1、2023-2-81急性胸痛鉴别诊断急性胸痛鉴别诊断2023-2-82胸痛的概念 胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从而导致严重不良后果。因此，正确掌握胸痛的诊断和鉴别诊断对迅速合理救治患者至关重要。病因o多见多见 至少有30种疾病o胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适占急诊急诊2020-30-30。o急诊急诊：50 心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）o门诊门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患o其他疾病其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急
2、性心包炎、胃食管反流性疾病胸痛分类心脏疾病心脏疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其他呼吸系统及其他肺部疾病肺部疾病胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病胸痛胸痛皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病-骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病-全身性疾病全身性疾病主要危及生命的胸痛 o急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)(ACS)不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UAUA）急性急性STST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMISTEMI）非非STST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMINS
3、TEMI）o肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)o急性主动脉夹层急性主动脉夹层o张力性气胸张力性气胸鉴别诊断特征特征o部位、范围o性质、放散o时间（发作和持续）o诱因、加重及缓解因素o规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)o与活动、呼吸的关系o既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理2023-2-89重要的症状、体征 o突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸o呼吸困难：呼吸困难：心力衰竭o呼吸困难发热：呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎o上腹部不适胸骨后烧灼感：上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病鉴别诊断重要的辅助检查o必查：心电图、胸片o有目的：B超
4、、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI鉴别诊断重要的辅助检验o心肌酶及标记物（注意时间特征）o肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）o血常规及血型o凝血功能鉴别诊断o建立重点排除疾病组建立重点排除疾病组o逐个排除，必要时增加特殊检查逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变血管腹部膈下病变o考察确诊条件，必要时增加检查考察确诊条件，必要时增加检查o确诊确诊诊断思路 心血管疾病所致胸痛特点p多有高血压、心脏病史;p 疼痛部
5、位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;p 常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;p 血压常有改变(降低或增高);p 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。p 心电图多有异常。典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解p具备上述三条为典型心绞痛p有二条为不典型心绞痛p少于一条为非心原性胸痛急性心肌梗死o其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生o疼痛程度重、范围广o持续时间长，超过30分钟o病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感o少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症
6、混淆 急性心肌梗死的诊断o典型的临床表现。o心电图异常。o特异性心肌标志物升高。三项中任何二项存在即可确诊AMI肺 栓 塞o症状：症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。o危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。o心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。o胸片：胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。o血检验：血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。o螺旋螺旋CTCT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。o肺动脉造影：肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。2023-2-818肺 栓 塞(PE)总分总分6分分高度高度;2-6分分中度中度;100次/分钟1.54W内运动减少/外科手术1.5DVT临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症1咯血1WellsWells评分评分主动脉夹层o70岁以上的男性占75 o危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压o高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失2023-2-821
