1、昆明医科大学第三附属医院昆明医科大学第三附属医院（云南省肿瘤医院）（云南省肿瘤医院）腹部外科腹部外科病例简介病例简介胃癌相关知识回顾胃癌相关知识回顾床旁护理查房床旁护理查房讨论讨论总结总结12345 责任护士：张 圆患者：尹琼分 女性 72岁 主诉：进食后上腹胀痛，伴嗳气2月余 患者于2月前无明显诱因出现进食后上腹部阵发性胀痛，伴嗳气，无明显恶心呕吐，纳差，黑便，发热等症状。外院就诊行胃镜检查示：进展期胃角癌？自发病以来，病人体力情况良好，食欲有所下降，睡眠情况欠佳，体重下降3Kg。为进一步治疗来我院就诊，门诊以“胃癌可能”收入院，入院时间2014年1月10日。既往史l 有高血压史，患高血压1
2、0年，血压最高达180/100mmHg，通过降压治疗，血压控制在130/85mmHg左右。l 否认糖尿病，否认冠心病，否认手术、外伤史，否认输血史。l 否认药物、食物过敏史。护理查体：T:36.5,P:76次/分，R:20次/分，BP:146/80mmHg，W:73.0Kg；营养状况一般，自动体位，神志清楚，对答切题。全身皮肤粘膜正常，弹性良好。全身浅表淋巴结无肿大。辅助检查外院胃镜：进展期胃角癌我院病理会诊示：低分化腺癌CT：胃窦小弯胃壁不规则增厚，胃小弯淋巴结增大血常规：血红蛋白75g/L 术前基本情况 术前给止血、制酸治疗，给予输血治疗。给予心肺功能检查及锻炼，控制血压。术前患者轻度焦虑
3、，担心手术治疗效果及预后，给予心理护理，术前健康宣教。完善各项术前准备，患者2014年2月17日在全麻下行远端胃癌根治术，毕-式吻合术。术后基本情况 患者术后安全返回病房，神志清楚，术口敷料干燥，无外渗，予生命体征检测，鼻导管吸氧 3L/min，鼻胃管留置深度50CM，接负压器引流出少量血性液体；空肠营养管留置深度70CM，固定妥善。腹腔引流管在位通畅，引出少量淡血性液体；留置尿管通畅，引流出色清尿液，测BP:140/89mmHg，P:90次/分，R:20次/分，给予I级护理，禁食。术后遵医嘱给予抗感染、止血、营养支持治疗。术后第一日：肠气未通，给予鼻饲管注生理盐水，基本能耐受。术后第二日：肠
4、气未通，给予鼻饲管注肠内营养液，基本能耐受。术后第五日：肠气通气，生命体征平稳，遵医嘱拔除胃管，保留鼻饲管 ，继续给肠内营养治疗。停一级护理，给二级护理。定义 胃癌是原发于胃部的一种常见的恶性肿瘤，居消化道恶性肿瘤的首位。起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度。胃癌起病隐匿，临床表现缺乏特异性，早期确诊尚不到10%。流行病学v 胃癌的发病年龄符合于癌肿的一般规律，即大多数发生在中年以后，多见于40-60岁之间，平均年龄约为50岁，仅5%的患者年龄是在30岁以下。v 以性别而论，男性发病率明显高于女性，男女比
5、例约为3:1。病因和发病机制1环境和饮食因素 摄入过多的食盐、高盐食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等。2幽门螺杆菌感染 大量研究表明，幽门螺杆菌是胃癌发病的危险因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病 变，从而发生癌变。3.遗传因素4免疫因素5癌前病变症状：1.1.早期胃癌：早期胃癌：70%以上毫无症状，有症状者一般不典型，上腹轻度不适是最常见的初发症状，与消化不良或胃炎相似。2.2.进展期胃癌：进展期胃癌：既往无胃病史，但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛；或既往有胃溃疡病史，近期上腹痛频率加快、程度加重；食欲减退，消瘦乏力；消化道出血。胃窦部癌出现幽门部分或完全梗阻时
6、，可表现恶心、餐后饱胀、呕吐，呕吐物多为宿食和胃液。3.3.终末期胃癌：终末期胃癌：（1）常明显消瘦、贫血、乏力、食欲不振、精神萎糜等恶液质症状。（2）多有明显上腹持续疼痛：癌灶溃疡、侵犯神经或骨膜引起疼痛。（3）癌肿破溃或侵犯血管时，可有出血，可能大量呕血、黑便等。（4）有癌细胞转移的淋巴结增大融合压迫大血管致肢体水肿、心包积液；胸腹腔转移致胸腹水，难以消除的过多腹水致腹彭隆胀满。体征：早期无明显体征，可仅有上腹部深压痛，晚期上腹部可扪及肿块。出现转移灶的相应体征。X X线钡餐检查线钡餐检查 胃镜检查胃镜检查血液检查血液检查 常有不同程度的贫血，血沉增快粪便隐血试验粪便隐血试验 多持续阳性胃
7、液检查胃液检查 胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣、胃酸缺乏、乳酸浓度多增高以手术为主的综合治疗一、手术治疗一、手术治疗 手术是胃癌主要和传统的治疗手段，主要包括胃部癌灶的切除、及尽可能清扫干净胃癌最可能转移到的淋巴结。（1）根治性手术（2）姑息性手术（3）短路手术二、化学治疗二、化学治疗最常用的胃癌辅助治疗方法三、其他治疗三、其他治疗包括放疗、免疫治疗、中医治疗术前护理1做好患者入院评估、健康宣教，心理护理。2入院第二日晨空腹抽取血标本，指导患者正确留取大小便标本，指导患者接受胃镜及其他检查的注意事项。3根据患者情况指导患者进食。4遵医嘱用药，做好用药护理。5手术前一日为患者进行皮肤准备、交叉配
8、血、药物皮试。协助患者口服缓泻剂并观察肠道准备的情况。6手术日晨起完成术前常规准备：梳洗更衣，指导取下假牙、首饰等，留置胃管，营养管，确保管道通畅在位。术后护理 1患者术后回到病房，监测患者的生命体征，按时巡视记录，如有病情变化及时通知医生。2术后六小时内患者应去枕平卧，如呕吐应将头偏向一侧；术后六小时患者可靠枕头，床头可适当摇高，取半卧位，可减轻腹部切口张力，减轻腹痛，利于呼吸和循环。3术后指导患者正确使用镇痛泵，患者疼痛明显应及时通知医生。4禁食、胃肠减压：可减轻胃肠道张力，促进吻合口的愈合，预防吻合口水肿及吻合口瘘。5管道维护：妥善固定好各种管道，避免管道受压、扭曲、保持引流通畅，按时观
9、察记录引流液的量、色、性状。6遵医嘱补液，提供病人所需的水、电解质和营养素，合理应用抗生素。必要时记录24小时出入量，为合理输液提供依据。7指导并协助病人正确的术后活动和呼吸功能锻炼。8术后营养支持。术后并发症l术后胃出血术后胃出血预防：术前评估患者机体营养水平、凝血水平，术后给予胃肠减压，遵医嘱使用止血药物。处理：禁食、遵医嘱应用止血药物和输血，必要时再次行手术止血。l术后十二指肠残端破裂术后十二指肠残端破裂预防：术前评估患者机体营养状况，术后及时纠正低蛋白，指导患者正确进食。处理：立即手术处理，术后持续减压引流，抗感染，同时，纠正水、电解质失衡，给予营养支持术后并发症l胃肠吻合口破裂或瘘胃
10、肠吻合口破裂或瘘预防：术后持续胃肠减压，及时纠正低蛋白和营养不良。处理：出现腹膜炎者，立即手术处理。若已形成脓肿或外漏，则行局部引流，胃肠减压和支持治疗。l术后梗阻术后梗阻预防：术后早期活动，正确给与肠内营养支持。处理：支持疗法，梗阻不能缓解者手术治疗。l倾倒综合征倾倒综合征预防：术后正确进食：少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低碳水化合物、高蛋白饮食。进餐后平卧10到20分钟。处理：出现症状时稍进饮食，尤其是糖类，一般症状持续6090分钟后自行缓解。多数病人术后半年到一年内能逐渐自愈。1.1.P P：焦虑与病人对癌症的恐惧、担心预后有关。I I：1.加强心理护理，鼓励病人说出自己的感受
11、。2.采用适当的方式进行沟通，树立病人的信心，促进病人适应性反映。3.给与病人更多的帮助、关心和支持。O O：患者情绪稳定，睡眠良好，能积极配合术前准备及术后治疗。2P P：营养失调（体重减轻、贫血、低蛋白）：营养失调（体重减轻、贫血、低蛋白）与摄入减少、消与摄入减少、消化吸收不良、肿瘤消耗增加有关。化吸收不良、肿瘤消耗增加有关。I I：1.1.根据患者的饮食和生活习惯，合理定制食谱。根据患者的饮食和生活习惯，合理定制食谱。2.2.对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，补充足够热量，对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，补充足够热量，必要时输血浆或全血。必要时输血浆或全血。3.3.遵医嘱给予术后肠
12、内营养支持。遵医嘱给予术后肠内营养支持。O O：患者的营养状况得到改善。：患者的营养状况得到改善。【胃癌术前饮食【胃癌术前饮食】术前3天改半流质饮食，术前1天改流质饮食，术前禁食禁饮8-12小时。1、半流质饮食可用的食物有：肉末粥、碎菜粥、蛋花粥、麦片粥、线面汤、馄饨、蒸蛋羹、豆腐、果泥、香蕉、菜泥、肉末、鱼片等。2、流质饮食可用的食物有：稠米汤、藕粉、肉汤、鱼汤、牛奶、菜汤、果汁等。（半流质的碎菜粥）（半流质的碎菜粥）（流质的藕粉）（流质的藕粉）【胃癌术后饮食【胃癌术后饮食】胃切除术后：1、肛门排气前：通常应禁食禁饮，遵医嘱开始尝试肠内营养。2、肛门排气后：可给予少量的温开水。3、如无不适，
13、术后3-4日可给少量清淡流食，如米汤、菜汤、稀藕粉等4、术后一周左右可用少渣半流食（大米粥、馄饨、软挂面、软面包），少食蔗糖、牛奶因为这些食物可产生腹胀。5、之后逐渐改用营养丰富、易于消化、无刺激性、质软一日五餐的胃病饮食。（混沌可在术后一周左右开始吃）（混沌可在术后一周左右开始吃）（面条也要煮得清淡柔软哦）（面条也要煮得清淡柔软哦）l 倾倒综合症预防预防倾倒综合征与低血糖综合征或低血糖反应。倾倒综合征与低血糖综合征或低血糖反应。1.向病人解释术后并发症的产生原因。2.告诉病人诱发的因素是由于进食甜的流质或食物，在进食后10-20分钟发生，一般进食后平卧10-20分钟，可控制或减轻症状。3.合
14、理调节饮食，多进蛋白、脂肪类食物，控制碳水化合物的摄入。4.术后指导病人少食多餐。5.如发生虚脱，应立即嘱病人平卧，并报告医师及时处理。目标目标：患者能够按要求进食，没有发生倾倒综合征。一、心理护理一、心理护理二、营养管的护理：妥善固定营养管二、营养管的护理：妥善固定营养管,避免营养管扭曲、避免营养管扭曲、打折、打折、脱落脱落。保持营养管清洁。保持营养管清洁。三、口腔护理三、口腔护理四、病情观察四、病情观察五、并发症的观察与护理五、并发症的观察与护理1 1、消化道症状：消化道症状是肠内营养的常见的并发症、消化道症状：消化道症状是肠内营养的常见的并发症,主要表现为腹主要表现为腹痛、痛、腹泻、腹泻、腹胀和返酸腹胀和返酸,出现这些症状主要是与营养液滴注过快、出现这些症状主要是与营养液滴注过快、营养液用量和浓度过大、营养液用量和浓度过大、液体温度偏低或胃肠动力差、液体温度偏低或胃肠动力差、个体耐受差个体耐受差异等有关。异等有关。2 2、鼻肠管堵塞、鼻肠管堵塞3 3、鼻肠管脱落、鼻肠管脱落查房总结查房总结
