肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡气体弥散等多重供氧，同时当肺动脉阻塞时，阻塞远端肺动脉压力降低，富含氧的肺静脉血可以逆行滋养肺组织。临床表现一、症状呼吸困难及气促（80%-90%），尤以活动后明显胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%-70%）或心绞痛样疼痛（4%-12%）晕厥（11%-20%），可为PTE的唯一或首发症状烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）咯血（11%-30%），常为小量咯血，大咯血少见咳嗽（20%-37%），心悸（10%-18%）等 肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血症状多种多样，缺乏特异性，严重程度差别大二、体征呼吸系
7、统体征：呼吸急促，发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时有相应体征循环系统体征：心动过速，血压变化，颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音其他：发热三、DVT的症状与体征下肢DVT：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。大、小腿周径的测量：分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处，双侧相差1cm即考虑有临床意义。诊 断 诊断程序一般包括：疑诊、确诊、求因（一）疑诊：危险因素+症状体征+DVT1、动脉血气分析：常为低氧、低碳酸血症2、心电图：（肺动脉高压和右心扩张）3、X线胸片4、超声
8、心动图5、D-二聚体Preliminary Laboratory Testingand Pretest Probability Electrocardiographic:SQ QT T征征 V1-2 T波改变和波改变和ST段异常段异常 肺型肺型P波波 完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞 注意动态观察心电图的变化注意动态观察心电图的变化 These findings are also nonspecific.动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症低氧血症 低碳酸血症低碳酸血症 P(A-a)O2增大增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为正常值为5-15
9、mmHg 注意检查血气的时机对结果的影响注意检查血气的时机对结果的影响胸部胸部X线平片线平片 异常率约占异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高 胸腔积液胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆 右心室增大右心室增大3、X线胸片：肺动脉阻塞征；肺动脉高压征及右心扩大征；肺组织继发改变仅凭X线检查不能排除或确诊PTE4、超声心动图 右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动
10、异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张，吸气时不萎陷 肺动脉近端血栓5、血浆D-二聚体 为一特异性纤溶过程标记物 对急性PTE诊断敏感性90%-100%，特异性40%-43%有排除诊断价值肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南 2001年血浆血浆D-二聚体二聚体 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物解产物 敏感性敏感性92%-10%，特异性，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L 溶栓治疗过程中，溶栓治疗过程中，DD升高升高疗效判断指标疗效判断指标 陈旧血栓陈旧血栓，DD不升高不
11、升高新旧血栓判断新旧血栓判断 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。则增加否定血栓栓塞的可能性。（二）确诊 放射性核素肺通气/灌注扫描（133氙，99m锝-MAA）螺旋CT和电子束CT（CT-PA）磁共振显像（MRI）肺动脉造影（0.67%的死亡率）上述4项中有1项阳性即可明确诊断放射性核素肺通气/灌注扫描 高度可能：至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该
12、部位通气良好或X线胸片正常（具有诊断意义）；正常或接近正常；非诊断性异常：介于高度可能与正常之间。Ventilationperfusion scanning 肺灌注显像用肺灌注显像用9999锝标记人白蛋白静脉注射锝标记人白蛋白静脉注射 肺通气显像用肺通气显像用122122氙或氙或133133氙吸入氙吸入 结果判定：（节段型、非节段型或对称型）结果判定：（节段型、非节段型或对称型）V/QV/Q显像正常，可排除显像正常，可排除PEPE V V显像正常、显像正常、QQ显像缺损，可诊断显像缺损，可诊断PEPE V/Q V/Q显像既无通气也无灌注，不能诊断或排除显像既无通气也无灌注，不能诊断或排除PEP
13、E通气通气/灌注扫描结果的意义灌注扫描结果的意义 结果结果 肺栓塞可能性肺栓塞可能性 V/Q均正常均正常 排除排除 V正常正常 Q典型缺损典型缺损 可诊断可诊断 V/Q失调失调 QV 高度可能高度可能 90%V/Q失调失调 匹配匹配 中度可能中度可能 50%V/Q失调失调 QV 低度可能低度可能 10%肺灌注显像图肺灌注显像图螺旋CT和电子束CT（CTPA）直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或全部包围在不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损，远端血管不显影。间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。（三）求因DVT：体格检查，
14、静脉超声、放射性核素、X线静脉造影、CT静脉造影、MRI静脉造影、肢体阻抗容积图等。隐源性肿瘤：协和医院统计100例PTE，35%有恶性肿瘤病史。鉴别诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 肺炎 原发性肺动脉高压 主动脉夹层 其他原因所致的胸腔积液 其他原因所致的晕厥 其他原因所致的休克PTE的临床分型一、急性肺血栓栓塞症二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压一、急性肺血栓栓塞症1.大面积PTE 以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg,或较基础值下降幅度40mmHg,持续15min以上。2.非大面积PTE 未出现休克和低血压的PTE。次大面积PTE 临床出现右心功能不全,或超声心动图有右心室运
15、动功能减弱(右心室前壁运动幅度5mm)。二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）病史：呈慢性、进行性发展的肺动脉高压，右心衰竭 影像学检查证实肺动脉阻塞 常可发现DVT的存在 右心导管检查示静息肺动脉平均压20mmHg，活动后肺动脉平均压30mmHg，超声心动图示右心室壁增厚（右心室游离壁厚度5mm）治疗方案及原则 一、一般处理与呼吸循环支持治疗 二、溶栓治疗 三、抗凝治疗 四、肺动脉血栓摘除术 五、肺动脉导管碎解和抽吸血栓 六、放置腔静脉滤器 七、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗一、一般处理与呼吸循环支持治疗监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇
16、静、止痛、镇咳等对症治疗吸氧，有休克者抗休克治疗二、溶栓治疗 适应症：大面积PTE 次面积PTE如无禁忌也可溶栓 指征：确诊的PTE 时间窗一般定为14天以内 并发症：出血 绝对禁忌症：活动性出血，近期颅内出血 相对禁忌症：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15开内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压；近期曾进行心肺复苏；血小板计数100109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变。常用药物：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。应用rt-PA必须同时使用肝素治疗。治疗结束，每2-4小时测定一次PT和APTT三、抗凝治疗 主要药物：肝素、低分子肝素、华法林 临床疑诊PTE时，即可使用肝素或低分子肝素抗凝治疗 禁忌症：活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压预 防 对存在发生DVT-PTE危险因素的病例：机械预防措施，包括加压弹力袜、下肢间歇序贯加压充气泵和腔静脉滤器药物预防措施，包括皮下注射小剂量肝素、低分子肝素和口服华法林。呼吸内科呼王静呼吸内科呼王静呼吸内科呼王静
