1、肾功能检查与电解质测定包杰包杰 讲师讲师实验诊断学教研室实验诊断学教研室主要内容第一部分 肾功能检查第二部分 血清电解质测定 重点内容重点内容肾小球功能检查肾小球功能检查肾小管功能试验肾小管功能试验电解质测定电解质测定难点内容：难点内容：肾小球功能试验：内生肌酐清除率肾小球功能试验：内生肌酐清除率 肾功能检查肾功能检查第一部分 肾功能检查临床上常用肾功能检查指标临床上常用肾功能检查指标1.TCO2：是指血浆中所有各种形式存在的CO2的总量。TCO2在体内受呼吸及代谢两方面因素的影响，但主要还是代谢因素的改变。增高主要见于代谢性碱中毒和呼吸性酸中毒2.Cr：外源性和内生性。20g肌肉每天产生1m
2、gCr，产生速率为1mg/min,主要通过肾小球滤过。3.BUN：由肝脏产生，由肾小球滤过，30%-40%被肾小管吸收，肾小管有少量排泌。临床上常用肾功能检查指标临床上常用肾功能检查指标4.UA：内源性和外源性。由肝脏产生，一部分在肝脏分解代谢，另一部分经肾脏排泄，原尿中90%左右在肾小管重吸收回血液中。临床上常用肾功能检查指标临床上常用肾功能检查指标水分子水分子阳离子阳离子葡萄糖葡萄糖小分子小分子阴离子阴离子白蛋白蛋白质蛋白质 物质经肾脏排出的方式1全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌2全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、很少排泌（有条件排泌）3全部由肾小球滤出，肾小管全部重吸收4肾小球部分滤
3、出，大部分由肾小管分泌并排出 血浆清除率（血浆清除率（clearanceclearance）内生肌酐清除率内生肌酐清除率 血尿素氮、血清肌酐测定血尿素氮、血清肌酐测定 放射性核素法：放射性核素法：99mTc-DTPA99mTc-DTPA 血血2-M2-M测定测定一、肾小球功能检查一、肾小球功能检查双肾于单位时间双肾于单位时间内，能将若干毫内，能将若干毫升血浆中的某物升血浆中的某物质全部清除。质全部清除。标本留取方法：标本留取方法：标准标准2424小时留尿小时留尿计算法计算法4 4小时留尿小时留尿改良法改良法内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CcrCcr）（endogenous creatinin
4、e clearance rate）标准标准2424小时留尿小时留尿计算法计算法连续连续3 3天进食低蛋白饮食，并禁食肉类，避天进食低蛋白饮食，并禁食肉类，避免剧烈运动免剧烈运动于第于第4 4日清晨日清晨8 8点将尿液排净，然后准确收点将尿液排净，然后准确收集集记录记录2424小时尿量小时尿量，加入甲苯防腐，加入甲苯防腐取血取血2-3ml2-3ml，与，与24h24h尿同时送检尿同时送检测定尿及血中肌酐的浓度测定尿及血中肌酐的浓度 计算公式 校正清除率)/(min)/()/(min)/(LmolPmlULmolUmlCcrCrCr=受试者体表面积校正清除率/.2731mCcr=参考值：80-12
5、0 ml/min临床意义临床意义1.1.判断肾小球损害的敏感指标判断肾小球损害的敏感指标2.2.判断肾功能损害的程度判断肾功能损害的程度 -肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期 -肾衰竭失代偿期肾衰竭失代偿期 -肾衰竭期肾衰竭期 -尿毒症期：尿毒症期：10ml/min10ml/min3.3.指导治疗：指导治疗：Ccr50 ml/min Ccr50 ml/min 限制蛋白质的摄入限制蛋白质的摄入 Ccr30 ml/min Ccr30 ml/min 噻嗪类利尿剂治疗无效噻嗪类利尿剂治疗无效 Ccr10 ml/min Ccr 10:110:1肾肾 性：性：BUN BUN、CrCr，BUN/CrBUN/Cr 10
6、:110:13.3.肾功能不全的肾功能不全的分期分期及及预后判断预后判断肾衰竭代偿期：肾衰竭代偿期：BUN9 mmol/L，Cr9 mmol/L，Cr178 umol/L肾衰竭期：肾衰竭期：BUN 20 mmol/L，Cr445 umol/L2-M测定测定(2-microglobulin)1.1.全部由肾小球滤过全部由肾小球滤过2.2.绝大部分从肾小管重吸收绝大部分从肾小管重吸收3.3.肾小球损伤时滤过减少，血浆含量增高肾小球损伤时滤过减少，血浆含量增高4.4.肾小管损伤时重吸收减少，尿中含量增高肾小管损伤时重吸收减少，尿中含量增高 血肌酐、尿素氮正常不等于肾功能正常；血肌酐、尿素氮正常不等于
7、肾功能正常；血肌酐、尿素氮不正常不等于肾功能不正常血肌酐、尿素氮不正常不等于肾功能不正常基本观点基本观点二、肾小管功能检查二、肾小管功能检查 远端肾小管功能检查远端肾小管功能检查：-浓缩稀释试验浓缩稀释试验 -尿渗量尿渗量 -酸负荷试验酸负荷试验(氯化铵负荷试验氯化铵负荷试验)浓缩稀释功能排泌功能浓缩稀释试验浓缩稀释试验昼夜尿比重试验（莫氏试验）昼夜尿比重试验（莫氏试验）标本采集法：标本采集法：受试日正常饮食，每餐含水量控制在受试日正常饮食，每餐含水量控制在500-500-600ml600ml，并除一日三餐外不再饮任何液体，并除一日三餐外不再饮任何液体上午上午8 8时排尿弃去时排尿弃去 10.
8、12.2.4.6.8.10.12.2.4.6.8.次晨次晨8 8时各留尿一次时各留尿一次 分别测定各次标本的尿量和比重分别测定各次标本的尿量和比重1.241.24小时尿量小时尿量1000-2000 ml1000-2000 ml2.2.昼夜尿量之比昼夜尿量之比 3-43-4：1 13.12 3.12 小时夜尿量少于小时夜尿量少于 750 ml750 ml4.4.尿液最高比重应在尿液最高比重应在 1.020 1.020 以上以上 5.5.最高比重与最低比重之差不少于最高比重与最低比重之差不少于0.0090.009参考值参考值1.1.夜尿超过夜尿超过750ml750ml，为肾功不全的早期表现，为肾功
9、不全的早期表现 2.2.最高比重小于最高比重小于1.0181.018、各次标本的比重相差小，、各次标本的比重相差小，尿比重固定在尿比重固定在1.010 1.010 左右，表示肾浓缩功能严左右，表示肾浓缩功能严重障碍重障碍3.3.其他疾病：脱水、蛋白尿、糖尿、脂性肾病其他疾病：脱水、蛋白尿、糖尿、脂性肾病等，尿比重增高；尿崩症、蛋白质营养不良、等，尿比重增高；尿崩症、蛋白质营养不良、高血压等尿比重降低高血压等尿比重降低 临床意义临床意义氯化铵负荷（酸负荷）试验氯化铵负荷（酸负荷）试验 重吸收功能检查重吸收功能检查 1 1尿小分子蛋白的检测尿小分子蛋白的检测(2-M，1M)2 2尿氨基酸测定尿氨基
10、酸测定(AA)3 3尿糖测定尿糖测定(Glu)4.4.肾小管葡萄糖最大重吸收肾小管葡萄糖最大重吸收(TmG)试验试验 5.5.碱负荷试验碱负荷试验（HCO3-重吸收排泄试验重吸收排泄试验）近端肾小管功能试验近端肾小管功能试验意义：近端肾小管功能损伤的特异、敏感指标意义：近端肾小管功能损伤的特异、敏感指标碳酸氢离子重吸收排泄（碱负荷）试验碳酸氢离子重吸收排泄（碱负荷）试验 正常：口服NaHCO3，90%HCO3-被近端肾小管重吸收，10%被远端肾小管重吸收 尿HCO3-部分排泄率15%三、血尿酸（三、血尿酸（uric acid,UA)uric acid,UA)测定测定n来源：嘌呤代谢产物 内源：
11、核酸分解（80%）外源：食物（20%）n途径：主要在肝脏产生，主要经肾小球滤过，近端小管重吸收，远端肾小管也有排泌。n参考范围：酶法 150-416mol/L(男)；89-357mol/L（女）n标本采集：禁食富含嘌呤的食物3天，收集血清（浆）嘌呤高的食物嘌呤高的食物 肝、肾、心、脑、胰等动物内脏；肉馅、肉汤；鲤鱼，鲭鱼、鱼卵、小虾、沙丁鱼等；鹅，酵母。嘌呤中等量的食物嘌呤中等量的食物 牛、猪及绵羊肉；菠菜，豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋、花生等。微量嘌呤的食品微量嘌呤的食品 牛奶、鸡蛋、精白面、米、糖、咖啡、可可及除第2类所列菜类以外的蔬菜及水果类。临床意义 降低 肾小管重吸收能力下降 尿中
12、大量丢失 肝功能损害，尿酸生成减少 参与尿酸生成的酶缺陷等临床意义四、肾功能试验的选择和应用四、肾功能试验的选择和应用 重吸收功能：重吸收功能：肾小管葡萄糖最大重肾小管葡萄糖最大重吸收量试验吸收量试验 第二部分 血清电解质测定一、概述一、概述二、电解质的来源及去路二、电解质的来源及去路 来源：食物来源：食物 去路：肾脏占去路：肾脏占90%Na+：多吃多排，少吃少排，：多吃多排，少吃少排，不吃不排不吃不排 K+：多吃多排，少吃少排，多吃多排，少吃少排，不吃也排不吃也排血清K 参考值：参考值：3.5-5.5mmol/L 临床意义：临床意义：1.肾脏方面肾脏方面 2.内分泌方面内分泌方面 3.利尿剂
13、的影响利尿剂的影响 4.K在细胞内外转移的影响在细胞内外转移的影响 *向细胞内转移向细胞内转移 *向细胞外转移向细胞外转移血钾减低血钾减低摄取过多摄取过多1.输库存血输库存血2.补钾过多、快补钾过多、快3.过度用含钾液过度用含钾液血钾升高血钾升高排泄障碍排泄障碍1.肾功能障碍肾功能障碍2.肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退3.潴钾利尿剂潴钾利尿剂4.长期低钠饮食长期低钠饮食 内钾外移内钾外移1.溶血等溶血等2.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒3.损伤损伤4.高渗性脱水高渗性脱水血浆血浆pHpH下降下降血清Na 血清钠参考值血清钠参考值:135-145 mmol/L:135-145 mmol/L 血清
14、血清NaNa的正常生理功能：的正常生理功能：-维持细胞外液容量维持细胞外液容量 -维持渗透压和酸碱平衡维持渗透压和酸碱平衡 -维持神经肌肉正常应激性维持神经肌肉正常应激性 血清血清NaNa -体液容量减少，如脱水体液容量减少，如脱水 -急慢性肾小球肾炎水钠潴留急慢性肾小球肾炎水钠潴留 -原发性或继发性醛固酮增多症；肾上腺皮质激素增多原发性或继发性醛固酮增多症；肾上腺皮质激素增多 -脑损伤脑损伤 血清血清NaNa：-消化道丢失消化道丢失.-肾脏丢失肾脏丢失 -其他体液丢失其他体液丢失 -长期限制钠盐摄入的病人长期限制钠盐摄入的病人 临床意义 注意：血清钠浓度与体内钠总量不一定平行注意：血清钠浓度
15、与体内钠总量不一定平行 1、体内、体内Na总量总量时几乎都同时伴有水潴留，血钠时几乎都同时伴有水潴留，血钠被稀释，血钠浓度不一定升高。被稀释，血钠浓度不一定升高。2、体内钠总量减少时，垂体后叶激素（、体内钠总量减少时，垂体后叶激素（ADH）分泌减少分泌减少,肾小管对水重吸收减少，大量水从肾肾小管对水重吸收减少，大量水从肾脏排出，血清钠仍可保持正常。脏排出，血清钠仍可保持正常。血清CL 参考值参考值:96-106 mmol/L 基本生理功能基本生理功能:-调节机体的酸碱平衡，渗透压调节机体的酸碱平衡，渗透压 -参与胃液中胃酸的生成参与胃液中胃酸的生成临床意义1.增高：增高：-急、慢性肾小球肾炎，
16、有急、慢性肾小球肾炎，有CL-潴留潴留-碳酸氢盐丧失，会有碳酸氢盐丧失，会有CL-增高增高2.减少减少-摄入不足摄入不足-呕吐腹泻，丢失过多呕吐腹泻，丢失过多 -某些利尿剂某些利尿剂-慢性肾上腺皮质功能不全，醛固酮分泌不足，随着慢性肾上腺皮质功能不全，醛固酮分泌不足，随着Na丢失丢失-呼吸性酸中毒，血呼吸性酸中毒，血HCO3-增高，使氯的重吸收减少增高，使氯的重吸收减少血清Ca 参考范围：参考范围：2.25-2.75 mmol/L2.25-2.75 mmol/L 钙的生理作用钙的生理作用1.1.降低神经，肌肉的兴奋性降低神经，肌肉的兴奋性2.2.参与凝血过程参与凝血过程3.3.在心肌收缩中在心
17、肌收缩中CaCa2+2+与与K K+相拮抗相拮抗4.4.第二信使第二信使 钙的代谢调节钙的代谢调节1.1.甲状旁腺素甲状旁腺素PTHPTH（Parathyroid Hormone)Parathyroid Hormone)2.1,25-2.1,25-二羟维生素二羟维生素D3D3（1,25-1,25-Dihydroxycholecalciferol)Dihydroxycholecalciferol)3.3.降钙素（降钙素（Calcitonin)Calcitonin)血清血清CaCa的存在方式：的存在方式：1.1.结合钙与离子结合钙与离子CaCa2.2.非扩散型非扩散型CaCa与离子与离子CaCa保
18、持动态平衡保持动态平衡3.3.血液血液pHpH的影响的影响临床意义高高Ca血症主要见于：血症主要见于：-原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进 -急性肾功能不全，钙排出减少急性肾功能不全，钙排出减少 -摄入过多和吸收增高摄入过多和吸收增高低低Ca血症主要见于以下因素：血症主要见于以下因素：-甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下 -维生素维生素D缺乏缺乏 -肾脏疾病肾脏疾病 -急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎血清无机磷P 参考范围：临床意义：临床意义：-甲状旁腺的影响甲状旁腺的影响 -佝偻病，骨质软化症佝偻病，骨质软化症 -骨髓骨折愈合期骨髓骨折愈合期 -糖尿病糖尿病 -肾衰肾衰血清Mg 参考
19、范围：参考范围：MgMg是细胞内第二多的阳离子，约是细胞内第二多的阳离子，约300300种酶种酶的催化剂，参与大部分细胞内生化反应的催化剂，参与大部分细胞内生化反应（糖酵解、有氧代谢），细胞外（糖酵解、有氧代谢），细胞外MgMg2+2+影响影响细胞膜的电生理特性。细胞膜的电生理特性。临床意义高镁血症不常见，偶见于肾功能衰竭者。高镁血症不常见，偶见于肾功能衰竭者。低镁血症主要见于以下情况：低镁血症主要见于以下情况：-摄入减少摄入减少 -渗透性利尿渗透性利尿 -长时间使用利尿剂长时间使用利尿剂 -细胞毒性药物细胞毒性药物 -免疫抑制剂免疫抑制剂小结 肾小球功能检查 肾小管功能检查 血清离子测定思考题思考题1.1.内生肌酐清除率试验怎样留取标本？内生肌酐清除率试验怎样留取标本？2.2.如何正确判断肾功能？如何正确判断肾功能？3.3.血清钠、钾、氯和钙测定的临床意义。血清钠、钾、氯和钙测定的临床意义。
