1、.1儿儿 内内 科科 病病 历历 书书 写写.2 书 写 病 历 的 重 要 性 u医疗实践的客观记录，书写有严格的要求u书写病历是医生的责任和基本功u病历反应内容（1.疾病方面：疾病过程、相关因素、诊疗经过；2.书写者：人品、能力、学识；3.整体上：医疗质量、学术及管理水平）u临床资料的积累，诊断的依据，具科研价值u病历具有法律效力，不得擅自涂改.3 书 写 病 历 的 基 本 要 求u客观客观（记录全面、系统、逻辑、专业）u规范规范（相应的格式、必要的信息、客观的依据）u认真认真（病历完整、用词严谨、思维清晰、签字清楚）u完整完整（内容完整、每项必添、每页不缺、做好标记）u及时及时（抢救记
2、录6；首程8；出、入院，死亡记录24；交班、转科在接班、转科前）.4 医 生 的 素 质u有法制观念、自律意识、社会责任感和活动能力u责任救死扶伤；以人为本；技术精湛u法制观念遵纪守法（执业医师法、病人知情权）u自我保护意识有对医疗纠纷、事故的防范能力.5儿 科 病 历 的 内 容（1）u一切有关本患儿疾病的原始、当前记录u收集门诊记录、以往病历资料u写好自接诊病人以来的一切必要的记录：大病历(实习医及毕业1年内住院医生完成)病历摘要（同上）拟诊讨论（同上）病程记录首程（高年住院医生）日程（月总结、会诊、转科记录等）出院（死亡）记录.6 儿 科 病 历 的 内 容（2）u住院医 实习医入院记录
3、-表格病历 入院病历-表格文字化 成人系统回顾、儿科重点在个人史 病历摘要-大病历的缩写小结 首日病程 拟诊讨论-诊断鉴别诊断日常病程-月总结、转科记录、上级大夫查 房记录、转科记录、会诊记录.7 病 历 书 写 的 基 本 内 容u采集病历（了解发病全过程、抓重点）u填写首页（每项必填、有据可查）u体检描述（客观、全面、系统）u相关信息的综合分析（病例摘要、拟诊讨论）u决定诊疗策略（医嘱-诊治方案）u完善相应法规记录（病情通知书、特殊检验、用药同意书及相关协议签字书）.8 如何采集儿科病历（1）u方法：边询问、边记录、边观察、耐心、细心、结合查体综合判断做评估u询问对象：患儿、法定监护人或病
4、情知情人u询问内容：一般项目（姓名、性别、年龄、出 生年月、种族、病历陈述者、家长姓名、年龄、职业、身份证号、联系方式）就诊原因（主诉：主要症状、起病时间）围绕疾病的相关问题（现病史、个人史、既往史、家族史、社会史）.9 如 何 采 集 儿 科 病 历（2）u现病史：症状起始的时间、发展的过程、出现 的先后次序、程度、可能的相关因素、伴 随的情况（精神状态、体力、食欲、睡眠、大小便）、就医过程（诊疗情况、检验结 果、疗效）u要求：主次分明、条理清楚、语言简练、客观 描述疾病演变过程，注意追问相关的阴性 资料.10 如 何 采 集 儿 科 病 历（3）u个人史（不同年龄、病种，侧重点不同）：内容
5、：出生、喂养、生长发育、预防接种情况及 既往史u出生史：胎次、产次、母孕程、产式、过程顺 利与否、患儿出生体重、评分、开奶时间、胎便情况、黄疸史、脐带情况（新生儿）母亲妊娠及分娩史u喂养史：婴幼儿期饮食种类、断奶、辅食、钙 剂添加的时间、饮食习惯、嗜异僻、食物 过敏（营养不良、佝偻病）.11 如 何 采 集 儿 科 病 历（4）u生长发育史：体格神经精神发育的指标（哭、笑、抬头、认人、坐、爬、站、走、说话、出牙、控制大小便、身长、体重增长、智 力、体力发育）u预防接种史：卡介苗（出生）、乙肝 （出生、1、6月）、脊髓灰质炎三价混合 疫苗（2、3、4月、4岁）、百白破混合制 剂（5月、1.5-2
6、岁）、麻疹疫苗（8月、7 岁+吸附精制白破二联类毒素）.12 如 何 采 集 儿 科 病 历（5）u既往史既往史：此前健康状况、患过何种疾病、时间、经过、转归、频率，曾患肾炎、过敏性紫癜、反复发作性血尿则有助于肾疾病的鉴别诊断u过敏史过敏史：药物、食物、气候、环境等u家族史家族史：双亲健康状况、家族及遗传病史、是否近亲婚配、同胞及家系中的相关病史；有助诊断：遗传性肾炎、糖尿病、强直性脊柱炎u社会史：社会史：家庭居住环境、经济状况、传染病接触（近期肝炎、结核、流行性腮腺炎、麻疹）.13 书 写 儿 科 大 病 历（1）u书写人：毕业1年内的住院医及实习 医生u目的：养成良好的临床思路、磨练 临床
7、基本功、掌握医疗本领、学习临床科研能力u内容：以上病历采集内容及病历摘 要、拟诊讨论等.14书 写 儿 科 大 病 历（2）u记录采集病历时间（时）；u主诉主诉20字（简明扼要，包括症状和时间）；u现病史现病史（本次发病过程、伴随症状、相关因素及有鉴别意义的证据。应层次清楚、语言简练。u查体查体（记录有序、准确、全面、系统）。u相关处置相关处置（及时写好抢救记录，在老师指导下开医嘱）u可靠性评估（叙述者心理、对病人关心程度、客观性）.15 写 好儿 科 病 历 摘 要u目的：整理思路、抓住重点u内容：大病历的缩写小结，重点扼要列 出病史、体检、实验室检查特点u要求：通过摘要反应出诊治思路，有必
8、 要的阳性和阴性结果u格式：姓名、性别、年龄、主诉、入院 日（时）病例特点、初步诊断、签 名（正楷、全名）.16 写 好 儿 科 拟 诊 记 录u内容：结合本病历特点，做诊断分析、鉴别诊断及需要做的进一步诊察u格式：姓名、性别、年龄、主诉、入院 日（时）初步诊断的依据、鉴别诊 断和必要的进一步诊察计划、间隔 约两行空间、右下角填写主要、次 要诊断、签名（正楷、全名）.17 开 列 医 嘱 单u医嘱种类：长期长期不需每日变更的内容；临临时时即刻执行的一（或数）次性治疗u医嘱内容：（？疾病）护理；（？）级别；病情（危？重？）；相关处置（隔离、陪住、呼吸机、氧疗、内置管、卧床等）；饮食（性质、量、次
9、）；药物治疗（剂量、途径、时间；按主、次排列）u签全名（医嘱人、执行人及时间）u及时了解医嘱的可行性和执行情况.18 填 写 各 种 申 请 单u各种检验有不同的表格或申请单，应认真、逐一填写，依目的不同而内容侧重点不同u必填项目：姓名、性别、年龄、诊断、申请项目、标本、目的、病儿具体床号u标明特殊要求u签全名u跟踪申请单的去向，分析结果并归档u会诊记录单的填写.19 再 入 院 记 录 的 书 写u再入院记录旧病复发或继续住院治疗（为第2.3.4.次）在我院曾经有住院病历，本次疾病与之关系不大者重写新病历（前次住院情况记录于既往史中）u内容：分段写第1.2.3.次入、出院时间、主诉、病例要点
10、（病史、体检、化验、诊断、治疗、疗效、出院时转归）出院期间患儿情况等，对上次出院至本次入院前病情做小结式概述u本次入院主诉、现病史.20 病 程 记 录 的 书 写u内容：记录客观病情、主要体征、诊疗措施、检验结果和分析、病情变化、护理记录（体温、饮食、出入量）及一切与病人、病情相关的内容u形式首次病程 日常病程记录（转科、交接班、病程小结、月总结、病历讨论、会诊记录、手术记录、附：各种检验报告单、医嘱单、体温单、护士记录单等）.21书写病程记录的具体要求（1）u首次病程（高年住院医书写）对病情了解清楚、思维清晰、有条理、有依据、有步骤、有措施u内容：病例特点、诊断分析、相关鉴别诊断（写出支持
11、点和不同点及解决措施）、治疗计划入院后的检查（说明目的，根据轻重缓急先后排列）、治疗方案（详细具体剂量途径时间）u书写者正楷签全名u记录当日病儿病情及上级医师对病情和诊治的初步意见.22书写病程记录的具体要求（2）u病程日志（及时、客观、全面反映住院中诊疗过程，有检验依据、有缜密分析、有护理注意事项、切忌流水帐，每个记录均有记录者签全名）u内容：病人每天的一般情况、症状体征的变化、有关检验、结果的分析、治疗变更、治疗适应症、禁忌症和注意事项、病人反应、疗效判断、上级医师查房意见、专业会诊意见、病人知情的相关记录及其亲笔签字u对实习医生的要求：应结合所学基础理论作更详尽的记录.23书写病程记录的
12、具体要求（3）u1.病程日志要求 1）新入院病人：最初三天每天有记录 2）危重儿：随时记录病情变化及相关措施（各班都有记录甚至多次）；部分危重儿要有危重患儿观察表 3）病情平稳的病人：可隔天但不得超过三天记病程 4）待查和危重的病人：入院一周后应有初步小结，目的：通过对入院时诊疗计划实施情况的分析，系统思维、查询漏洞、制订新的措施.24书写病程记录的具体要求（4）u2.月总结（住院达一个月时）u格式：标题、姓名、性别、年龄、主因于年月日以（诊断）入院；u内容：回顾患儿住院以来的病情变化，评价诊疗效果，做进一步的诊断及鉴别，拟订今后的观察项目和治疗计划u记录者签全名.25书写病程记录的具体要求（
13、5）u3.转科记录（转出、转入）u格式：标题、姓名、性别、年龄、主因于年月日以（诊断）入院，转出（入）时间、诊断、住院天数u内容：简明扼要的病历摘要和诊断依据；会诊科室的意见和转科目的；转科时患儿的病情及需要注意的事宜；主管医生签全名u转入记录不得照抄转出记录，应复习全病历，了解病人全过程，做必要的补充、完善转入依据，做出合理的处置计划并开列转入医嘱.26书写病程记录的具体要求（6）u4.交（接）班记录u格式：标题、姓名、性别、年龄、主因于年月日以（诊断）入院，交（接）班时间、诊断u内容：入院以来诊治经过、病情变化、交班诊断的依据、具体治疗、病人现状和注意事宜u交班者签全名u接班记录不得照抄交
14、班记录，书写形式内容同交班志，查实交班内容，全面了解病情，做必要的补充和完善诊疗计划，必要时修改医嘱.27书写病程记录的具体要求（7）u5.病历讨论（如实，尽可能不做汇总性记录）u格式：时间、地点、参加人员（职务）、讨论内容、记录者签全名u6.上级医师查房意见的记录：尽可能记录原话，做到有条理，如有新观点应记明出处u7.手术记录（姓名、性别、诊断、手术名称、麻醉方式、手术式、步骤、术中所见、采取措施、结果）.28 出院（死亡）记录的书写u要求：24H内完成u格式：姓名、性别、年龄、入院日期、诊断，出院（死亡）日期、诊断，住院日、疾病转归u内容：入院时主诉、主要现病史、体检要点、诊断依据、治疗经
15、过及病情变化、恢复情况（一般状况、体征、检验数据），出院时存在的问题（症状、体征）、带药、注意事项，复诊时间、地点、内容u死亡记录重点死亡记录重点：病情变化的时间、抢救经过、死亡时间、诊断（临床及病理）、死亡讨论意见.29 住 院 病 历 排 序（1）u体温单（按页序逆排，近期放在最上面）u医嘱单（排序同上）u住院病历（现病史页、个人史页、体检页、病历摘要）u入院记录u病程记录u出院记录u会诊记录u转科记录.30 住 院 病 历 排 序（2）u手术记录u心电图、超声心动、脑电图等报告单u绿边化验单u各种检查的条形报告单贴页u门诊病历首页u护士记录单u既往住院病历记录及其他外院诊疗资料.31 出
16、 院 病 历 排 序（1）u门诊病历首页u住院病历（现病史页、个人史页、体检页、病历摘要）u入院记录u病程记录u出院记录u会诊（手术）记录.32 出 院 病 历 排 序（2）u心电图、超声心动、脑电图等报告单各种A 4纸的观察记录表u绿边化验单u各种检查的条形报告单贴页u医嘱单（按页顺序排）u体温单（按页顺序排）、护士抢救记录单u护士记录单（死亡病历护士记录单与病历装订在一起）u既往住院病历记录及其他外院诊疗资料.33u病历 medical recordu临床资料 clinical materialu摘要 abstract(summary)u现病史 present medical historyu个人史 individual historyu既往史 formerly historyu家族史 family historyu喂养史 feeding historyu过敏史 allergic historyu预防接种史 prophylactic inoculation istory.34参考资料u沈颖主编：儿科实习医师手册，第一版，郑州大学出版社 P3-12u胡亚美，江载芳主编：诸福棠实用儿科学，第七版，人民卫生出版社 P129-131.35
