1、2012年2月康复科护理查房脊髓损伤的康复与护理 杨雯 查房目的掌握脊髓损伤的相关知识掌握脊髓损伤的康复与护理掌握脊髓损伤并发症的预防病历汇报 患者，赵龙，男，24岁，于16时55分平车推入病房。入科T 38.3 P 100次/分 R20次/分 BP130/80mmHg 诊断：胸5-6椎体骨折内固定术后，脊髓损伤A级截瘫。患者于2周前不慎在车祸中受伤，双下肢无力不能活动伴大小便失禁，为近一步康复入我科治疗。患者胸5以下浅感觉消失，双上肢肌力正常，双下肢肌力0级。刘俊 脊髓的解剖脊髓是中枢神经的一部分，位于脊椎骨组成的椎管内，呈长圆柱状，全长4145厘米。上端与颅内的延髓相连，下端呈圆椎形随个体
2、发育而有所不同，成人终于第一腰椎下缘或第二腰椎上部（初生儿则平第三腰椎）。临床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉时，多在第34或第45腰椎之间进行，因为在此处穿刺不会损伤脊髓。0(A)脊髓损伤平面以下无神经功能1(B)受损平面以下有感觉功能,无运动功能2(C)平面以下保留有无用的肌肉运动3(D)平面以下有有用的肌肉运动4(E)平面以下有使关节运动的功能,但肌力较正常为弱5(F)正常功能组织出血、水肿、退变和坏死。组织立即破裂、出血，数分钟后发生水肿，12小时肿胀明显。出血主要发生在灰质中，健存的毛细血管内皮细胞肿胀，损伤段血液灌流减少、缺血、代谢产物蓄积，24小时胶质细胞增多，57天胶质纤维产生。特点是反
3、应性改变与碎块移除。中心坏死区碎块被吞噬细胞移除，常遗留多囊性空腔，胶质细胞与胶质纤维增生，并可穿过囊腔。组织中胶质细胞与纤维持续增多，大约在伤后6个月达到终期。赵晓姣 完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别不完全性完全性运动功能丧失不完全、不对称完全、对称感觉可保留部分感觉完全丧失括约肌障碍较轻完全脊髓休克期短、不超过1周多在3周以上反射障碍不对称、不完全完全、对称病理反射可有可无多有不同节段完全性脊髓损伤的功能估计损伤平面功能预后C4完全不能生活自理C5基本不能生活自理，需大量帮助C6能部分生活自理，需少量帮助C7基本上能生活自理。需少量帮助C8-T2能自理生活，在轮椅上能独立，但不能走路，只能作
4、治疗性站立T3-L2能自理生活，在轮椅上能独立，但只作治疗性步行L1-2能自理生活，在轮椅上能独立，能作家庭性功能性步行L3-5能自理生活，在轮椅上能独立，能作社区性功能性步行（一）感觉障碍：（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。（二）运动障碍：（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍。（三）反射障碍：（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。（四）括约肌功能障碍（四）
5、括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。（五）其他功能障碍：（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。有明确的骶残留和部分保留区超过三个节段即可确定。部分保留区(zone of partial preservation)又称部分完好区是在操作水平以下仍有感觉或运动能残留的节段；或感觉和运动均保留而功能弱于正常的区域。骶残留（sacral sparing）是骶部神经传导束幸免于损伤之意，是不完全性损伤的重要特征。（一）康复评定的内容：1.脊柱脊髓功能评定脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断，如由于对同一肌肉的重
6、叠支配，肌力3级，下一节为0节，上一级肌力正常，则损伤平面在该节。损伤两侧不一致，左右分别记录，运动与感觉不一致，则以运动为主（1）脊柱骨折类型(屈曲型、伸展型、爆裂型）（2）脊髓损伤的水平与程度3）肌力评分（五级评分法）（4）感觉评分 （5）日常生活自理能力ADL评分Bather ADL指数项目分类和评分项目分类和评分大便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制修饰0=需帮助 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须小便0=失禁 5=偶尔失禁 10=能控制用厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理吃饭0=依赖5=需部分帮助10=全面自理穿衣0=依赖 5=需一半帮助10=自理（系开纽扣、关、开拉锁和穿鞋）转移0=
7、完全依赖别人，不能坐5=需大量帮助（2人）10=需少量帮助（1人）或指导15=自理上楼梯0=不能 5=需帮助（体力或语言指导）10=自理活动（步行）0=不能动 5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独自步行（可用辅助器）洗澡0=依赖5=自理2.躯体功能评定（1）关节功能评定（2）肌肉功能评定（3）上肢功能评定（4）下肢功能评定（5）自助具和步行矫形器功能评定（6）泌尿与性功能评定（7）心肺功能评定脊髓损伤平面关键肌C5屈肘肌（肱二头肌、旋前圆肌）C6伸腕肌（桡侧腕长、短伸肌）C7伸肘肌（肱三头肌）C8中指屈指肌（指伸屈肌0T1小指展肌L2屈髋肌（髂腰肌）L3伸膝肌（股
8、四头肌）L4足背屈肌（胫前肌）L5趾长伸肌S1足跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）3、心理功能评定如心理状态、性格、疼痛4、社会功能评定包括生活能力、就业能力评定、独立能力评定刘苗苗 康复治疗二、脊髓损伤康复治疗（一）早期康复治疗1.急性不稳定期临床治疗与康复治疗同时进行地点：床边内容：关节活动度训练、肌力训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练二、脊髓损伤康复治疗2.急性稳定期训练：地点：康复治疗室内容：肌力增强训练如垫上支撑、站立平衡训练、转移训练、轮椅训练、ADL训练（二）后期康复治疗进一步强化肌力训练，平衡训练轮椅移乘训练使用支具进行站立和步行训练平衡杠、拐杖不同脊髓损伤水平患者可能需要的辅助器械辅助
9、器械C4C5C6C 7-8T 1-10T 11-12L 1-3L 4-5电动轮椅+（+）轻型轮椅（+）+（+）标准轮椅（+）+上肢夹板+ADL 自助具+轮椅用滑板+（+）助步器+腋拐+AFO支具+孙潮 康复护理 （一）基本护理1.正确体位摆放使用各种枕垫仰卧位时：髋关节伸直，轻度外展；膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位。肩关节外展90侧卧位时：髋关节屈曲202.体位变换；（1）定时变换：急性期为每两小时顺序更换体位一次，恢复期3-4小时更换一次。（2）轴向翻身脊髓损伤并发症的预防及护理骨质疏松植物神经过反射疼 痛异位骨化深静脉血栓及肺栓塞呼吸系统并发症泌尿系统并发症压 疮脊髓损伤的并发症脊髓损
10、伤的并发症武艳群 压疮的预防及护理定时变换体位减轻骨突出部位受压选择良好的坐垫和床垫改善全身的营养状况皮肤护理向患者及家属进行防治压疮的教育定时变换体位 应防止患者某一部位长时间持续受压。一般采取交替变换仰卧、侧卧、俯卧等体位的方法。卧位变换体位的时间一般不超过2 h；坐位时应间隔20 30 min用双手撑起身体，使臀部离开坐垫30 S，以改善受压部位的血液循环。减轻骨突出部位受压 可用软枕、海绵等将骨突出部位垫高，特别是后枕部、肩胛部、骶尾部、髋关节、膝关节，以及足跟和内外踝部。选择良好的坐垫和床垫 床垫的机械性能要好，应具有一定的厚度及弹性，使承重面积尽量增大，并有良好的散热、吸汗、透气性
11、能。坐垫厚约10 cm 为宜。应使用天然面料，使局部干燥透气。改善全身的营养状况 保证摄入的营养全面均衡，多进食含丰富蛋白质和维生素C、锌的食物，防止负氮平衡及贫血的发生。皮肤护理 保持皮肤的清洁和干燥；每天检查皮肤，特别是压疮好发部位，如局部皮肤发红应及时减压；避免皮肤外伤(如康复训练时应注意避免局部皮肤反复受摩擦及牵拉；平时应注意清理床面及座椅上的异物；入厕时避免开塞露划伤肛门)；及时治疗各种皮肤疾病，特别是压疮好发部位的疖肿、湿疹等。梁梅玲 泌尿系统并发症的预防及护理 保持会阴部清洁卫生：每日抹洗2次；大小便污染时及时清洗，动作轻柔勿擦伤皮肤；对尿失禁的女患者用吸水性良好的“尿不湿”，男
12、患者则用阴茎套连接引流管及尿袋以保持会阴部免受尿液的浸渍。泌尿系统并发症的预防及护理 受伤后2周内持续引流尿液。以后每24h开放1次，可预防感染和膀胱萎缩，若尿液出现混浊、沉淀，则表示感染应持续引流，防止尿液引流不畅而加重感染泌尿系统并发症的预防及护理 尿潴留患者应妥善固定导尿管及引流管的位置以防尿液逆流至膀胱引起感染。训练膀胱的反射排尿功能以预防尿道感染。当膀胱胀满时，患者可有下腹部胀满感或出汗及其他不适时，可用手按摩挤压排尿。张阿芳 呼吸系统并发症的预防及护理定时翻身叩背，在保持脊柱稳定的前提下进行体位引流。湿化气道、稀释气道分泌物：可行雾化吸入，并应用稀释痰液药物。呼吸功能训练，手法辅助
13、排痰。监测肺部体征、行血气分析及痰培养。注意输液速度，避免诱发或加重肺水肿。深静脉血栓及肺栓塞预防机械预防法：可用足底静脉泵、穿梯度压力弹力袜，行双下肢气压助动治疗，利用机械性原理促使下肢静脉 流加速，避免血液滞留。禁忌症：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；下肢深静脉血栓症、血栓静脉炎或肺栓塞；腿部局部情况异常、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。药物预防：低剂量普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、维生素K 拈抗剂等。有出血风险的患者应权衡降低DVT 的发生率与增加出血危险的关系。深静脉血栓及肺栓塞护理护理措施：尽量避免选用下肢静脉进行输液治疗，注意下肢活动，减少平卧时间，
14、睡眠时可抬高下肢1015度制动。停止肿胀下肢活动，一般2周内不做关节运动。必要时给予输液和加用抗凝血药物，局部进行物理治疗，使用弹力袜和弹力腰带促进血液回流，控制炎症，使用有效抗生素。李彦娜 异位骨化的护理异位骨化病因为异位骨化是发生在软组织内异常位置的骨形成。是脊髓损伤常见的并发症，有16 35出现异位骨化，多在伤后14个月内发生 3，偶有迟至数年后发生者。常发生在损伤平面以下，局部红、肿、热、硬结，最常见于髋关节附近，膝、肩、肘关节少见。护理措施：活动关节时，动作要轻柔，不要粗暴用力，避免肌肉或关节软组织的牵拉伤。如确定发生异位骨化，运动训练应避免造成疼痛，否则会加重病情。早期局部冰水冷敷
15、，减轻局部炎症反应。理疗亦可减轻局部症状。杨雯 疼痛的护理疼痛的原因为脊髓损伤后平面以下部位的感觉异常性疼痛。公认的统计是：1/31/2脊髓损伤患者有疼痛，其中10 20达到严重程度并影响日常生活，5最严重者需要手术治疗。确切的原因目前仍不清楚。疼痛发生的诱因包括感染、压疮、痉挛、天气变化、发烧、泌尿系感染、吸烟、情绪波动等。护理措施：尽量解除增加疼痛的各种诱因，疼痛往往会明显减轻。首选为药物，常用非甾体类消炎镇痛药，抗抑郁药、麻醉类镇痛药较少使用。也可采用低温、电刺激等物理疗法，以及外科手术疗法。目前提出疼痛是心理异常病态行为，采用催眠术、放松术、教育等均有助于治疗。植物神经过反射的护理植物
16、神经过反射是脊髓损伤最严重的并发症，由机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起。在T或其以上节段损伤较为常见。脊髓损伤段以下的许多刺激都可诱发。最常见的是下尿路受激，如尿潴留、感染、尿道扩张、结石和睾丸扭转等，其次是大便滞留。临床表现为面部潮红、损伤平面以上皮肤出汗、血压升高(比平常血压升高40 mmHg以上，1 mmHg=0.133kPa)、心动过缓或过速。处理原则：一旦发现首先使患者坐起、寻找和消除诱因，再予以短效抗高血压药如心痛定等。骨质疏松的预防及护理脊髓损伤后，骨代谢迅速发生改变，导致骨质量降低、骨结构破坏，骨折危险性增加。骨质疏松的诊断标准为：以年轻、健康白人女性股骨近端和腰椎骨密度为标准，低于2.5倍标准差即可诊断。早期干预措施包括药物治疗如二磷酸盐类，物理疗法如被动站立训练及功能性电刺激、脉冲电磁场等。应定期检查骨密度，积极防治骨质疏松、预防病理性骨折。归纳总结柴艳：今天通过对脊髓损伤康复与护理的学习，希望大家对这个疾病能有更新的认识和了解，注重脊髓损伤并发症的预防以及康复治疗的重要性。康复治疗和康复护理的早期介入，可预防并发症，减轻残疾及提高生活质量，使患者能够重新回归家庭和社会。
