1、护理疑难病例讨论护理疑难病例讨论昆明市第一人民医院昆明市第一人民医院 肝胆二科肝胆二科 周艳芬周艳芬主 诉 与 现 病 史主 诉 与 现 病 史l 患者：杨淑英 性别：女 年龄：88岁 民族：汉族 血型：B型 文化程度：l入院时间：2014年9月3日l 主诉：腹痛1月l 现病史：患者于1月前出现皮肤瘙痒，到当地医院就诊，服用中药两付（具体不详）后皮肤瘙痒症状稍缓解，自服大量“银翘解毒片”后出现腹痛，主要位于上腹部，伴恶心，呕吐。家属发现患者皮肤巩膜黄染，起病以来，小便明显发黄，无腹胀，腹泻厌食、睡眼差、大便正常，无尿频、尿急、尿痛症状，无低热、盗汗、乏力、咳嗽，体重减轻10KG。既往史既往史：
2、既往体检，“有神经性皮炎”病史，否认“糖尿病”“高血压”“冠心病”病史，无“肝炎”“结核”“伤寒”病史，无药物食物过敏史。体体 格格 检检 查查 T 36.8 P 80次/分 R 20次/分 BP 102/72mmHg 神智清晰，年迈，自主体位，全身皮肤巩膜明显黄染，全腹平软，右上腹有压痛，无跳痛，可触及胆囊，墨菲氏征阳性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。各种辅助检查各种辅助检查n 9月4日腹部B超示：肝实质回声增强，胆囊肿大，肝实质回声增强，胆囊肿大，胆囊壁毛躁，阻塞性黄疸，左右肝内胆管扩张，胆囊壁毛躁，阻塞性黄疸，左右肝内胆管扩张，肝门部胆管扩张肝门部胆管扩张各种辅
3、助检查各种辅助检查n 9月6日腹部MRI超示：n 1 肝门部及肝总管，胆总管上端占位性病变，考虑为占位性病变n 2胆囊肿大。胆囊肿大。3 3 双肾退行性病变双肾退行性病变4 4肝门部及下方胆管狭窄，呈高位梗阻性肝门部及下方胆管狭窄，呈高位梗阻性胆道系统扩张。胆道系统扩张。各种辅助检查各种辅助检查n 9 9月月9 9日行介入治疗示：日行介入治疗示：肝总管，胆总管癌可能，经皮出啊次胆道造影及引流术实验室检实验室检查查日日期期备备注注总蛋总蛋白白白蛋白白蛋白HbHbRbcRbc总胆红素总胆红素直接胆红素直接胆红素间接胆红素间接胆红素血钾血钾正常值6087（g/l)35-56（g/l)110-150（
4、g/l)3.5-5.03.4-17.1小于小于6.86.83.5-4.59.372.236581.9263237273.289.658.623581.87387287992.89.854.824.1601.9442133585.439.1050.820.6752.441413372.879.1251.522.1702.24543.8393.2150.63.311.2162.529.2983.14831 急性胆囊炎急性胆囊炎2 黄疸原因待查：胆总管结石？胆管肿瘤？胰腺肿瘤？3 神经性皮炎神经性皮炎 入入 院院 诊诊 断断主主 要要 治治 疗疗一级护理，病危一级护理，病危PTCDPTCD置管引流术
5、置管引流术保肝治疗保肝治疗补钾治疗补钾治疗请请 看看 护护 理理 问问 题题主主 要要 护护 理理 问问 题题护理诊护理诊断断相关因素相关因素 护理目标护理目标护理措施护理措施疼痛疼痛与肿瘤侵润，局与肿瘤侵润，局部压迫及手术创部压迫及手术创伤有关伤有关病人能配合应对疼痛的办法，病人能配合应对疼痛的办法，自述疼痛减轻。自述疼痛减轻。1 心里护理，创造良好的治疗休养环境。2 注意卧床休息，根据病情选择舒适的卧位。3 按照疼痛的分级进行疼痛护理营养失调营养失调与肿瘤所致的高与肿瘤所致的高代谢状态，摄入代谢状态，摄入减少及吸收障碍减少及吸收障碍有关有关营养的到及时补充营养的到及时补充1 营造良好的进餐
6、环境，鼓励病人尽量进口进食2 对不能经口进食对俄患者，根据其营养状况，给予肠内，肠外营养支持，以改善病人营养状态。皮肤完皮肤完整性受整性受损损与梗阻性黄疸所与梗阻性黄疸所致血中胆盐和胆致血中胆盐和胆汁酸沉积于皮肤，汁酸沉积于皮肤，刺激皮肤神经末刺激皮肤神经末梢导致瘙痒有关梢导致瘙痒有关。能配合完成应对皮肤瘙痒的能配合完成应对皮肤瘙痒的方法，皮肤完整无损方法，皮肤完整无损1 对于高胆红素血症患者，应配合医生做好减黄引流，使胆红素降至171umol/l以下。2 皮肤瘙痒时可指导病人温水擦浴或用炉甘石洗剂止痒，穿棉质内衣，修剪指甲，严禁搔抓。我们的思考我们的思考胆管癌的临床表现有哪些胆管癌的治疗PT
7、CD的护理黄疸的分类及代谢途径疼痛的护理皮肤的护理胆胆 管管 癌癌 的的 护护 理理狭路相逢狭路相逢 肝门胆管癌切除率低、手术风险大、并发症多、远期疗肝门胆管癌切除率低、手术风险大、并发症多、远期疗效差，至今依然对外科医师的挑战。效差，至今依然对外科医师的挑战。勇者胜勇者胜上段胆管癌上段胆管癌中段胆管癌中段胆管癌下段胆管癌下段胆管癌壶腹部癌壶腹部癌病病 理理乳头状癌结节状癌弥漫性癌HCCAHCCA发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的生长方式可大体分为以下三型：生长方式可大体分为以下三型：呈息肉状向管腔内生长小而局限的的硬化型或结节状 广泛侵犯胆管，是
8、胆管壁增厚、管腔狭窄 各种黄疸的常见临床特征各种黄疸的常见临床特征皮肤痒、粪色浅尿色深皮肤痒、粪色浅尿色深上腹部饱胀不适，隐痛，胀痛上腹部饱胀不适，隐痛，胀痛，绞痛，疲乏、食欲减退，绞痛，疲乏、食欲减退处处 理理 原原 则则切除肿瘤后胆管空肠吻合切除肿瘤后胆管空肠吻合术术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术PTCD,ERCP内支架引流内支架引流术术中上中上段段下段下段晚期晚期姑息性治疗姑息性治疗 大多数肝门部胆管癌患者并没有接受手术治疗的机会，解除胆道梗阻成为主要治疗目的，主要包括胆肠吻合旁路手术、内镜胆道引流和经皮肝穿刺胆道引流。有效，并发症相对有效，并发症相对较多，适用于晚期较多，适用于晚期患
9、者，无法接受胆患者，无法接受胆道支架患者道支架患者内镜胆道内镜胆道引流引流 经皮肝穿刺经皮肝穿刺胆道引流胆道引流 胆肠吻合旁路胆肠吻合旁路手术手术安全，有效廉安全，有效廉价，应用广泛价，应用广泛有效，相对安全，有效，相对安全，适用于无法内镜适用于无法内镜胆道引流时胆道引流时引流管护理要点引流管护理要点八字原则八字原则牢记牢记胆红素测定的意义胆红素测定的意义u 实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?总胆红素总胆红素(STB)直接胆红素直接胆红素(CB)间接胆红素间接胆红素黄疸分类：依黄疸性质黄疸分类：依黄疸性质 n 溶血性黄疸溶血性黄疸 n 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸n 阻塞性黄疸阻塞性黄疸n 混合性黄疸混合性黄疸 胆红素胆红素-白蛋白白蛋白胆胆 红红 素素 的的 代代 谢谢肝损害病毒病毒药物药物溶血胆汁淤积肝硬化肝硬化胆结石胆结石肿肿 瘤瘤黄疸病因诊断机制图黄疸病因诊断机制图血常规、溶血特检血常规、溶血特检肝功能检查肝功能检查肝炎病毒标志物肝炎病毒标志物 肝纤谱肝纤谱肿瘤标志物肿瘤标志物谢谢！
