1、2020/11/142脑出血的护理查房内三科 张云 2013 102020/11/143一、疾病概述v1.定义 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%-30%，急性期病死率占30%-40%。按ICH出血的部位、稳定性及病因分为不同类型脑出血。2020/11/144v2.病因（1）高血压合并小动脉硬化（60%)。v （2）脑动脉瘤，动-静脉血管畸形破裂(30%)。v （3）其它病因 包括脑动脉粥样硬化 血液病、抗凝或溶栓治疗等。2020/11/145v3 临床表现 急性期表现为头痛，头晕，呕吐，脉搏减弱，意识障碍，偏瘫，失语，偏盲，大小便失禁等，发病时血压升高，多数患者脑膜
2、刺激征为阳性，瞳孔常有双侧不等大。2020/11/146v脑出血的好发年龄为50-70岁，男性稍多于女性，冬春两季发病率较高，多有高血压病史。v多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。2020/11/147v1壳核出血：最常见，约占ICH的60%，常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失，偏盲。v2丘脑出血：约占ICH的1015%，常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，失语。v3尾状核头出血：较少见，常有头痛、呕吐、颈项强直、精神症状。v4脑叶出血：约占ICH的510%，头痛、呕吐、脑膜刺激征。v5脑桥出血：约占ICH的10%，剧烈头痛，呕吐，高热，昏迷。v6小脑出血：约占ICH的1
3、0%，呕吐，眩晕，共济失调，枕部疼痛。v7脑室出血：约占ICH的3-5%，头痛，呕吐，呼吸不规则。2020/11/148v4 辅助检查v(1)CT检查 是诊断脑出血首选的重要方法v（2)MRI检查对明确脑出血的病因很有帮助。v（3）其他检查 包括血常规，生化检查，凝血功能检查。外周白细胞可暂时增高，血糖尿素氮也可暂时增高，凝血活酶时间异常，提示有凝血功能障碍。2020/11/149二 病史介绍v1床 ，于李氏，女，70岁v诊断：脑出血v因突发头晕，左侧肢体活动不利7小时余于2013.10.09 16:00入院v现病史：患者于七个小时前活动中突发头晕症状，非旋转性，伴恶心、呕吐一次，非喷射状，呕
4、吐物为胃内容物，左侧肢体活动不利，不能站立，时有烦躁不安，言语尚清，无发热，恶寒，无咳嗽、咳痰，无昏迷、抽搐，无大小便失禁等。2020/11/1410二 病史介绍v既往史:2年前有“脑出血”病史并留有左侧肢体活动不利，生活能自理。否认肝炎、结核、等传染病史，否认糖尿病史，否认药物、食物及其他过敏史。2020/11/1411专科情况v入院PE:T37.0C P74次/分 R20次/分vBP136/80mmhg2020/11/1412专科情况v神志清楚，精神差，平车推入病房，被动体位，言语尚清晰，对答满意，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在，口角向右侧歪斜，：左侧上下肢肌力约级,肌张力略
5、升高，右侧肢体肌力约级，左巴氏征阳性，右巴氏征未引出。2020/11/1413肌力的六级记录法v0级 完全瘫痪，肌肉无收缩v1级 肌肉可收缩，但不能产生动作v2级 肢体能在床面上移动，但不能抵抗 自身重力，即不能抬起v3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力v4级 肢体能做抗阻力动作，但不完全v5级 正常肌力2020/11/1414辅助检查v头颅CT：右侧基底节区出血 右侧基底节区软化灶实验室检查：略2020/11/1415中医辨证v中风 v 中经络/风火上扰，肝阳暴亢2020/11/1416诊疗计划v内科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，注意休息，条畅情志，保持环境安静v甘露醇，甘油果糖
6、，脱水降颅压v奥拉西坦改善脑循环v法莫替丁抑酸护胃v清开灵清热化痰、醒神开窍2020/11/1417护理问题v首优 出血v中优 意识障碍 与脑出血、脑水肿有关v次优 生活自理能力下降（与半身不遂活动不v 利有关）v 有皮肤完整性受损的危险（与半身不遂血运不v 畅有关）v 有废用综合征的危险（与半身不遂有关）v 潜在并发症：脑疝，消化道出血v 潜在的肺部感染（与长期卧床有关）v 潜在的便秘2020/11/1418护理措施v出血的护理v1 绝对卧床休息，床头抬高15-30度。v2 保持病房安静，减少探视，避免声、光的 刺激v3 保持大便通畅，避免用力排便，剧烈咳嗽。2020/11/1419护理措施
7、v意识障碍的护理v1 卧床休息，适当约束，环境安全，严格限制探视。v2 给予高蛋白、高维生素的清淡饮食。v3 保持呼吸道通畅。v4 严密观察病情变化。2020/11/1420护理措施v生活自理能力下降的护理v1 情志护理 尊重病人，体贴患者。v2 协助做好口腔护理，皮肤护理，大小便护理，保持患肢的功能位置。v3 加床档，防坠床，提供安全方便的住院环境。v4 物品如痰杯、手纸就近放置，以便取用。2020/11/1421护理措施v皮肤完整性受损的护理v1 保持床单元清洁、干燥。v2 定时翻身，拍背，按摩受压处皮肤。v3 正确放置便盆，防止损伤皮肤。2020/11/1422护理措施v废用综合征的护理
8、1 重视患侧的刺激和保护，尽量不在患侧肢体输液，可在患肢进行血压，脉搏的测量。2 正确的变换体位。2020/11/1423良肢位摆放良肢位摆放2020/11/14242020/11/1425护理措施v废用综合征的护理v3 指导正确的康复运动:指导选择性的主动运动。被动活动各关节(每天至少做2遍;全身各关节向各个运动方向做全范围活动；无痛范围内）2020/11/1426v废用综合征的护理v上肢助力运动：助病人将五指分开，健手拇指压在患侧拇指下面，余下4指对应交叉，并尽量向前伸展肘关节，以坚持健手带动患手上举，在30度，60度，90度，120度时，可视病人病情要求坚持，要求病人手不要晃动，不要憋气
9、或过度用力。2020/11/1427v废用综合征的护理v桥式运动：嘱病人平卧，双手平放在身体两侧，双足抵床边，助手压在病人双膝关节，尽量将臀部抬离床面并保持不摇晃，两膝关节尽量靠拢。抬高高度以病人最大能力为限，嘱病人平静呼吸，时间从5秒渐至12分钟，每日23次，每次5下，对腰背肌，臀肌，股四头肌有锻炼意义，有助于甩髋，拖步等不良步态。2020/11/1428v废用综合征的护理v上肢功能锻炼：护理人员站在患侧，一手握住患侧的手腕，另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸屈、旋转运动。护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。v下肢功能锻炼：护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关
10、节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转，内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做各趾的活动。2020/11/1429护理措施2020/11/1430护理措施v废用综合征的护理v4床头柜及生活用品放在患侧。v5护理人员、家属、探视人员从患侧接触病人，加强病人的患侧意识。2020/11/1431护理措施v潜在的并发症的护理v1 严密观察病人有无剧烈头痛、喷射状呕吐、躁动不安、血压升高，脉搏缓慢有力、呼吸不规则、有无呃逆、胃痛等症状，一旦出现，立即报告医生，及时抢救。2 保持呼吸道通畅，防止窒息。3 遵医嘱合理用药。4 给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的食物。2020/11/1432护理措
11、施v潜在的肺部感染v1 定时翻身、拍背、协助排痰。v 2有呕吐时，头偏向一侧，防止误吸。v3 遵医嘱应用抗感染的药物。2020/11/1433 v潜在的便秘v1 多食粗纤维食物，促进肠蠕动，利于排便。v2 用手在脐周顺时针按摩，每天12次，每次15分钟。v3 必要时，给予通便或缓泻剂。禁止灌肠。2020/11/1434健康教育v1 卧床休息，避免各种刺激。v2在床上训练四肢的伸屈活动，注意不要过度劳累。v3保持大小便通畅，避免用力排大便，可给予腹部按摩，必要时给予通便药物应用。v4保持皮肤清洁干燥，床单衣物勤更换。v5给予高蛋白、高维生素清淡饮食，如牛奶、鱼汤等。2020/11/1435出院指
12、导v1保持情绪稳定，避免过分喜悦，愤怒，焦虑，恐惧，悲伤。v2合理饮食，戒烟酒，避免暴饮暴食。v3生活有规律，保证充足睡眠，适当锻炼，避免过度劳累，保持大便通畅。v4按医嘱正确服药，积极控制高血压。2020/11/1436 v患有高血压的老年人在冬季应注意的问题 1.出门应戴保暖的帽子，这可保持头部正常的血液循环。2.注意收看收听天气预报，当预报有寒潮或预报冷空气过境时，要提前添衣，待回暖后再减衣，如果感到冷时再添衣为时已晚。3.在寒冷天气期间，除了注意防寒保暖外，还应注意休息和避免精神刺激，如过度疲劳、过度兴奋、过度悲伤等。有不适反应时，还要及时服药。4.在天气转暖时，要适当在室外活动，加快新陈代谢、增强御寒能力。同时，多与外界交往，保持愉悦的心情。2020/11/1437 2020/11/1438
