1、胃胃、十二指肠疾病十二指肠疾病目的与要求：目的与要求：1、了解胃十指肠溃疡的病因、发病机理。2、掌握胃十二指肠溃疡的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。3、掌握胃十二指肠溃疡急性大出血、出口梗阻和急性穿孔的手术适应症。4、熟悉胃大部切除和迷走神经切断术治疗溃疡病的适应症和并发症。5、了解胃Ca的临床表现、诊断、鉴别诊断。教学内容教学内容：1、溃疡病的病因、发病机理。2、溃疡并发大出血，穿孔，出口梗阻的临床表现、诊断、鉴别诊断。3、溃疡病因并发大出血，穿孔，出口梗阻的手术适应症及手术原则。4、胃大部切除和迷走神经切断术的原理、方法和并发症。5、良、恶性溃疡的鉴别诊断。教学重点及突出重点教学重点及突出
2、重点：1、胃十指肠溃疡的并发大出血、穿孔、出口梗阻。2、胃十二指肠溃疡并发大出血、穿孔、出口梗阻的手术适应症。3、胃大部切除和迷走神经切断术的适应症和并发症。教学难点及突破难点教学难点及突破难点：1、胃十二指肠溃疡并发症大出血、穿孔、出口梗阻的诊断，治疗原则。2、胃大部切除和迷走神经切断术手术方法，适应症及并发症。胃十二指肠潰疡的外科治疗胃十二指肠潰疡的外科治疗(surgical treatment of gastrodudenal ulcer)病因和发病机制1 幽门螺杆菌(helicobacter pylori)感染2 高胃酸分泌：迷 走神经胃泌素壁细胞3 胃粘膜屏障损害：非甾体抗炎药、激素
3、等4 其他因素：遗传、血型等十二指肠溃疡的临床特点1 多见于30 岁左右的男性。2 周期 性、节律性上腹痛（饥饿痛和夜 间痛），进食和抗酸药能缓解。3 体检 时右上腹可有压痛。胃溃疡的临床特点 1 多为40-60岁，好发于胃小弯 2 胃溃疡多伴有慢性胃炎 3 餐后痛，节律性不如十二指肠溃疡明显，抗酸药疗效不明显，易复发。4 5%可恶变 5 可分为四型：I型 角切迹附近，低酸；II型 胃窦区，常与十二指溃疡并存，高酸；型 幽门管，与药物有关，高酸；型 高位溃疡，低酸。辅助检查 1 X线钡餐：可见一周围光滑、整齐的龛影，其周围粘膜呈放射状集中 2 纤维胃镜：能区分溃疡属活动期、愈合期或瘢痕期，还能
4、取材作病理检查，区分良恶性十二指肠溃疡手术适应症 内科治疗：制酸药+抗幽门螺杆菌药+粘膜保护 药，4周一疗程，必要时3个疗程。外科治疗：1 并发急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。2 内科治疗的顽固性溃疡：2 cm、骈胝性溃疡、球后溃疡、3 胃十二指肠复合溃疡 4 愈合后又反复发作，有出现并发症的危险。十二指肠溃疡手术方式 1 Billroth II式胃大部切除术，国内常用。2 迷走神经切断术，国外常采用。胃溃疡手术适应症 1 严格内科治疗溃疡不愈合或短期复发者；2 发生出血、幽门梗阻、穿孔及穿透性溃疡；3 胃十二指肠复合溃疡；4 2.5cm的巨大溃疡或高位溃疡；5 疑为恶变者胃溃疡的手术方式1
5、对无并发症的胃溃疡，以Billroth 式胃大部切除术为宜。2II、型，十二指肠有严重炎症或瘢痕、或胃酸较高，Billroth II式胃大部切除术。3型胃溃疡，Billroth II式胃大部切除术或胃大部切除Roux-en-Y吻合4骈胝性溃疡、位置过高的型胃溃疡，旷置式胃大部切除术。胃十二指肠溃疡手术方式 1 胃切除术(gastrectomy)：包括胃切除及胃肠重建两大部分 2 胃迷走神经切断术(vagotomy)：（1）迷走神经切断术(truncal vagotomy)（2）选择性迷走神经切断术(selective vagotomy)（3）高选择性迷走神经切断术(highly selecti
6、ve vagotomy)胃大部切除术的范围切除范围：胃的远侧2/3-3/4（胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧）。十二指肠溃疡和II、型胃溃疡60%型胃溃疡50%胃大部切除治疗溃疡的机制 1 切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌；2 切除大部分胃体，减少了壁细胞、主细胞数，阻断胃酸分泌；3 切除了溃疡本身和溃疡的好发部位。胃大部切除术的基本方法 Billroth I式胃切除术（即胃大部切除胃 十二指肠吻合术），多适用于胃溃疡。优点：吻合后的胃肠道接近于正常解剖 生理状态，术后并发症较少。但为了减少残胃与十二指肠吻合的张 力，常胃切除的范围不够，可引起溃 疡 复发。Billroth
7、 II式（胃大部切除胃空肠吻合术），切除远端胃后，缝闭十二指肠残端，残 胃和上端空肠吻合。优点：胃切除较多，胃空肠吻合也不会有 张力，术后溃疡复发率低。Roux-en-Y胃空肠吻合法，此术式较复杂，较少使用。胃切除胃肠重建的基本要求 1 胃切除不少于60%（型胃溃疡50%）；2 胃溃疡病灶应尽量切除；必要时采用旷置术 3 胃空肠吻合时，从Treitz韧带至吻合口 的 长度要适当；4 胃肠吻合口以3CM大小为宜；5 胃肠吻合口位于结肠前或结肠后，按 习惯进行胃迷走神经切断术 1 迷走神经干切断术 又称全腹腔迷走神经切断术 并发症：胃排空障碍 小肠吸收运动功能失调 胆囊舒缩功能障碍和 胆结石形 成
8、 需附加引流术2 选择性迷走神经切断术 又称全胃迷走神经切断术 并发症：胃排空障碍 需附加引流术3 高选择性迷走神经切断术 又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术 并发症：短暂胃排空障碍 缺点：溃疡复发率高 不适用胃溃疡、幽门梗阻、需长期服用可诱发溃疡病的药物。手术方式的选择 1 胃溃疡应以胃大部切除术，尤以毕 I式 为首选；2 十二指肠溃疡，迷走神经切断术（在其他国家）为首选；在我国，毕II式胃大部切除被广泛采用。3 使用吻合器进行胃肠吻合和缝合，能缩短手术时间、简化操作；4 腹腔镜胃切除、吻合术胃十二指肠溃疡急性穿孔（acute perforation)十二指肠溃疡穿孔多见于球部前
9、壁；胃穿孔多见于胃小弯 游离穿孔与包裹性穿孔 化学性腹膜炎细菌性化脓性腹膜炎休克临床表现 1 多有溃疡病史，穿孔前症状加重，或有情绪紧张、过劳、刺激性食物药物、饱食等诱因。2 急发上腹部刀割样剧痛，很快波及全腹，难以忍受，面色苍白、出冷汗、脉搏细速，伴恶心、呕吐。3 卷曲不愿动，腹式呼吸减弱或消失，全腹有压痛、反跳痛，腹肌呈板状，尤以右上腹为甚，肝浊音界缩小或消失，移浊()，肠鸣音减弱或消失。4 X线：站立位，80%的病人右膈下见到 游离气体。5 腹穿液含胆汁或食物残渣。以下情况导致诊断困难 1 既往无典型溃疡病史；2 体征不典型；3 空腹穿孔，漏出物少；4 身体很虚弱；5 后壁穿孔，漏出物进
10、入小网膜；6 起病后使用了止痛剂；7 X线：无膈 下游离气体。鉴别诊断 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎非手术治疗 指征：一般情况好，症状和体 征轻，空腹小穿孔病人；穿孔超过24小时，腹膜炎局限；水溶性造 影剂检查穿孔已闭合。无出血、幽门梗阻及癌变。方法：胃肠减压；输液；抗生素，抑制胃液分泌。6-8小时后病情加重，应立即手术。手术治疗 1 单纯穿孔修补缝合术 优点：操作简 便，手术时间短，危险性较小。缺 点：以后可能再次手术。2 彻底的手术：包括胃大部切除术，穿孔缝合加高选迷切，迷 走神经切断加胃窦切除术。要求：病 人情况较好，穿孔在12小时以内，腹内炎症和水肿较轻，经正规治疗或治疗期间的溃
11、疡，无严重伴发病。胃十二指肠溃疡大出血(massive bleeding)溃疡大出血指患者呕血或大量黑便，引 起RBC、HB 急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克或休克前期症状。一般出血量在800ml以上。是上消化道大出血最常见的原因（50%）。常见出血部位是球部后壁和胃小弯。临床表现 1 突然呕血或柏油样大便 2 过去多有溃疡病史 3 病人心慌、口渴、软弱无力，甚至昏倒 4 可出现休克 5 少数病人可伴有穿孔非手术治疗 1 补充血容量：快速滴注平衡液、代血 浆及全血 2 给氧、镇静、制酸剂及生长 抑 素，胃管注入去甲肾上腺素盐水 3 急症胃镜可诊断和局部止血 4 介入治疗急症手术指征 1
12、严重大出血，短期内休克或6-8小时输血600-800ml病情不好转 2 年龄大于60 岁 3 以前发生过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻 4 正在治疗的溃疡大出血 5 胃溃疡伴发大出血 6 胃镜示动脉出血或血管裸露手术方式 1 包括溃疡在内的胃大部切除术 2 对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，不能切除，需行溃疡旷置时，应缝扎溃疡底部及周围出血动脉 再作胃大部切除术或迷走神经干切断加胃窦切除。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻(pyloric obstruction)溃疡引起的幽门梗阻可分三种：1 瘢痕性：永久性 2 痉挛性：暂时性 3 炎症水肿性：暂时性 常见于十二指肠球部溃疡和II、型胃溃疡临床表现 1
13、 呕吐特点：呕吐物多为隔夜食，酸臭 味；量大，一次可达1000-2000ml；不含胆汁；吐后胃部舒适 2 腹痛：阵发性胃收缩痛，伴嗳气、恶 心和反胃 3 慢性消瘦表 现，贫血，失水，低钾碱中毒。4 胃型，胃蠕动波，上腹振水声诊断 1 溃疡病史，特征性呕吐和体征特点即可诊断。2 X线钡餐：胃扩大，张力低，6小时、甚至24小时胃内还有钡存留。治疗 1 胃肠减压，抽出胃液，盐水洗胃 2 输液，维持水、电解质平衡 3 纠正贫血，改善营养 4 手术：胃大部切除术为主，情况 极差 时，可行胃空肠吻合加迷走 神经干切断术术后并发症 1.术后胃出血：止血不好，粘膜坏死，粘膜下脓肿，遗留病变、应激等 2.十二指
14、肠残端破裂：处理不当、输入襻梗阻。3.胃排空延迟：功能性，神经切断 4.胃壁缺血坏死、吻合口破裂或漏 5.术后呕吐：（1）输入襻梗阻:急性输出襻压迫，内疝 慢性过长扭曲，过高压迫 （2）输出襻梗阻：远端压迫 （3）吻合口梗阻：过小，水肿6.倾倒综合症(dumping syndrome)（1)早期倾倒综合症：进食后30分钟发生无力、头昏、大汗、面色苍白、心动过速、呼吸深大；上腹饱胀、腹泻。机理：肠源性血管活性物质及渗透压一过性血容量治疗：低糖食物，少吃多餐，选用较干的饮食，进食后平卧可减轻症状。生长抑素注射。改为Billroth I式或Roux-en-Y吻合。（2）晚期倾倒综合症，又称迟发性倾倒
15、综合症，过去称低血糖综合症，发生率 低，症状出现在餐后2-4小时。原因：食物过快进入空肠，血糖急速增 高，胰岛分泌大量胰岛素，使血糖降低所致 预防和治疗：饮食控制，生长抑素注射7.碱性反流性胃炎由胆汁、胰液入胃破坏粘 膜屏障造成症状：胸骨后烧烁痛，进食后加重，制 酸剂无 效；呕吐物含胆汁，胃液中无游离酸贫血，胃镜活检为慢性 萎 缩性胃炎。治疗：胃粘膜保护剂、胃动力药、消胆胺等，严重者，改B II式为 RouxY型胃肠 吻合术 8.吻合口溃疡：切除不够，胃窦粘膜残留，迷走神经切断不全或再生，输入襻过长。9.营养性并发症：体重减轻；贫血；腹泻与脂肪泻；骨病。10.残胃癌：溃疡病行胃大部切除后5年以
16、上，残胃发生的原发癌称残胃癌。胃癌(gastric carcinoma)在我国，胃癌在恶性肿瘤中占首位。病因尚未完全明确。与胃的良性慢性疾病和 粘膜上皮异型增生等因素有关。50岁以上多见，男女之比约2：1。病理（大体类型）1 早期胃癌：病变仅侵及粘膜或粘膜下层，不 论病灶大小，有无淋巴结 转移均早期胃癌。2 进展期胃癌：又称中（侵及肌层）晚期（侵及浆膜及浆膜外）胃癌。按Borrmann分型分四型：I 型（结节 型)；II型（溃疡限局型）；III 型（溃疡浸润型）IV型（弥漫浸润型）病理（组织类型）世界卫生组织(1979)分类法 1 乳头状腺癌；2 管状腺癌；3 低分化腺癌；4 粘液腺癌；5 印
17、戒细胞癌；6 未分化癌；7 特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等。胃癌的浸润和转移直 接浸润淋巴转移：主要途径，与浸润深度有关，早期也可有转移。分16组和3站。血行转移腹膜种植转移 转移至卵巢称为Krukenberg瘤胃癌的分期 UICC(1987)TNM分期：以肿瘤的浸润深度、淋巴结及远处转移为指标。T：浸润深度：T1：浸至粘膜或粘膜下；T2：浸至肌层或浆膜下；T3：穿破浆膜；T4：侵及邻近结构或或器官。N：N1：原发灶3CM以内的淋巴结转移；(1997:1-6)N2：3CM以外的淋巴结转移。(7-15)(N315)M：M0：无远处转移；M1：有远处转移，包括12、13、14、16组LN
18、。临床表现 早期胃癌无明显症状；进展期胃癌:上腹痛、不适或恶心呕吐；体重减轻 可以发生上消化道出血，穿孔或梗阻；胃窦癌可有类似溃疡病症状，按溃疡或胃炎治疗，症状可以暂时缓解；晚期出现消瘦、贫血、腹部包块、黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大。诊断 早期诊断困难，对40岁以上，有胃病、症状反复发作的病人，应定期检查 1 X线钡餐双重对比造影，确诊率86%；2 钎维胃镜，可同时取病理、细胞学检查，大大提高诊断阳性率，是诊断早期胃癌的有效方法；3 超声胃镜，能观察胃壁各层和胃周淋巴结有无转移，有助于术前分期。4CT与PET：淋巴结和远处转移，有助于术前分期。治疗 1 手术治疗：胃切除和胃周淋巴结的清除 2
19、全身辅助化疗、生物疗法 3 局部放疗、腹腔灌注疗法、介入治疗 4 中医药治疗手术治疗 1 胃癌根治术(radical gastrectomy)：胃切除标本的 切缘 1 cm内无或有癌细胞浸润；淋巴清除 超越或等于已有转移的淋巴结的范围；根治度：A、B级。2 非根治性手术：仅切除原发灶和部分 转移灶；根治度：C级。3 姑息性手术：原发病灶未能切除，为 减轻梗阻、出血、穿孔等并发症采用的各种手术。如胃部分切除，胃空肠吻合。4 扩大根治术：加脾、胰体尾切除 5 联合脏器切除：联合肝，横结肠切除。切除要求 距原发灶5cm；贲门上cm 幽门下cm 小网膜、大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜、原发灶及所连胃
20、整块切除。化疗 早期胃癌原则上可不化疗，但如恶性程度高、癌灶面积5cm2、多发癌灶、年龄40岁应化疗。其余均应化疗。途经：全身化疗（静脉用药）腹腔灌注化疗；动脉介入化疗 常用药物：氟尿嘧啶，阿霉素，丝裂霉素，叶酸钙，喃氟啶，顺铂等。通常23种药物联合使用。如FAM、MF、ELP方案。预防 1 饮食：避免含亚硝酸盐的食物；牛奶有保护胃粘膜的作用；2 治疗癌前疾病：如胃息肉，胃溃疡，慢性胃炎，特别是萎缩性胃炎。胃镜活检有不典型增生者应高度重视 3 对高危人群进行普查。良性十二指肠淤滞症 又称肠系膜上动脉综合症（superior mesenteric artery syndrome)病因病理：肠系膜
21、上动脉压迫十二指肠第 三部产生梗阻。临床表现：呕吐，多在饭后23小时或夜 间出现，呕吐物含胆汁和食物，俯卧位、膝胸位可使呕吐症状缓解。反复发作，缓解期可长可短；病史长者可有消瘦、脱水和营养不良。诊断 1 病史 2 X线钡餐：十二指肠降部扩张；造影剂在水平部远侧脊柱中线中断（笔杆征）；钡剂24小时内不能从十二指肠内排空。3 超声检查：夹角130，近端肠管扩张。治疗 1 非手术治疗：发作期禁食、洗胃、补液、营养支持；餐后俯卧或左侧卧位；2 手术治疗：十二指肠水平部与空肠第一部作侧侧吻合。小结小结 十二指肠潰疡的发生主要与迷走神经兴奋性增高有关，胃溃疡与胃储和留胃粘膜屏障损害有关；钡餐和胃镜是诊断两者的主要手段；胃溃疡胃大部切除术，十二指肠潰疡可选用胃大部切除术和迷走神经切断术手术治疗，但手术治疗主要限于药物知了无效和有并发症的病例。胃癌分早期和进展期，早期胃癌可有淋巴结转移，应尽量争取作根治术，非根治术及姑息术对提高生成期也有一定帮助。除部分早期胃癌外术后均应化疗。复习思考题1 对比胃十二指肠溃疡的病因、发病机理、临床表现和治疗原则。2 早期和进展期胃癌的区分。3 胃癌淋巴转移的分组和分站。4 胃癌根治术的范围？5 肠系膜上动脉综合征的临床表现。
