1、肾活检术肾活检术 肾活检术分类 肾活检术是获取肾脏病理标本的重要手段之一，可分3类：一开放肾活检一开放肾活检二经皮肾穿刺活检：二经皮肾穿刺活检：三经静脉活检三经静脉活检开放肾活检开放肾活检 外科手术暴露肾下极，直视取材并止血：刀切取材针吸取材活体钳取材开放肾活检开放肾活检优点：优点：1.直视取材止血，盲目性小，高危病人（如高血压、凝血障碍）仍可用此法。2.取材成功率高。3.多部位取材，有利于对局灶肾病变作诊断。并发症并发症：510会发生血尿、肾周血肿、伤口感染、A一V瘘、肠梗阻、气胸、肺不张甚至死亡。经皮肾穿刺活检经皮肾穿刺活检 1944年Alwall首用1950年推广，国内1958年开始做，
2、是目前国内外最普及的方法。经静脉活检经静脉活检1990年Mal介绍这一新技术。局麻后将血管扩张器插入右颈内V放入导管电视下进右肾V达肾下极放入经V肾穿针负压吸引。优点：优点：穿刺出血流入血循环，须避免穿透肾脏。肾功能明显减退原因不清严重排异反应决定是否切除移植肾怀疑原有肾脏病在移植肾中复发 移植肾 临床及实验室无法确定其病因时应及时穿刺（或CGN病人肾功能急剧坏转）ARF 临床怀疑而无法确诊时临床已确诊，但病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时 继发性或遗传性肾脏病 尿蛋白持续1g/d诊断不清时 无症状性蛋白尿 变形RBC血尿临床诊断不清时 无症状性血尿 先治疗，激素规则治疗8周无效时，或先
3、穿刺根据病理类型有区别地治疗 原发性肾病综合症 肾功能急剧坏转，疑急进性肾炎时尽早做按AGN治疗2一3月病情无好转 急性肾炎综合症 原发性肾脏病 肾穿适应症 临床诊断 肾穿刺的适应症肾穿刺的适应症 重复肾穿刺意义重症肾小球疾病，如新月体性肾炎及重症型LN，治疗好转应做。了解恢复情况，制定进一步方案。敏感型NS，如微小病变和系膜增生性肾炎，多次复发变为激素抵抗怀疑病理类型转变（局灶节段硬化）应做。激素治疗无效病例，为追踪病变进展，估计预后也需做。LN类型可随治疗转型需做。肾穿刺禁忌症 过度肥胖、重度腹水、心衰、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈 小肾 位置过高（深吸气下极不到十二肋下）游走肾、CRF
4、 孤立肾 肾肿瘤或肾A瘤、多囊肾、肾大囊肿 精神病或不配合操作 活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓、肾脓肿或肾周脓肿 明显出血倾向或重度高血压 相对禁忌症 绝对禁忌症 肾穿刺前准备肾穿刺前准备征求患者及家属同意练习憋气及卧床排尿化验出凝血时间、血小板计数及凝血酶元时间查肾功能、B超了解双肾大小、位置及活动度血型、备血术前2一3日口服或肌注VitK穿刺点定位穿刺点定位肾下极外侧缘，避开肾脏大血管，不易穿入肾盏及肾盂。术后并发症少，肾组织含皮质多，取材满意。经验定位 静脉肾盂造影电视荧屏定位 B超定位经验定位 依靠身体体表标志：穿刺点在十二肋下缘与腰方肌及背长肌外缘构成的三角区内，经验穿刺点在
5、脊柱中线旁开6一6.5cm与十二肋下0.5一1.0cm相交处。北医大在6.5一7.5cm与1.5一2.5cm相交处。但肾脏位置高低个体差异大，须选更精确定位。穿刺点定位穿刺点定位 静脉肾盂造影电视荧屏定位：定位精确，直视下穿刺，进针后再校对及调整，但不能测皮肤至肾脏距离。受到辐射，妊娠者不用。肾功能不良显影不佳，导致定位失败。碘过敏、MM及严重肾衰病人不能作IVP，有限制。B超定位：较精确，目前广泛应用。肾穿刺处理肾穿刺处理 1.病人观察及处理：拔针后压迫2一3分钟，腹带包托，卧床24小时。观察Hrp、呼吸。多饮水，利尿，排出血块，抗生素及止血剂应用。2 肾组织标本的处理：电镜、光镜、免疫荧光
6、。因标本少，根据临床推断（如Alport Syn首选电镜，Good Paslure Syn首选光镜、免疫荧光）。光镜10甲醛固定。电镜3戊二醛固定。免疫荧光标本放入液氮或干冰预冷的异戊烷中，保存送检。肾穿刺的成功率及并发症肾穿刺的成功率及并发症现在已达93一100,主要并发症：血尿血尿肾周血肿肾周血肿动静脉瘘动静脉瘘感染感染误穿其它脏器误穿其它脏器其它其它 血尿血尿镜下血尿100，1一2日内消失。肉眼血尿2一12，1一3日转镜下血尿。约0.5持续2一3周。大多肉眼血尿无脉搏、血压、血色素变化，无需输血，仅延长卧床即可。个别血尿严重，有大血块排出，血压下降，应及时补液输血，防休克治疗。如不能纠正
7、，外科手术。偶尔血块阻塞引起肾绞痛、急性尿潴留，解痉治疗，多饮水或插管冲剂肾盂。肾周血肿肾周血肿 血肿普遍，CT证实达48一85。小血肿无症状，1一2周吸收。有临床表现的血肿，1.3一7.8穿刺后当天发生，但有自限性，补充血容量，很少发生休克。血肿吸收过程中，要预防感染。一般卧床，保守治疗3个月内完全吸收，继发严重感染应手术切开引流。动静脉瘘动静脉瘘A一V瘘发生率44一70。临床上肾穿刺常规做选择性肾A造影，发生率15一19，多数无症状。选择性肾A造影是检查诊断并发症的最敏感可靠的方法。95以上A一V瘘3一30个月内愈合。治疗现在多选择肾A分枝栓塞。感染：感染：发生率0.2，严格无菌操作，活动性肾盂肾炎禁穿。误穿其它脏器误穿其它脏器：很少见。其它其它：少见肠梗阻、肾脏A瘤、肿瘤扩散、松动肾石、肾绞痛。肾活检意义肾活检意义提供各种类型病期的肾组织，使免疫病理超微病理等现代技术检查成为可能，推动了肾脏病理学的迅猛发展。但也有其局限性，只取少数小球，因此起码5一10个才有价值，尤在局灶病变中明显。
