1、药物相互作用与合理用药典型病例典型病例n尖端扭转性室速尖端扭转性室速Monahan BP,et al.JAMA 1990;264:27882790.与特非拉定相关的尖端扭转性室速与特非拉定相关的尖端扭转性室速n39岁，女性，入院前两日发生晕厥和头晕岁，女性，入院前两日发生晕厥和头晕n处方药：特非拉定处方药：特非拉定 60mg bid；头孢克洛；头孢克洛 250mg tid10天天n入院前入院前2天由于阴道念珠菌病，自己服用天由于阴道念珠菌病，自己服用 酮康酮康唑唑 200 mg bidn安宫黄体酮安宫黄体酮 2.5mg qdn心悸、晕厥、尖端扭转性室速（心悸、晕厥、尖端扭转性室速（QTc 65
2、5ms）Monahan BP,et al.JAMA 1990;264:27882790.药物相互作用与可预防不良反应的关系n35%的医院内可预防不良反应是由药物相互作用引起的n药物相互作用是导致患者急诊就医和住院的重要原因Leape LL,et al.JAMA 1995;274(1):3543.Raschetti R,et al.Eur J Clin Pharmacol 1999;54(12):959963.1 概述联合用药联合用药 同时或相隔一定时间内使用两种或两种以上的药物同时或相隔一定时间内使用两种或两种以上的药物联合用药目的联合用药目的 提高疗效提高疗效 减少不良反应减少不良反应 延缓
3、机体耐药性、延缓机体耐药性、病原体耐药性的产生病原体耐药性的产生l有计划地联合用药：有计划地联合用药：达到提高药物疗效，减少达到提高药物疗效，减少不良反应的目的不良反应的目的 如氢氯噻嗪如氢氯噻嗪+各类降压药各类降压药 (治疗各期高血压病治疗各期高血压病)l无目的地联合用药：无目的地联合用药：不仅不能提高疗效，反能不仅不能提高疗效，反能引起各种药物不良反应，应尽量避免引起各种药物不良反应，应尽量避免概念（drug interactions）指某一种药物的作用由于其它药物或指某一种药物的作用由于其它药物或化学物质的存在而受到干扰，使该药化学物质的存在而受到干扰，使该药的疗效发生变化或产生药物不良
4、反应的疗效发生变化或产生药物不良反应 概念概念药物相互作用的分类药物相互作用的分类按严重程度按严重程度v 轻度药物相互作用轻度药物相互作用v 中度药物相互作用中度药物相互作用v 重度药物相互作用重度药物相互作用按发生机制按发生机制v 药剂学相互作用（体外药物相互作用）药剂学相互作用（体外药物相互作用）v 药效学相互作用药效学相互作用v 药代动力学相互作用药代动力学相互作用2 体外药物相互作用体外药物相互作用v 定义定义 药物尚未进入机体前，药物相互间发生直接物理或化药物尚未进入机体前，药物相互间发生直接物理或化学反应，使药物作用改变。学反应，使药物作用改变。v最常见于最常见于 向静脉输液瓶内加
5、入药物（一种或多种），通常称向静脉输液瓶内加入药物（一种或多种），通常称药药物配伍禁忌物配伍禁忌，又称物理化学性相互作用，又称物理化学性相互作用药物配伍禁忌药物配伍禁忌向静脉输液中加入药物是临床常用的治疗措向静脉输液中加入药物是临床常用的治疗措必须认识到不是任何药物可以随意加入任何必须认识到不是任何药物可以随意加入任何静脉输液中静脉输液中静脉输液中或注射器内可能发生药物相互作静脉输液中或注射器内可能发生药物相互作用用其作用结果：其作用结果：药物沉淀药物沉淀药物失效药物失效药物配伍禁忌沉淀反应：沉淀反应：盐酸氯丙嗪注射液盐酸氯丙嗪注射液+异戊巴比妥钠注射液异戊巴比妥钠注射液沉淀沉淀(过于酸性与碱
6、性药液混合过于酸性与碱性药液混合)20%20%磺胺嘧啶钠磺胺嘧啶钠(pH9.5-11)+10%(pH9.5-11)+10%葡萄糖葡萄糖(pH3.2-5.5)(pH3.2-5.5)析出结晶析出结晶(pH9)(pH85%85%被置换出的药物分布容积小被置换出的药物分布容积小 半衰期长半衰期长 治疗窗窄治疗窗窄 竞争蛋白结合部位竞争蛋白结合部位保泰松使华法林延保泰松使华法林延长凝血酶原时间的长凝血酶原时间的作用增强；作用增强；水合氯醛使华法林水合氯醛使华法林的抗凝血作用加强；的抗凝血作用加强；阿司匹林加大甲氨阿司匹林加大甲氨喋呤的肝脏毒性；喋呤的肝脏毒性；磺胺药使甲苯磺丁磺胺药使甲苯磺丁脲的作用加强
7、引起脲的作用加强引起低血糖低血糖竞争蛋白结合部位竞争蛋白结合部位 药物在蛋白结合部位的置换作用药物在蛋白结合部位的置换作用-被置换药被置换药 置换药置换药 结果结果-甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 水杨酸盐，保泰松，磺胺药水杨酸盐，保泰松，磺胺药 低血糖低血糖 华法林华法林 水杨酸盐，氯贝丁酯，水合氯醛水杨酸盐，氯贝丁酯，水合氯醛 出血出血 甲氨喋呤甲氨喋呤 水杨酸盐，磺胺药水杨酸盐，磺胺药 粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 硫喷妥钠硫喷妥钠 磺胺药磺胺药 麻醉延长麻醉延长 胆红素胆红素 磺胺药磺胺药 新生儿核黄疸新生儿核黄疸-变动组织分布量变动组织分布量 一些一些作用于心作用于心血管系统的药物血管系统的药物能
8、能改变组织血流量，改变组织血流量，如增加或减少肝血如增加或减少肝血流量，将影响其它流量，将影响其它药物在肝中的分布药物在肝中的分布及代谢。及代谢。结合药物代谢的结果n无活性的代谢物n活性代谢物与母体药物活性相当比母体药物活性更强新的药理作用毒性代谢产物代谢过程中的相互作用代谢过程中的相互作用药物代谢与药物代谢与CYP450CYP450 肝脏是代谢药物的主要器官，肝微粒体酶是代谢肝脏是代谢药物的主要器官，肝微粒体酶是代谢药物的酶系，其中药物的酶系，其中细胞色素细胞色素P-450 P-450 酶酶（CYP450CYP450）在药在药物的生物转化过程中起重要作用物的生物转化过程中起重要作用。CYP4
9、50 CYP450 的活性受遗传和许多因素调节。的活性受遗传和许多因素调节。影响生物转化过程影响生物转化过程与药物代谢有关的主要与药物代谢有关的主要CYP450酶酶nCYP1A2nCYP3AnCYP2C9nCYP2C19nCYP2D6影响药物的生物转化影响药物的生物转化酶类可催化药物代谢，药物也可影响酶活性和数量，即酶类可催化药物代谢，药物也可影响酶活性和数量，即药物对酶的诱导和抑制作用药物对酶的诱导和抑制作用联合用药中联合用药中-药物的酶诱导作用药物的酶诱导作用 引起药酶活性和浓度增加，促进引起药酶活性和浓度增加，促进药物本身或其它药物的代谢过程药物本身或其它药物的代谢过程药物的酶抑制作用药
10、物的酶抑制作用 抑制药酶活性及合成，减少自身抑制药酶活性及合成，减少自身和其它药物代谢和其它药物代谢 定义：定义：联合用药时，有些药物增加肝联合用药时，有些药物增加肝微粒体酶的合成，促进自身或其它药物微粒体酶的合成，促进自身或其它药物的代谢。的代谢。结果：结果：一般是使药物血药浓度一般是使药物血药浓度，t t1/21/2，作用减弱或时间缩短。如果药物，作用减弱或时间缩短。如果药物效应由活性代谢物引起，则可见药效增效应由活性代谢物引起，则可见药效增强。强。酶诱导酶诱导无酶诱导剂无酶诱导剂有酶诱导剂有酶诱导剂活性药物活性药物活性药物活性药物灭活药物灭活药物灭活药物灭活药物CYPCYP酶诱导剂酶诱导
11、剂酶诱导作用酶诱导作用癫痫患儿长期服用苯巴比妥、苯妥英钠易出现佝偻病癫痫患儿长期服用苯巴比妥、苯妥英钠易出现佝偻病（二药均具有酶诱导作用二药均具有酶诱导作用）服用泼尼松已控制哮喘发作的患者加服苯巴比妥之后，服用泼尼松已控制哮喘发作的患者加服苯巴比妥之后，哮喘发作次数增加哮喘发作次数增加（苯巴比妥增加泼尼松代谢苯巴比妥增加泼尼松代谢）利福平使应用环孢菌素和泼尼松的器官移植患者机体利福平使应用环孢菌素和泼尼松的器官移植患者机体出现排斥反应；利福平使口服避孕药者避孕失败出现排斥反应；利福平使口服避孕药者避孕失败（利利福平使肝内羟化代谢加快福平使肝内羟化代谢加快）进行美沙酮维持疗法的药物滥用者合用苯妥
12、英将催促进行美沙酮维持疗法的药物滥用者合用苯妥英将催促戒断症状出现戒断症状出现（苯妥英的酶诱导苯妥英的酶诱导）定义：定义：有些药物抑制肝微粒体酶的活有些药物抑制肝微粒体酶的活性，减少自身和其它药物代谢性，减少自身和其它药物代谢 结果：结果：药物在体内的灭活酶若被抑制，药物在体内的灭活酶若被抑制，将增强相应药物的作用。将增强相应药物的作用。酶抑制酶抑制无抑制剂无抑制剂有抑制剂有抑制剂活性药物活性药物活性药物活性药物灭活药物灭活药物灭活药物灭活药物CYPCYP抑制剂抑制剂CYP3An参与代谢大多数钙通道阻断剂大多数苯二氮卓类药物大多数HIV蛋白酶抑制剂大多数HMG-CoA还原酶抑制剂环抱菌素大多数
13、非镇静作用抗组胺药物西拉普利n存在于胃肠道和肝脏内CYP3A抑制剂n酮康唑n伊曲康唑n氟康唑n西咪替丁n克拉霉素n红霉素n妥拉霉素n葡萄柚汁CYP3A诱导剂n卡马西平n利福平n利福喷丁n利托拉韦CYP2D6n白种人中7%为PM，而非白种人中PM仅为12%n30%的东非人为超强代谢表型n催化代谢可待因大多数阻断剂大多数三环类抗抑郁药nCYP2D6抑制剂：氟西汀、氟哌啶醇、帕罗西汀、奎尼丁；尚未发现CYP2D6诱导剂CYP2C9n白种人和 非裔美国人中1%为PM，n参与代谢:大多数非甾体抗炎药（包括COX-2）S-华法林（活性形式）苯妥因n抑制剂：氟康唑CYP2C19n亚洲人中2030%为PM，白
14、种人中35%为PM，n参与代谢:n地西泮n苯妥因n奥美拉唑n抑制剂：奥美拉唑、异烟肼、酮康唑CYP1A2n烟草可诱导CYP1A2n催化代谢茶碱丙咪嗪普萘洛尔氯氮平n抑制剂：大多数氟喹诺酮类抗生素、氟伏沙明、西咪替丁 Inhibition药物排泄过程中的相互作用药物排泄过程中的相互作用药物在肾脏的转运：药物在肾脏的转运：肾小球过滤肾小球过滤 肾小管分泌肾小管分泌 肾小管主动再吸收肾小管主动再吸收 肾小管被动再吸收肾小管被动再吸收 尿中排泄尿中排泄影响尿液影响尿液pHpHv肾小管重吸收主要是被动吸收，因此药物的解离度对其肾小管重吸收主要是被动吸收，因此药物的解离度对其有重要影响有重要影响。尿液尿液
15、pH对药物排泄的影响对药物排泄的影响 尿中排泄量尿中排泄量 药药 物物 酸性药酸性药 碱性药碱性药 -酸性药酸性药 碱性药碱性药 -表表6 6 尿液酸碱性对药物排泄的影响尿液酸碱性对药物排泄的影响 尿液性质 使排泄增多的药物 碱性巴比妥类、呋喃妥因、保泰松、磺胺类、香豆素类、对氨水杨酸、水杨酸类、萘啶酸、链霉素 酸性吗啡、哌替啶抗组胺药、美加明、氨茶碱、氯喹奎尼丁，阿米替林 碳酸氢钠碳酸氢钠碱化尿液，促酸性药物（如水扬酸类）肾排泄碱化尿液，促酸性药物（如水扬酸类）肾排泄VitC促碱性药物肾排泄，如氨茶碱、阿托品等促碱性药物肾排泄，如氨茶碱、阿托品等干扰药物从肾小管分泌干扰药物从肾小管分泌 两种
16、酸性药或两两种酸性药或两种碱性药同用，将种碱性药同用，将分别竞争酸性转运分别竞争酸性转运系统或碱性转运系系统或碱性转运系统，妨碍其中一药统，妨碍其中一药向肾小管官腔分泌向肾小管官腔分泌。肾小管分泌有相互作用的药物肾小管分泌有相互作用的药物 抑制肾小管分泌药抑制肾小管分泌药 使分泌减少的药物使分泌减少的药物 丙磺舒丙磺舒青霉素类、吲哚美辛（消炎痛）青霉素类、吲哚美辛（消炎痛）水杨酸类水杨酸类丙磺舒、保泰松、吲哚美辛丙磺舒、保泰松、吲哚美辛双香豆素类双香豆素类氯磺丙脲氯磺丙脲保泰松保泰松乙酰苯磺酰环乙脲乙酰苯磺酰环乙脲羟基保泰松羟基保泰松 青霉素青霉素 P-gp对药物代谢的影响n多药耐药基因（MD
17、R）的产物n外向泵功能n存在于多种组织：肠上皮、胆小管、肾近曲小管、血脑屏障、肿瘤细胞n某些药物可诱导P-gp表达（利福平、苯巴比妥）n某些药物可抑制P-gp表达（红霉素）P-gp将药物主动转运出细胞膜将药物主动转运出细胞膜病例分析n75岁 女性，服用地高辛（0.25mg/d），长达4年之久，在加服甲基红霉素（250mg，2次/d）后的第三天，出现地高辛毒性反应（4.2nmol/L)n地高辛剂量减半并停用甲基红霉素，8天后出院P-gp与地高辛药代动力学与地高辛药代动力学n减少地高辛胃肠道吸收n增加地高辛胆汁分泌n增加地高辛肾近曲小管分泌n减少地高辛进入脑的机会Tanigawara.Ther D
18、rug Monit 2000;22:137-1403 药效学方面药物相互作用药效学方面药物相互作用v 定义定义 是指药物合用，一种药物改变了另一种药物是指药物合用，一种药物改变了另一种药物的药理效应，但对血药浓度并无明显的影响，的药理效应，但对血药浓度并无明显的影响，而主要是影响药物与受体作用的各种因素。而主要是影响药物与受体作用的各种因素。药效学方面药物相互作用n多种方式产生：多种方式产生：对靶位的影响；对靶位的影响；作用于同一生理系统或生化代谢途径；作用于同一生理系统或生化代谢途径；改变药物输送机制；改变药物输送机制；改变电解质平衡改变电解质平衡 n作用结果分为：作用结果分为：协同作用；协
19、同作用；拮抗作用拮抗作用一、药物效应协同作用一、药物效应协同作用药理效应相同或相似的药物联合用药，其药理效应相同或相似的药物联合用药，其效果等于或大于单用效果之和效果等于或大于单用效果之和1.作用于同一系统、器官、细胞或酶作用于同一系统、器官、细胞或酶2.改变电解质平衡改变电解质平衡1.1.作用于同一系统、器官、细胞或酶作用于同一系统、器官、细胞或酶l应用巴比妥类、苯二氮卓类、抗精神病药、阿片类镇应用巴比妥类、苯二氮卓类、抗精神病药、阿片类镇痛药、镇静药等，饮少量酒引起昏睡痛药、镇静药等，饮少量酒引起昏睡l非甾体抗炎药增强华法林抗凝血功能，诱发胃出血非甾体抗炎药增强华法林抗凝血功能，诱发胃出血
20、l哌替啶与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂，可能发生严哌替啶与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂，可能发生严重的呼吸与循环的抑制重的呼吸与循环的抑制l依他尼酸、呋塞米与氨基甙类合用，加快耳聋依他尼酸、呋塞米与氨基甙类合用，加快耳聋2.2.改变电解质平衡改变电解质平衡p排钾利尿药（依他尼酸、呋塞米）、糖皮质激素与排钾利尿药（依他尼酸、呋塞米）、糖皮质激素与强心甙合用，促强心甙心脏毒性，增加抗心律失常强心甙合用，促强心甙心脏毒性，增加抗心律失常药（奎尼丁、胺碘酮）的药（奎尼丁、胺碘酮）的“致致”心律失常危险性心律失常危险性p补钾引起留钾利尿药（螺内酯）、血管紧张素转化补钾引起留钾利尿药（螺内酯）、血管紧张素转化
21、酶抑制剂（卡托普利、依那普利）的高血钾症酶抑制剂（卡托普利、依那普利）的高血钾症 A药药 B药药 相互作用后果相互作用后果抗胆碱药抗胆碱药吩噻嗪类、抗帕金森药物、吩噻嗪类、抗帕金森药物、三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药抗胆碱作用增强、抗胆碱作用增强、麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻降血压药降血压药抗心绞痛、血管扩张抗心绞痛、血管扩张降压作用增强降压作用增强中枢神经抑制药中枢神经抑制药乙醇、镇吐药、抗组胺乙醇、镇吐药、抗组胺呼吸抑制、昏迷呼吸抑制、昏迷甲氨蝶呤甲氨蝶呤复方新诺明复方新诺明骨髓巨幼红细胞症骨髓巨幼红细胞症肾毒性药肾毒性药庆大霉素、妥布霉素庆大霉素、妥布霉素增强肾毒性增强肾毒性NM拮抗药拮抗药氨
22、基甘类抗生素氨基甘类抗生素增强增强NM阻滞、延阻滞、延长窒息时间长窒息时间补钾剂补钾剂保钾利尿药保钾利尿药高钾血症高钾血症药物效应协同作用药物效应协同作用二、药物效应的拮抗作用二、药物效应的拮抗作用作用相反的药物联合用药时发生竞争性或生作用相反的药物联合用药时发生竞争性或生理性拮抗作用，其效果小于单用效果之和理性拮抗作用，其效果小于单用效果之和1.影响药物对靶位的作用影响药物对靶位的作用 与受体结合的竞争与受体结合的竞争 对神经递质的影响对神经递质的影响 药物输送机制改变药物输送机制改变2.2.药物通过生理、生化控制链发生作用药物通过生理、生化控制链发生作用 与受体结合的竞争与受体结合的竞争阿
23、托品拮抗乙酰胆碱与阿托品拮抗乙酰胆碱与M胆碱受体结合胆碱受体结合酚妥拉明拮抗肾上腺素对酚妥拉明拮抗肾上腺素对-受体作用受体作用1.影响药物对靶位的作用影响药物对靶位的作用 对神经递质的影响对神经递质的影响 MAOI麻黄碱麻黄碱间羟胺间羟胺哌甲酯哌甲酯酪胺酪胺左旋多巴左旋多巴三环类三环类抗抑郁药抗抑郁药MAOI 药物输送机制改变药物输送机制改变三环类抗抑郁药、氯丙嗪、氟哌利多三环类抗抑郁药、氯丙嗪、氟哌利多抑制肾上腺素抑制肾上腺素能神经末梢膜上的胺泵，阻滞能神经末梢膜上的胺泵，阻滞抗高血压药物（可乐抗高血压药物（可乐定、胍乙啶）定、胍乙啶）的摄取，取消其降压作用的摄取，取消其降压作用2.2.药物
24、通过生理、生化控制链发生作用药物通过生理、生化控制链发生作用速效抑菌药（红霉素、氯霉素）与强效杀菌药速效抑菌药（红霉素、氯霉素）与强效杀菌药（青霉素）合用会破坏后者杀菌条件（青霉素）合用会破坏后者杀菌条件药物-食物相互作用n四环素和牛奶n华法林和富含VitK的食物n葡萄柚汁警惕严重的不良药物相互作用警惕严重的不良药物相互作用！高血压危象 严重低血压反应 心律失常 出血 呼吸麻痹 低血糖反应 严重骨髓抑制 听力反应障碍 v 1.1.高血压危相高血压危相 如单胺氧化酶抑制剂（格列本脲、呋如单胺氧化酶抑制剂（格列本脲、呋喃唑酮）与麻黄碱、三环类抗抑郁药、左旋多巴合用，喃唑酮）与麻黄碱、三环类抗抑郁药
25、、左旋多巴合用，会引起会引起NA大量堆积，导致高血压危相。大量堆积，导致高血压危相。v 2.2.严重低血压反应严重低血压反应 氯丙嗪不宜于氢氯噻嗪、呋塞氯丙嗪不宜于氢氯噻嗪、呋塞米，米，这些利尿药具有降压作用，可以明显增强氯丙嗪这些利尿药具有降压作用，可以明显增强氯丙嗪的降压反应，引起严重的低血压。的降压反应，引起严重的低血压。三、药物的相互作用引起的严重不良反应三、药物的相互作用引起的严重不良反应v 3.3.心律失常心律失常 强心苷类不宜与排钾利尿药如氢氯噻嗪合强心苷类不宜与排钾利尿药如氢氯噻嗪合 用，因后者可致血钾降低，可诱发心律失常。用，因后者可致血钾降低，可诱发心律失常。特非拉定与酮康
26、唑等合用诱发特非拉定与酮康唑等合用诱发TdPv 4.4.出血出血 肝素与阿司匹林合用时，后者可抑制血小板聚肝素与阿司匹林合用时，后者可抑制血小板聚 集，合用后抗凝作用大大加强，有出血危险。集，合用后抗凝作用大大加强，有出血危险。v 5.5.呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 全身麻醉药、琥珀胆碱、硫酸镁，因为全身麻醉药、琥珀胆碱、硫酸镁，因为 合用可致呼吸肌麻痹。合用可致呼吸肌麻痹。v6.6.低血糖反应低血糖反应 口服降糖药不宜与保泰松、呋噻米合用，口服降糖药不宜与保泰松、呋噻米合用，后两者血浆蛋白结合率高，可致前者血药浓度增高，后两者血浆蛋白结合率高，可致前者血药浓度增高，致低血糖反应。致低血糖反应。v7
27、.7.严重骨髓抑制严重骨髓抑制 甲氨蝶呤不宜与磺胺类、水杨酸类合甲氨蝶呤不宜与磺胺类、水杨酸类合用，后两者可从血浆结合部位将前者置换出来，使其用，后两者可从血浆结合部位将前者置换出来，使其 对骨髓抑制作用增强，可引起全血细胞减少。对骨髓抑制作用增强，可引起全血细胞减少。v8.8.听力反应听力反应 呋噻米不可与氨基苷类抗生素合用，否则呋噻米不可与氨基苷类抗生素合用，否则 耳聋的发生率明显增高，尤其是尿毒症病人更易发生。耳聋的发生率明显增高，尤其是尿毒症病人更易发生。药物-药物相互作用的发生率n难以确定n药物相互作用不能与药物不良反应截然分开n没有一个能包罗全部药物不良反应的数据库n估计OTC药物
28、和中草药的药物相互作用更加困难n无法确定药物相互作用在患者得病中的确切作用有害药物相互作用的预测n正如我们所指出的：联合用药的种数与不良反应发生率呈正相关 25种（4%）；610种（10%）；1115种（28%）；1620种（54%）药物相互作用的预测n体外筛选法 微粒体、肝细胞、肝组织切片、纯化的CYP和重组人CYP 存在一定的局限性n患者个体的药物相互作用预测 药物特性 患者个体差异药物相互作用的临床对策n详细记录用药史详细记录用药史n掌握重要的药物相互作用发生机制掌握重要的药物相互作用发生机制n在保证疗效的前提下，减少合用药物数量，在保证疗效的前提下，减少合用药物数量，选择药物相互作用可
29、能性小的药物选择药物相互作用可能性小的药物n对使用治疗窗窄的药物的患者要警惕对使用治疗窗窄的药物的患者要警惕n密切观察药物相互作用的高风险人群密切观察药物相互作用的高风险人群n采用每日一次或二次的给药方案，避免食物采用每日一次或二次的给药方案，避免食物药物相互作用药物相互作用n多数药物相互作用通过调整给药间隔、剂量多数药物相互作用通过调整给药间隔、剂量可解决，必要时可进行可解决，必要时可进行TDM发生药物相互作用的高风险药物l抗癫痫药物抗癫痫药物(苯妥英钠苯妥英钠)l心血管病药物心血管病药物(奎尼丁、普萘洛尔、地高辛奎尼丁、普萘洛尔、地高辛)l口服抗凝药口服抗凝药(华法林、双香豆素华法林、双香豆素)l口服降糖药口服降糖药(优降糖优降糖)l免疫抑制剂（环孢素免疫抑制剂（环孢素A）发生药物相互作用的高风险人群发生药物相互作用的高风险人群l 患各种慢性疾病的老年人；患各种慢性疾病的老年人；l 需长期应用药物维持治疗的病人需长期应用药物维持治疗的病人;l 多脏器功能障碍者；多脏器功能障碍者；l 接受多个医疗单位或多名医师治疗的病人。接受多个医疗单位或多名医师治疗的病人。能用一种药物就不要用两种药物再再 见见
