1、脓毒症休克的血流动力学改变脓毒症休克的血流动力学改变与循环功能支持与循环功能支持严重严重sepsissepsis概念概念 严重脓毒症：严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良组织灌注不良 组织灌注不良：组织灌注不良：乳酸升高或少尿乳酸升高或少尿 脓毒性休克：脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压充分液体复苏后仍持续低血压SIRS SIRS 临床发病过程临床发病过程局部促炎介质促炎介质过度产生原始病因原始病因感染因子感染因子非感染因子非感染因子局部抗炎介质抗炎介质过度产生 全身反应全身反应全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 （SIRSSIRS）代偿性炎症反应
2、综合征代偿性炎症反应综合征 （CARSCARS）混合性抗炎反应综合征混合性抗炎反应综合征 （MARSMARS）SIRS和CARS 稳态SIRS占优细胞调亡CARS占优免疫功能障碍SIRS占优 MODSSIRS占优 休克脓毒症休克血流动力学改变p首要改变：体循环阻力下降首要改变：体循环阻力下降p脓毒症休克早期：循环低容量脓毒症休克早期：循环低容量p容量补充后：外周阻力下降，心输出量正常容量补充后：外周阻力下降，心输出量正常或增加或增加-高动力状态高动力状态p微循环的功能改变及组织代谢功能障碍贯穿微循环的功能改变及组织代谢功能障碍贯穿发病始终发病始终p主要特征主要特征：氧输送正常或增高状态下的组织
3、氧输送正常或增高状态下的组织缺氧缺氧脓毒症相关心肌损伤定定 义义p脓毒症患者出现心脏指数（脓毒症患者出现心脏指数（CICI）下降或心脏）下降或心脏超声证实有心功能不全超声证实有心功能不全p临床特点：可逆性心脏功能减退；左、右心临床特点：可逆性心脏功能减退；左、右心室扩张；局部心肌或全心受累；对儿茶酚胺室扩张；局部心肌或全心受累；对儿茶酚胺类不敏感类不敏感脓毒症休克相关心肌损伤p每年全球新发重症感染每年全球新发重症感染18001800万例，万例，1%1%速度每速度每年递增年递增p发病率与发病率与AMIAMI相当，病死率相当，病死率30%-60%30%-60%p重症感染和脓毒症休克合并低心输出量（
4、重症感染和脓毒症休克合并低心输出量（COCO），死亡率高达），死亡率高达80%80%p合并心血管损害的合并心血管损害的SepsisSepsis死亡率由死亡率由20%20%升至升至70%-90%70%-90%脓毒症休克相关心肌损伤p特点特点 明显的血管功能不全明显的血管功能不全 “隐性的隐性的”心功能不全心功能不全脓毒症休克相关心肌损伤 机机 制制p循环中的心肌抑制因子循环中的心肌抑制因子p线粒体功能不全线粒体功能不全p心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡p心脏能量代谢异常心脏能量代谢异常p钙离子代谢异常钙离子代谢异常p心肌冬眠？心肌冬眠？p非甲状腺病态综合征（非甲状腺病态综合征（nonthyroidal
5、illness nonthyroidal illness syndrome,NTISsyndrome,NTIS）或称为正常甲状腺功能病态综合征（或称为正常甲状腺功能病态综合征（euthyroid sick euthyroid sick syndrome,ESSsyndrome,ESS）？）？脓毒症休克相关心肌损伤 监测与评估监测与评估p生化指标生化指标 ScvO2/tropnin I/BNP/proBNPScvO2/tropnin I/BNP/proBNPp无创血流动力学监测无创血流动力学监测p漂浮导管漂浮导管pPiCCOPiCCOp床旁心脏超声：上腔静脉监测床旁心脏超声：上腔静脉监测p动脉与
6、中心静脉氧饱和度之差动脉与中心静脉氧饱和度之差 循环功能支持治疗目的p维持血压以保证重要脏器的灌注和功能维持血压以保证重要脏器的灌注和功能p保证足够的组织氧合保证足够的组织氧合液体复苏治疗(关键)p纠正低血容量纠正低血容量p液体的选择液体的选择 等张溶液等张溶液 乳酸林格氏液，生理盐水乳酸林格氏液，生理盐水 胶体液胶体液 血血 液液血容量丢失超过血容量丢失超过30%30%白蛋白白蛋白治疗晚期治疗晚期血管活性药物p目的目的 用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压高血压p适应证适应证 充分的液体复苏充分的液体复苏 PAWP 15 18 mmHgPAWP 15 1
7、8 mmHg MAP 60 mmHgMAP 30 ml/min 30 ml/min Cr 3.4 mg/dlCr 0.5 ml/kg/hrUO 0.5 ml/kg/hr血管活性药物肾脏保护p分组（各分组（各5 hr)5 hr)多巴胺多巴胺200 200 g/ming/min 多巴酚丁胺多巴酚丁胺175 175 g/ming/min 安慰剂安慰剂5%GS5%GSp结果结果 pHpH，电解质，电解质，CrCr和和PAWPPAWP无差异无差异血管活性药物肾脏保护血管活性药物肾脏保护p多巴酚丁胺多巴酚丁胺 改善肾脏灌注改善肾脏灌注p多巴胺多巴胺 仅具有利尿作用仅具有利尿作用血管活性药物肾脏保护多巴胺多
8、巴胺 vsvs 肾上腺素肾上腺素p动物试验动物试验p腹腔内感染模型腹腔内感染模型p分组（各分组（各4 hr4 hr）DopaDopa2 2 g/kg/ming/kg/min EpiEpi40 40 g/ming/min Epi+DopaEpi+Dopa血管活性药物肾脏保护血管活性药物肾脏保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响健康对照腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi血管活性药物肾脏保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响健康对照腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi血管活性药物肾脏保护血管活性药物肾脏保护p肾上腺素组肾上腺素组 肾血流明显增加肾血流明显增加 Ccr先降低，之后增加先降低，之后
9、增加p多巴胺组多巴胺组p多巴胺肾上腺素组多巴胺肾上腺素组 肾血流和肾血流和Ccr无明显增加无明显增加血管活性药物肾脏保护QuestionQuestionpIn critically ill patients with or at risk In critically ill patients with or at risk for acute renal failure(ARF),does low-for acute renal failure(ARF),does low-dose dopamine reducedose dopamine reduce the incidence or sev
10、erity of ARFthe incidence or severity of ARF mortalitymortality or the need for hemodialysisor the need for hemodialysis?血管活性药物肾脏保护pData sourcesData sources Studies in all languages Studies in all languages MEDLINE search from 1966 to 1999MEDLINE search from 1966 to 1999pStudy selectionStudy selecti
11、on clinical trials or meta-analyses evaluating low-clinical trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine(5 dose dopamine(2 criteria for SIRS and clinical pts with at 2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction(oliguria or evidence of early renal dysfunction(oliguria
12、or increase in SCrincrease in SCr)p328 ps328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv admitted to 23 ICUs with continuous iv infusion ofinfusion of low-dose dopamine(2 low-dose dopamine(2 g/kg/min)org/kg/min)or placeboplacebopprimary endpointprimary endpoint peak SCrpeak SCr during the infusion dur
13、ing the infusion血管活性药物肾脏保护DopamineDopamine(n=161)(n=161)PlaceboPlacebo(n=163)(n=163)P valueP valuePeak ScrPeak Scr245 245 144144249 249 1471470.930.93Delta ScrDelta Scr62 62 10710766 66 1081080.820.82No.of pts with ScrNo.of pts with Scr 300300565656560.920.92No.of pts requiring RRTNo.of pts requirin
14、g RRT353540400.550.55Duration of ICU stayDuration of ICU stay13 13 141414 14 15150.670.67Hospital stayHospital stay29 29 272733 33 39390.290.29No.of deathsNo.of deaths69696666Bellomo R,Chapman M,Finfer S,et al.Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction:a placebo-controlled randomised
15、 trial.Australian and New Zealand Intensive Care Society(ANZICS)Clinical Trials Group.Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43血管活性药物p争论争论2 2：去甲肾上腺素有益抑或有害？：去甲肾上腺素有益抑或有害？Is norepinephrineIs norepinephrine the wrong the wrong choice?choice?血管活性药物去甲肾上腺素p与与DOPADOPA相比，相比，NENE能够更有效地纠正血流动力学异能够更有效地纠正血流动力学异常常p
16、对对DOPADOPA反应不佳的感染患者，应及时加用反应不佳的感染患者，应及时加用NENEMartin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31血管活性药物p争论争论3 3：如何评价对内脏灌注的影响？：如何评价对内脏灌注的影响？Systemic versus regional Systemic versus regional oxygenationoxygenation血管活性药物内脏灌注Critical Care Med 199
17、3;21:1296血管活性药物内脏灌注p动物试验表明动物试验表明 多巴胺可以增加肠道血流多巴胺可以增加肠道血流 但到达肠道粘膜血流减少但到达肠道粘膜血流减少p失血性休克动物模型（犬）失血性休克动物模型（犬）多巴胺使肠道摄取氧的能力下降多巴胺使肠道摄取氧的能力下降血管活性药物内脏灌注多巴胺多巴胺p增加增加CI,DOCI,DO2 2,VO,VO2 2p增加肠道增加肠道DODO2 2p增加肠道粘膜氧需增加肠道粘膜氧需？p肠道粘膜血流重新分布肠道粘膜血流重新分布p降低肠道降低肠道VOVO2 2p增加内脏氧债？增加内脏氧债？血管活性药物内脏灌注肾上腺素肾上腺素 vsvs 去甲肾上腺素去甲肾上腺素p临床试
18、验临床试验p3030名感染性休克患者名感染性休克患者p分组分组 EpiEpi NE+DobuNE+Dobup治疗终点治疗终点 MAP 80 mmHgMAP 80 mmHgIntensive Care Med 1997;23:282血管活性药物内脏灌注血管活性药物内脏灌注血管活性药物内脏灌注血管活性药物内脏灌注肾上腺素肾上腺素p增加增加CI,DOCI,DO2 2,VO,VO2 2p增加肠道增加肠道DODO2 2(GMP)(GMP)p增加肠道粘膜和全身氧需增加肠道粘膜和全身氧需p增加乳酸增加乳酸p降低降低pHipHi,导致肠道损害导致肠道损害血管活性药物内脏灌注肾上腺素肾上腺素 vsvs 去甲肾上
19、腺素去甲肾上腺素+多巴酚丁胺多巴酚丁胺p前瞻性，随机，对照，交叉试验前瞻性，随机，对照，交叉试验p1212名感染性休克患者名感染性休克患者p分组分组 EpiEpi NENE NE+DobuNE+Dobu 5 5 g/kg/ming/kg/minp治疗终点治疗终点 MAP7080mmHgMAP7080mmHgCrit Care Med 1999;27:893血管活性药物内脏灌注NENENE+DobuNE+DobuEpiEpiMAPMAP747474747474PAWPPAWP151514141414CICI4.44.44.74.75.2DODO2 2563563621621671VOVO2 21
20、50150152152158158O O2 2ERER0.280.280.250.250.240.24GMPGMP256256419350GMP/DOGMP/DO2 20.520.520.610.460.46血管活性药物内脏灌注多巴酚丁胺多巴酚丁胺p改善肠道缺血改善肠道缺血p剂量依赖关系剂量依赖关系p机制机制 增加增加DODO2 2，同比例增加肠道，同比例增加肠道DODO2 2 血流重分布：血流从肠壁向粘膜分布血流重分布：血流从肠壁向粘膜分布血管活性药物内脏灌注去甲肾上腺素去甲肾上腺素 +多巴酚丁胺多巴酚丁胺p增加增加CI,DOCI,DO2 2,VO,VO2 2p增加肠道增加肠道DODO2 2
21、(GMP)(GMP)p降低乳酸降低乳酸 p增加增加pHipHi血管活性药物内脏灌注去甲肾上腺素去甲肾上腺素 +多巴胺多巴胺p增加增加CI,DOCI,DO2 2,VO,VO2 2p增加肠道增加肠道DODO2 2？仅当肠系膜血流不足仅当肠系膜血流不足COCO的的30%30%时时p不能改善肠道缺氧不能改善肠道缺氧血管活性药物内脏灌注去甲肾上腺素去甲肾上腺素p增加增加CI,DOCI,DO2 2,VO,VO2 2p增加肠道增加肠道DODO2 2p增加增加pHipHi血管活性药物 争论4：超正常的氧输送是否有益？Is supranormal level the right endpoint?血管活性药物超
22、正常氧输送p前瞻性、随机、对照临床试验前瞻性、随机、对照临床试验p危重病患者危重病患者 急性呼吸功能衰竭，感染性休克，高危急性呼吸功能衰竭，感染性休克，高危术后术后p治疗措施治疗措施 输液治疗（达到适当的输液治疗（达到适当的PAWPPAWP）小剂量多巴胺小剂量多巴胺(2(2 g/kg/min)g/kg/min)血管活性药物超正常氧输送治疗组治疗组(n=50)(n=50)p药物药物 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 5 200 5 200 g/kg/ming/kg/minp终点终点 CI CI 4.5 4.5 DODO2 2 600 600 VOVO2 2 170 170对照组对照组(n=50)(n=50)
23、p药物药物p终点终点 CI CI 2.8 2.8血管活性药物超正常氧输送结果结果p治疗组治疗组 CI CI ,DODO2 2 ,OO2 2ERER ICUICU病死率病死率 住院病死率住院病死率 p试验中途终止试验中途终止血管活性药物超正常氧输送p提示提示 多巴酚丁胺加重微循环中血流分布异常多巴酚丁胺加重微循环中血流分布异常 减少胃肠道灌注减少胃肠道灌注 增加增加MOFMOF的发生的发生总结感染性休克的血流动力学治疗感染性休克的血流动力学治疗p积极的容量复苏积极的容量复苏p血管活性药物治疗血管活性药物治疗 目的目的 维持血压维持血压 保证器官灌注和功能保证器官灌注和功能 选择选择 当多巴胺不能
24、有效维持血压和组织灌注时，应尽早当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素使用去甲肾上腺素应用血管活性药物的适应证p足够的心脏充盈足够的心脏充盈 CVP,PAWP:12 15 mmHgCVP,PAWP:12 15 mmHgp心脏指数心脏指数(CI)3(CI)3 4 L/min/m 4 L/min/m2 2或或SvOSvO2 2 65 65 70%70%pMAP MAP 60 mmHg 60 mmHgp少尿少尿评价血管活性药物疗效的标准pMAP 70 MAP 70 75 mmHg 75 mmHgpCICI或或SvOSvO2 2不降低不降低p尿量恢复尿量恢复p血乳酸水平下降血乳酸
25、水平下降p皮肤灌注良好皮肤灌注良好p意识清楚意识清楚调整血管活性药物的标准pCICI降低降低(15(15 20%)20%)或或SvOSvO2 2(65%)(65%)考虑使用多巴酚丁胺考虑使用多巴酚丁胺pMAP MAP 80 80 90 mmHg 90 mmHg儿茶酚胺类药物的选择感染性休克患者治疗的目标感染性休克患者治疗的目标pMAP MAP 70 70 80 mmHg 80 mmHgpCI CI 3.5 3.5 4 L/min/m 4 L/min/m2 2或或SvOSvO2 2 65 65 70%70%p尿量尿量 0.5 0.5 0.7 ml/kg/h 0.7 ml/kg/hp血乳酸水平降低
26、血乳酸水平降低p皮肤灌注和意识状况改善皮肤灌注和意识状况改善儿茶酚胺类药物的选择药物的选择药物的选择pCI CI 3.5 3.5 4 L/min/m 4 L/min/m2 2或或SvOSvO2 2 65 65 70%70%多巴胺或去甲肾上腺素多巴胺或去甲肾上腺素pCI 3.5 L/min/mCI 3.5 L/min/m2 2或或SvOSvO2 2 65%65%多巴酚丁胺多巴酚丁胺 如果如果MAP 70 mmHgMAP 70 mmHg，加用去甲肾上腺素，加用去甲肾上腺素或多巴胺或多巴胺p如无效如无效 加用肾上腺素，苯肾上腺素加用肾上腺素，苯肾上腺素心肌损伤的潜在治疗药物p他汀类：早期研究表明可改善脓毒症发病率他汀类：早期研究表明可改善脓毒症发病率和生存率和生存率p受体阻滞剂：目前无有力依据受体阻滞剂：目前无有力依据p左西孟旦：前景看好，仍需证据左西孟旦：前景看好，仍需证据 谢谢 谢谢 ！
