1、2016“”几种不同的胸腺肽药物“”胸腺激素类免疫调节剂发展 -胸腺肽 胸腺肽最早是由雪兰诺公司从小牛胸腺提取的一种胸腺因子,1980年在意大利上市,尔后在欧美注册和临床。生产厂家已超过百余家，国家食品药品监督管理局（SFDA）已核准下发了389个注射剂生产批文，有8家企业生产口服制剂。胸腺肽的主要剂型有：冻干粉针剂、注射液、肠溶片、肠溶胶囊和胸腺肽氯化钠注射液5种。“”胸腺激素类免疫调节剂发展 -胸腺肽但由于胸腺肽有效成分不明确、含量低、含致敏大分子蛋白，不符合WHO对免疫调节剂的五项标准（1、化学成分明确；2、易于降解；3、刺激适中；4、不致癌，致畸变；5、无累积毒性，无不良反应及后继作用
2、），因而疗效低、安全性差，不良反应尤其是严重过敏反应频繁发生，由此引发了国家药品不良反应监测中心对该类药品进行通报。“”胸腺激素类免疫调节剂发展 -胸腺五肽在对胸腺素类药物的研制中，科学家通过化学合成的方法制造出了胸腺生成素，并在此基础上进一步开发了胸腺五肽。1985年，胸腺五肽在意大利以商品名“Timunox”上市。1997年，我国研发合成胸腺五肽，随后四川源基制药、北京双鹭药业、丹东医创药业等企业的产品也获准生产。截至2006年6月，SFDA已核准36家企业生产胸腺五肽原料药及其注射剂。胸腺五肽的主要剂型有：冻干粉针剂、注射液“”胸腺激素类免疫调节剂发展 -胸腺肽1(T1)在上世纪末，意大
3、利赛生公司的产品“胸腺肽1”已进入我国市场，而且在国外也已在30多个国家获得批准上市。2002年底，SFDA批准成都地奥九泓、海南双成药业、海南中和药业生产原料药及注射剂。胸腺肽1(T1)的主要剂型有：粉针剂“”胸腺类制剂的发展 普通胸腺肽 安全性大大提高 胸腺五肽 安全性和疗效都实现了质的飞跃 胸腺肽11被被2010版药典收载：版药典收载：安全，有效，质量可控安全，有效，质量可控“”胸腺肽胸腺肽11受到高度认可受到高度认可被2010版中国药典收载 胸腺肽、胸腺五肽未被收入进入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）胸腺肽、胸腺五肽、亮菌甲素、香菇多糖、免疫核糖核酸等均未进
4、入 进入中国国家处方集 收录于肿瘤项下“”神经神经-内分泌系统主要通过神经纤维、神经递质和激素调节内分泌系统主要通过神经纤维、神经递质和激素调节免疫系统功能；免疫系统则通过分泌多种细胞因子，反馈信息，免疫系统功能；免疫系统则通过分泌多种细胞因子，反馈信息，调节神经调节神经-内分泌系统。内分泌系统。“”胸腺肽类激素种类及功能胸腺肽类激素种类及功能名称及组分名称及组分氨基酸数氨基酸数主主 要要 功功 能能(thymopoietin(thymopoietin,TP)TP)胸腺生成素TP ITP I4949*促进前促进前T T细胞合成抗细胞合成抗原诱生原诱生T T细胞对丝裂细胞对丝裂原反应增强（或不增
5、强）原反应增强（或不增强）TP IITP II4949TP IIITP III4949TP VTP V5 5*免疫活性免疫活性胸 腺 素胸 腺 素(thymosi(thymosin n)28 28诱生诱生T T细胞，增强免疫功能细胞，增强免疫功能4343增高增高DNADNA合成酶、末端转移酶及合成酶、末端转移酶及TsTs细胞活力细胞活力相对分子质量相对分子质量25002500胸腺姆灵胸腺姆灵9 9诱生诱生T T细胞，增强细胞，增强T T细胞功能，降低末端转细胞功能，降低末端转 移酶移酶活性活性胸腺体液胸腺体液因子因子3131促进胸腺细胞成熟为促进胸腺细胞成熟为T T细胞细胞胸腺血清胸腺血清因子
6、因子9 9促进前促进前T T细胞产生绵羊红细胞受体（细胞产生绵羊红细胞受体（E E玫瑰花结受玫瑰花结受体）体）“”（一）（一）氨基酸的结构通式氨基酸的结构通式天然氨基酸在结构上的共同特点为：(1).与羧基相邻的-碳原子上都有一个氨基，因而称为-氨基酸(2).除甘氨酸外,其它所有氨基酸分子中的-碳原子都为不对称碳原子,所以：A.氨基酸都具有旋光性。B.每一种氨基酸都具有D-型和L-型两种立体异构体。目前已知的天然蛋白质中氨基酸都为L-型。“”氨基酸的氨基酸的构型和存在形式构型和存在形式构型（用构型（用D、L表示）：表示）：-氨基酸通式氨基酸通式R-CH-COOHNH2除甘氨酸，天然除甘氨酸，天然
7、-氨基酸都是有旋光的，而且都是氨基酸都是有旋光的，而且都是L L型的。型的。COOHNH2HRCOOHH2NHRCHOHOHCH3L型型-氨基酸氨基酸D型型-氨基酸氨基酸 L-甘油醛甘油醛“”NH2-CH-CHOOH甘甘氨氨酸酸NH2-CH-CHOOH甘甘氨氨酸酸NH-CH-CHOHO OH甘甘氨氨酸酸+-HOH甘氨酰甘氨酸甘氨酰甘氨酸肽键NH2-CH-C-N-CH-COOHHHHONH2-CH-C-N-CH-COOHHHHO（二）肽：（二）肽：肽键是肽键是由一个氨基酸的由一个氨基酸的-羧基与另一个氨基羧基与另一个氨基酸的酸的-氨基脱水缩氨基脱水缩合而形成的化学键合而形成的化学键。“”蛋白质的
8、分子结构包括蛋白质的分子结构包括 一级结构一级结构(primary structure)二级结构二级结构(secondary structure)三级结构三级结构(tertiary structure)四级结构四级结构(quaternary structure)高级高级结构结构“”蛋白质蛋白质的一级结构指多肽链中氨基酸的排列的一级结构指多肽链中氨基酸的排列顺序。顺序。一、蛋白质的一级结构一、蛋白质的一级结构(Primary structure）主要的化学键主要的化学键肽键肽键，有些蛋白质还包括二硫键。，有些蛋白质还包括二硫键。“”15202528AlaAsp AlaAla Val Asp Th
9、r SerSer GluThrThrLysAspLeuLysLysGluValValGlu Glu Ala Glu AsnIleLysGlu-OHAc-胸腺肽胸腺肽11化学合成的化学合成的2828个氨基酸组成的多肽个氨基酸组成的多肽,纯度纯度 99.8%99.8%正常人血清浓度为正常人血清浓度为400-1000pg/ml400-1000pg/ml105“”二、蛋白质的二级结构二、蛋白质的二级结构蛋白质分子中某一段肽链的局部空间蛋白质分子中某一段肽链的局部空间结构，即该段肽链主链骨架原子的相对空结构，即该段肽链主链骨架原子的相对空间位置，并不涉及氨基酸残基侧链的构象间位置，并不涉及氨基酸残基侧链
10、的构象。主要的化学键主要的化学键：氢键氢键 “”(二）主链构象的分子模型二）主链构象的分子模型 -螺旋螺旋 (-helix)-折叠折叠 (-pleated sheet)-转角转角 (-turn)无规卷曲无规卷曲 (random coil)“”1.1.-螺旋螺旋左手和右手螺旋左手和右手螺旋“”2.2.-折叠折叠在-折叠中，-碳原子总是处于折叠的角上，氨基酸的R基团处于折叠的棱角上并与棱角垂直，两个氨基酸之间的轴心距为0.35nm.-折叠结构的氢键主要是由两条肽链之间形成的；也可以在同一肽链的不同部分之间形成。几乎所有肽键都参与链内氢键的交联，氢键与链的长轴接近垂直。-折叠有两种类型。一种为平行式
11、，即所有肽链的N-端都在同一边。另一种为反平行式，即相邻两条肽链的方向相反。“”3.-转角转角-转角转角在-转角部分，由四个氨基酸残基组成.四个形成转角的残基中，第三个一般均为甘氨酸残基弯曲处的第一个氨基酸残基的-C=O 和第四个残基的 N-H 之间形成氢键，形成一个不很稳定的环状结构。这类结构主要存在于球状蛋白分子中。“”超超二级结构二级结构；（三）超二级结构和结构域（三）超二级结构和结构域“”三、蛋白质的三级结构整条肽链中全部氨基酸残基的三维空间整条肽链中全部氨基酸残基的三维空间的排的排布位置。布位置。四、蛋白质的四级结构四、蛋白质的四级结构蛋白质分子中各亚基的空间排布及亚基接蛋白质分子中
12、各亚基的空间排布及亚基接触部位的布局和相互作用，称为蛋白质的四级触部位的布局和相互作用，称为蛋白质的四级结构。结构。“”一级结构一级结构二级结构二级结构三级结构三级结构亚基亚基四级结构四级结构总结：蛋白质分子从一级结构到高级结构总结：蛋白质分子从一级结构到高级结构“”“”胸腺肽胸腺肽11与普通与普通胸腺肽的比较项目有效成分生产工艺安全性临床疗效胸腺肽1明确，含量1.6mg，纯度99%化学方法合成，属于化学药品高，无毒性及不良反应，无需皮试确切，已为多个临床试验证实普通胸腺肽不明确，混合物，标示为总蛋白含量直接从动物胸腺提取，属于生物制品低，有可能出现过敏反应，一般建议用前皮试因工艺原因，质量难
13、以控制，疗效难以保证注：胸腺肽实际有效成分就是胸腺肽注：胸腺肽实际有效成分就是胸腺肽1，但含量极低（不到0.6%）“”从工艺上说，普通胸腺肽以动物胸腺为原料，经过捣碎、提取、离心、过滤，分装。普通胸腺肽所标示的20mg20mg、50mg50mg等，实际上是总蛋白含量。也就是含氮物质总量。在新的试行标准中，为提高质量，规定必须含有一定比例的胸腺肽11。这实际上从另一方面证明普通胸腺肽中实际真正起作用的是胸腺肽11，但可惜的是普通胸腺肽中胸腺肽11的含量只有0.6%0.6%左右。“”胸腺肽胸腺肽11与与胸腺五肽的比较项目分子结构半衰期给药方式疗 效胸腺肽128肽与内源性胸腺肽1结构完全一致约2小时
14、1.6mg，sc，每周2次大量随机对照临床试验证实胸腺五肽胸腺生成素（49肽）的微小片段30秒0.51mg/kg，sc或im，每周2次或隔日1次缺少循证医学证据支持注：胸腺五肽给药方式和剂量国内外相差极大，缺少循证医学证据支持注：胸腺五肽给药方式和剂量国内外相差极大，缺少循证医学证据支持“”胸腺肽11与胸腺五肽最大的不同在于胸腺肽11是人体内源性物质，与体内的胸腺肽11结构和活性都完全一致，都是2828肽。而胸腺五肽却不是人体内源性物质，只是胸腺生成素IIII的一个片段，胸腺生成素IIII是4949肽，五肽却是只有5 5个氨基酸的寡肽，连蛋白质的3 3级结构都不具有，很难说其具有胸腺生成素II
15、II的全部活性。可能正因为如此，五肽仅在中国和意大利被批准上市。“”15202528AlaAsp AlaAla Val Asp Thr SerSer GluThrThrLysAspLeuLysLysGluValValGlu Glu Ala Glu AsnIleLysGlu-OHAc-ZADAXIN(ZADAXIN(胸腺肽胸腺肽1)1)注射液注射液化学合成的化学合成的2828个氨基酸组成的多肽个氨基酸组成的多肽,纯度纯度 99.8%99.8%正常人血清浓度为正常人血清浓度为400-1000pg/ml400-1000pg/ml105“”细胞因子及受体方面细胞因子及受体方面 T细胞的增生及分化方面细
16、胞的增生及分化方面 白介素白介素2（IL2）的浓度）的浓度 干扰素（干扰素（IFN ）的浓）的浓 度度 高亲和力高亲和力IL2受体的表达受体的表达 干扰素（干扰素（IFN ）的浓）的浓 度度CD3，CD4及及CD8细胞的增生细胞的增生 由地塞大米松诱发的胸腺细胞凋亡由地塞大米松诱发的胸腺细胞凋亡激活激活NK细胞活性细胞活性 CFU的前体细胞数目的前体细胞数目“”“”“”胸腺肽11增加Th1 Th1 亚型 Andreone et al (2001)Journal of Viral Hepatitis 8:194-201*p 0.05CD4Th1 细细胞分泌胞分泌 IL-2,INF Th2 细细胞
17、分泌胞分泌 IL-4,IL-1IL-205001000ControlZDXIFNZDX+IFNIL-4050100150ControlZDXIFNZDX+IFN*HCV阳性病人的外周单核细胞经胸腺肽1培育Th1在抗肝炎治疗中是清除病毒所必需“”“”胸腺肽11增加NFkBNFkB转录因子表达“”胸腺肽胸腺肽1(1(胸腺肽胸腺肽1)1)启动人体免疫机制来抗病毒、抗启动人体免疫机制来抗病毒、抗癌癌增加靶细胞增加靶细胞MHC-I类抗原的表达类抗原的表达直接抑制病毒的复制直接抑制病毒的复制直接抑制肿瘤细胞生长的作用直接抑制肿瘤细胞生长的作用增产增产 NK,CD4+,CD8+,Th1 增加增加IL-2,I
18、NF-,IL-2R胸腺肽胸腺肽1的双重作用机制的双重作用机制免疫调节机制免疫调节机制直接抗病毒、肿瘤机制直接抗病毒、肿瘤机制“”STEM CELLNK CELL胸腺肽胸腺肽11作用机制作用机制靶细胞靶细胞靶细胞靶细胞CD4+T-CELLCD8+T-CELL IL-2,INF-Th1CTL间接作用p促进T细胞的增生和分化p促进细胞因子的表达(IL-2、INF、IL2R）直接作用p增强MHC-I类抗原表达p直接抑制病毒的复制p增强谷胱苷肽的水平“”胸腺肽1的作用机制“”胸腺肽1的临床应用1、在慢性病毒性肝炎治疗中的应用2、在肿瘤治疗中的应用3、在免疫功能低下人群中作为疫苗增强剂的 应用4、在其他领
19、域中的应用 各种免疫功能缺陷和异常患者往往伴随有免疫功能低下,因此胸腺素1在临床上已开始被应用于治疗重症感染、慢性肾炎、红斑狼疮、风湿或类风湿性关节炎及艾滋病等疾病的治疗中,且均表现出不同程度的临床疗效.“”胸腺肽a1的合成工艺胸腺肽a1是一条由28个氨基酸构成的肽链，人工合成时，是将首个氨基酸固定于固体树脂上，通过28步反应(含末端乙酰化一步)，将其他27个氨基酸一个个分别按序列接上，然后将整条肽链自树脂上“切割”下来，得到的粗品再进入纯化阶段，经多级次色谱柱分离，最终得到纯度极高的胸腺肽a1单体。以上是对采用固相多肽合成技术生产胸腺肽a1的最简单描述。首先，任何化学反应均受化学平衡常数的制
20、约，每一步反应收率均 99.5 99.5 L L 缬氨酸缬氨酸 99.5 99.5 L L 苏氨酸苏氨酸 99.5 99.5 L-L-异亮氨酸异亮氨酸 99.5 99.5 L L 丝氨酸丝氨酸 99.5 99.5 L L 亮氨酸亮氨酸 99.5 99.5 L L 天冬氨酸天冬氨酸 99.5 99.5 L L 谷氨酸谷氨酸 99.5 99.5 L L 赖氨酸赖氨酸 99.5 99.5“”胸腺肽1与仿制品的区别原研药胸腺肽1(T1)仿制品(T1)平面分子式28个氨基酸组成的多肽同左纯度98%应比对原研药质量保证双重保证（出厂时及进口时药检）出厂时检验储存温度28需冷藏需冷藏保质期三年（稳定度试验证
21、实4年时纯度仍保持97%）三年分子结构T1 分子在模拟人淋巴细胞的环境下，磁共振成像证实胸腺肽1T1分子有二维空间立体结构未知旋光度（左旋）严格的质量控制保证胸腺肽1T1 分子中每一个氨基酸95%均为左旋未知中国临床应用经验10年3年注册国家地区全球超过30余国只限于国内临床报告全球基础及临床研究均使用原研药胸腺肽1进行，发表文章超过700篇只限于国内“”胸腺肽1与胸腺五肽的区别胸腺肽1(T1)胸腺5肽(TP5)纯度高、人工合成高、人工合成成分与内源性胸腺肽1的结构相同内源性胸腺生成素（49肽）其中5个氨基酸（3236）组成的寡肽分子结构血清半衰期2小时（7,200秒）30秒临床推荐剂量1.6
22、mg每周二次每天1mg，每周七次中国临床用量1.6mg每周二次每公斤体重1mg，或每次50mg临床推荐剂量 临床研究用量=1（剂量与临床研究用量一致）=0.02（临床剂量可能过低，每次每支10mg可望改善）质量保证双重保证（出厂时及进口时检）出厂时药检注册国家地区全球超过30余国只限意大利及国内使用“”HBVHBV的治疗选择胸腺肽胸腺肽1NK+-+-拉米夫定拉米夫定LamivudineRegev A,Schiff ER.Drug therapy for hepatitis B.Adv Intern Med 2001;46:107-35.“”乙肝病毒本身并不引起明显的肝细胞损伤。肝细胞的损伤主要
23、是由乙肝病毒本身并不引起明显的肝细胞损伤。肝细胞的损伤主要是由免疫病理引起的，也就是机体的免疫反应在清除免疫病理引起的，也就是机体的免疫反应在清除HBV的过程中造成了肝的过程中造成了肝细胞的损伤。细胞的损伤。“”胸腺肽1显著诱导PBMC细胞2，5寡腺甘酸合成酶（2-5OAS）的增加；联合二者更有相乘的作用（2-5OA是一种抗病毒蛋白）。(mmol/ml)p0.05*p0.05*p0.01*2-5 OAS胸腺肽胸腺肽11通过增加通过增加Th1,Th1,降低降低Th2Th2免疫反应治疗慢乙肝免疫反应治疗慢乙肝胸腺肽胸腺肽11显著诱导显著诱导2-5OAS2-5OAS的增加的增加*A.Gramenzi
24、 et al.Hepatology,Vol 42,No.4,suppl.1,2005“”干扰素a诱导PBMC细胞分泌IL-4。胸腺肽1显著降低IL-4水平，而干扰素诱导IL-4分泌增加。*与控制组比较*与干扰素组比较(pg/ml)IL-4(10U/ml)(10ug/ml)p0.05*p0.01*A.Gramenzi et al.Hepatology,Vol 42,No.4,suppl.1,2005胸腺肽胸腺肽11通过增加通过增加Th1,Th1,降低降低Th2Th2免疫反应治疗慢乙肝免疫反应治疗慢乙肝胸腺肽胸腺肽11显著降低显著降低IL-4IL-4的生成的生成“”单用治疗慢乙肝（荟萃分析）Stu
25、dyStudyTreated GroupTreated GroupControl GroupControl GroupTotalTotalResponResponsesePercePercentntTotaTotal lResponResponsesePercePercentnt美国美国II II期临床期临床1212101083%83%8 82 222%22%美国美国IIIIII期临床期临床5050121224%24%49496 612%12%台湾台湾IIIIII期临床期临床3232131341%41%32323 39%9%3434131338%38%意大利意大利IIIIII期临床期临床171
26、77 741%41%16164 425%25%中国中国IIIIII期临床期临床6464262641%41%上海多中心上海多中心18187 739%39%新加坡新加坡IIIIII期临床期临床3535171749%49%TotalTotal26126110010039%39%105105151514%14%治疗结束随访612月时评估;完全反应：ALT复常+DNA 阴转或HbeAg+DNA2016“”慢乙肝的联合治疗慢乙肝的联合治疗“”*p=0.3780 *p=0.3780#p=0.4000#p=0.0012 p=0.0344 p=0.0119中山医科大学附属第三医院传染科：林炳亮中山医科大学附属第
27、三医院传染科：林炳亮 黄桂梅黄桂梅 杨绍基等杨绍基等“”胸腺肽1与干扰素的持续反应率比较。本研究再次证实胸腺肽1停药后的持续反应率增加。3131484846462727胸腺肽胸腺肽11干扰素干扰素胸腺肽胸腺肽11治疗治疗e e抗原阳性慢乙肝的中国报告抗原阳性慢乙肝的中国报告停药停药6 6个月后胸腺肽个月后胸腺肽11持续应答率仍保持良好持续应答率仍保持良好*You J.et al World J Gastroenterol.2006 Nov 7(41):6715-21“”小结内毒素炎性介质细菌感染肝细胞损伤T 1微循环障碍“”（黄（黄自存等）自存等）N18 T 1 1.6mg 隔天或隔天或 BI
28、W 1月月200018001600140012001000 80030201000.1250.0268.911.28.823.818.721.781320041208治疗前后有显著差异，所有指标治疗前后有显著差异，所有指标P0.01 g/ml“”“”“”胸腺肽1联合干扰素治疗慢丙肝（荟萃分析）治疗结束治疗结束随访随访6月月 ALT复常复常RNA（-）ALT复常复常RNA(-）1.Rasi8/1511/155/156/152.Sherman13/3113/33 3.Moscarella12/17 5/17 4.Sherman*4/103/10 5.Rasi*4/64/63/63/66.徐道振徐道
29、振*6/196/197/197/197.马为民等马为民等6/106/10 8周大桥等周大桥等14/2014/20 汇总汇总67/12857/11320/5716/40*对INF无应答或复发病人*不能耐受INF副作用者，单用T1，为期一年“”胸腺肽11适用于下列感染人群细菌引起的高热持续不退病人免疫低下创口难愈病人有严重感染史者年老体弱的患者欲行重大手术者“”胸腺肽1增加巨噬细胞及中性粒细胞吞噬及杀菌能力取自无感染的小鼠支气管肺泡巨噬细胞和外周中性细胞取自无感染的小鼠支气管肺泡巨噬细胞和外周中性细胞,预先用预先用T1T1培养培养,后暴露于后暴露于孢子孢子,测定吞噬能力和杀孢子能力测定吞噬能力和杀
30、孢子能力*Thymosin and DendriticThymosin and Dendritic cells in Aspergilosis.Blood,1 June 2004,volume 103,No.11,4237 cells in Aspergilosis.Blood,1 June 2004,volume 103,No.11,4237808040400 010010050500 010010050500 010010050500 0*%吞噬能力吞噬能力%杀孢子活性杀孢子活性巨噬细胞巨噬细胞中性细胞中性细胞活体外活体外无无胸腺肽胸腺肽1无无胸腺肽胸腺肽1“”小鼠肺小鼠肺DCDC细胞预先
31、用细胞预先用Ta1(100mg/ml)Ta1(100mg/ml)培育培育6060分钟，然后分别暴露于曲霉属微菌的孢子或菌丝分钟，然后分别暴露于曲霉属微菌的孢子或菌丝在在3737培育培育6060分钟，测定分钟，测定DCDC细胞的噬能力，以内在百分率细胞的噬能力，以内在百分率(%of internalization(%of internalization)来表示。来表示。*p0.05p0.05胸腺肽胸腺肽11增強增強DCDC细胞的吞噬能力细胞的吞噬能力 DCsDCsDCsDCs+thymosin+thymosin 1 1DCsDCsDCsDCs+thymosin+thymosin 1 1曲霉属孢子
32、曲霉属孢子曲霉属菌丝曲霉属菌丝*Thymosin and DendriticThymosin and Dendritic cells in Aspergilosis.Blood,1 June 2004,volume 103,No.11,4237 cells in Aspergilosis.Blood,1 June 2004,volume 103,No.11,4237“”显示胸腺肽显示胸腺肽11对衍生自对衍生自TAMTAM的树突细胞的树突细胞(DC)(DC)形态学上的改变。形态学上的改变。图图a a是使用是使用PBSPBS对照，只有对照，只有23%DC23%DC看到细胞质突出，而图看到细胞质突出，而图b b胸腺肽胸腺肽11组有组有60%60%。胸腺肽胸腺肽11激活激活DCsDCs细胞细胞“”胸腺肽1可降低重度感染患者的死亡率陈江 中国危重病急救医学2007年3月第19卷第3期 P153-155“”胸腺肽1可以提高抗生素的疗效，缩短ICU和总住院时间陈江 中国危重病急救医学2007年3月第19卷第3期 P153-155“”谢谢！
