1、中南大学湘雅医院 李小刚感感 染：染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。并在体内繁殖和产生炎性病灶。菌血症：菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断 依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。败血症：败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素。泛指血液中存在微生物或其他毒素。l多器官衰竭：多器官衰竭：严重的致病因子作用下，2个或2个以上的器官或系统同时或序贯地发生功能衰竭。l多器官功能障碍综合征：多器官功能障碍综合征：严重的致病因子作用下，2个或2个以上的器官
2、或系统同时或序贯地发生功能l全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征l脓毒症脓毒症l全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的 33，全球总病例数约全球总病例数约18001800万万/年，相当于丹麦、芬年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为为7575万万/年；欧洲为年；欧洲为13.513.5万万/年。年。l全世界死亡人数超过全世界死亡人数超过1.41.4万万/天；美国天；美国21.521.5万万/年，并成为美国非心脏年，并成为美国非心脏 ICU ICU 死亡的主因。尚死亡的主因。尚有相当的死亡病例没有计算在
3、内，而归咎于原有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。发病。l在美国平均治疗费用约在美国平均治疗费用约$2.2$2.2万万/例，年耗资近例，年耗资近$200$200亿；欧洲年耗资近亿；欧洲年耗资近$100$100亿；截至亿；截至19951995年，年，总研发费用已经超过总研发费用已经超过$10$10亿。亿。l发病人数正以年发病人数正以年1.51.5的比例增长；过去的比例增长；过去1010年年间，增加病例间，增加病例139%139%，且有继续增加的趋势。，且有继续增加的趋势。l脓毒症脓毒症(Sepsis)是严重创是严重创(烧、战烧、战)伤、休克、感伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症
4、，进一步发染、外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)，是临床危重患者的最主要死亡原因，是临床危重患者的最主要死亡原因之一。之一。肿瘤坏死因子（TNF-a）白介素(IL)1、白介素(IL)2、白介素(IL)6、血小板活化因子（PAF）l炎症介质炎症介质“瀑布瀑布”效应效应 炎症介质作用于靶细胞后可导致更多级别的新的介质释放。局部炎症反应局部炎症反应 ：炎症反应和抗炎炎症反应和抗炎症反应程度对等，症反应程度对等，仅形成局部反应。仅形成局部反应。有限的全身反应：有限的全身反应：炎症反应和抗炎症炎症反应和抗炎症反
5、应程度加重形成反应程度加重形成全身反应，但仍能全身反应，但仍能保持平衡保持平衡失控的全身反应：失控的全身反应：炎症反应和抗炎症炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡，反应不能保持平衡，形成过度炎症反应形成过度炎症反应即即SIRS过度免疫抑制：过过度免疫抑制：过量炎性介质导致免量炎性介质导致免疫功能降低对感染疫功能降低对感染易感性增加引起全易感性增加引起全身感染加重。身感染加重。感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的过于强烈的内源性抗炎反应。白介素(IL)4白介素(IL)10白介素(IL)13作用：抑制多种细胞因子的产生l衰竭的器官不是来自直接的损伤l从原发损伤到发生器官衰竭有时间
6、间隔l并非都有细菌学证据l部分病人无法找到病灶l明确并治疗感染未必能提高病人的存活率l1、高动力型循环 低阻原发，高排继发l2、高分解代谢 基础代谢率增高消耗；糖利用下降血糖增高；蛋白质消耗增加体重下降；芳香族氨基酸利用下降脑损害l3、高度氧供依赖 增加氧供不能满足氧耗 脓毒症（脓毒症（Sepsis）感染（确定或高度疑似）感染（确定或高度疑似）+全身炎症反应综合全身炎症反应综合征征 严重脓毒症严重脓毒症(Severe Sepsis)脓毒症脓毒症+急性器官功能不全急性器官功能不全 脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shock）脓毒症脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压液体复苏难以纠正的低血压 脓
7、毒症是由于机体过度炎症反应或炎症失控所致，并不是细菌或毒素直接作用的结果脓毒症可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展细菌和毒素仅起到触发脓毒症的作用脓毒症的发展与否及轻重程度则完全取决于机体的反应 MODS是严重感染、创伤、休克及重症胰是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎等急性病理损害，导致腺炎等急性病理损害，导致2个或个或2个以上器官个以上器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境稳定的其自身生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、临床综合征。受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑
8、、凝血及代谢功能等。心、脑、凝血及代谢功能等。v急性原发致病因素急性原发致病因素v继发受损器官可在远隔原发伤部位继发受损器官可在远隔原发伤部位v致病因素与发生致病因素与发生MODS必须间隔一定时必须间隔一定时间（间（24h）v呈序贯性器官受累呈序贯性器官受累v机体原有器官功能基本健康机体原有器官功能基本健康v功能损害是可逆性功能损害是可逆性 发病机制阻断、及时救治器官功能可望恢复发病机制阻断、及时救治器官功能可望恢复n多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期，如脑出血晚期，如脑出血+糖尿病肾衰糖尿病肾衰+哮喘呼衰等哮喘呼衰等n不是多个器官功能障碍的简单相
9、加不是多个器官功能障碍的简单相加n器官障碍所造成的相邻系统器官并发症，如器官障碍所造成的相邻系统器官并发症，如心衰引起的肾衰，呼衰引起的肺性脑病心衰引起的肾衰，呼衰引起的肺性脑病v纠正缺氧纠正缺氧 鼻导管、面罩、机械通气鼻导管、面罩、机械通气v 纠正休克或低血压纠正休克或低血压 6小时内：小时内：CVP 812cmH2O MAP65mmHg 尿量尿量05ml/kgh SvO270%l快速补液试验l30分钟内输注 500100ml晶体液l 300500ml胶体液l补液后立即评估；可重复进行。v及时有效地控制感染及时有效地控制感染 微创手术微创手术 保持引流通畅保持引流通畅 v抗生素治疗抗生素治疗
10、v尽早使用：尽早使用：1小时内小时内v降阶梯应用抗生素：降阶梯应用抗生素：经验用药；联合用经验用药；联合用药药v及时调整抗生素及时调整抗生素v及时停药及时停药v 维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定v 避免大量输血及输液避免大量输血及输液 v 控制原发病控制原发病l血管活性药物血管活性药物l及时正确使用l首选去甲肾上腺素和多巴胺l多巴胺没有保护肾功能的作用l血糖控制血糖控制 适当的高血糖；避免血糖波动适当的高血糖；避免血糖波动l皮质激素皮质激素 严格掌握适应证：各种治疗后血压仍不升；肾严格掌握适应证：各种治疗后血压仍不升；肾上腺皮质功能不全；正在使用皮质激素上腺皮质
11、功能不全；正在使用皮质激素l预防应激性溃疡预防应激性溃疡 常规应用；适时停药常规应用；适时停药l抗凝抗凝 有争议有争议l碳酸氢钠的应用碳酸氢钠的应用 适当的酸中毒对机体有利 使用时机：血pH 715 l对抗炎症介质药物：血必净、乌斯他丁l减少或清除炎症介质：血液灌洗l其他：细胞因子单克隆抗体、血栓素梅抑制剂、氧自由基清除剂等肺：肺：VT（潮气量）、肺顺应性、气道阻力、（潮气量）、肺顺应性、气道阻力、V/Q（肺通气（肺通气/肺灌注）、肺灌注）、VO2-DO2肾：肾：尿量、尿量、Cr、BUN肝：肝：AST、ALT、白蛋白、白蛋白脑：脑：意识、呼吸类型、瞳孔意识、呼吸类型、瞳孔消化：消化：pHi、血、血D-乳酸乳酸血液：血液：PLT、APTT、KPTT心：心：HR、BP代谢：代谢：血浆蛋白、血糖、甲状腺功能血浆蛋白、血糖、甲状腺功能外周循环：外周循环：血流动力学监测血流动力学监测预后预后l死亡率 20%50%lSIRS 7%l脓毒症 16%l严重脓毒症 20%l脓毒性休克 46%THE END!
