1、血涂片复审规则血涂片复审规则 -应用和问题探讨应用和问题探讨血细胞分析的意义 血细胞分析的意义 l临床实验室工作之所以如此重要，其原因之一是由于所提供的检验信息占患者全部诊断、疗效等医疗信息的60以上，而血细胞分析则是每个患者必须检测的常规组合。血细胞分析方法的变迁l传统的传统的血细胞分析是采用手工方法手工方法 l20世纪5050年代年代,Coulter利用电阻抗原电阻抗原理理设计制造出第一台血细胞计数仪，使这项常规工作进入自动化。l7070年代年代某些血细胞计数仪采用细胞化学细胞化学染色技术染色技术,实现了自动实现了自动WBCWBC分类计数分类计数 l现在一般认为现在一般认为，血细胞分析仪能
2、够准确地进行细胞计数和成熟WBC分群 血涂片复审标准的制定 l19811981年年 NCCLSNCCLS制定制定H20PH20Pl我国制定了相应指南我国制定了相应指南人工血涂片复审率人工血涂片复审率类别类别百分位数值（百分位数值（%）平均值平均值10102525505075759090涂片镜检涂片镜检11.111.10.80.83.23.29.19.116.016.023.623.6人工分类人工分类17.617.63.23.27.87.814.714.725.025.035.835.8血涂片复审血涂片复审28.728.79.99.918.518.526.726.739.139.150.050.
3、0美国病理学家学会问卷调查计划美国病理学家学会问卷调查计划（263263，20052005）研究方法研究方法 Berend Houwen在在2002年春天邀请了年春天邀请了来自来自6个国家个国家17个实验个实验室的专家举行了一次室的专家举行了一次研讨会。研讨会。International Consensus Group for Hematology Review成员：美国成员：美国12 12 澳大利亚澳大利亚2 2 加拿大加拿大2 2 英国英国1 1 瑞士瑞士1 1 西班牙西班牙1 1Mr.Patrick W.Barnes Barnes Jewish Hospital USAMs.Rhonda
4、 Becker Davis Medical Center University of California USAMr.Terry Fawcett Biospecifix AustraliaDr.Bernard J.Fernandes Department of Pathology Lab Medicine Mt.Sinai Hospital CanadaDr.Berend Houwent Beckman Coulter,Inc.Ms.Linda Kemerer Grant/Riverside Methodist Hospitals USA Dr.Elkin Simson Mt.Sinai H
5、ospital USAMs.Vicky Soppa Mayo Foundation USAMr.Michael R.Suter OML Laboratories USADr.Jesus Villarubia Hospital Ramony Cajal Spain Ms.Debbie Wall Dynacare Laboratories Dynacare Northwest,Inc.USAMs.Jeri Walters Sinai Samaritan Medical Center East Campus USAMs.Bette A.Jamieson Department of Pathology
6、 The Childrens Hospital USAMs.Lynn Johnstone Health Alliance Laboratories USAProfessor Samuel J.Machin Department of Haematology University College Hospital UKMs.Stefanie L.McFadden Laboratory Consultant USADr.Kirk W.Ready Chinook Health Region,Corp.Office CanadaDr.David Rosenfeld Liverpool Hospital
7、 AustraliaDr.Ramon Simon Beckman Coulter Eurocenter S.A.SwitzerlandCELL-DYN4000ADIVA120SE9000 XE2100LH750 GenS仪器条例 对于血细胞分析的每对于血细胞分析的每一个参数进行深入讨一个参数进行深入讨论，共同商议提出论，共同商议提出83条规则，并在条规则，并在15个实个实验室初步验证。验室初步验证。（1000 80：20）如果某条例被涉及而血涂片复审发现异如果某条例被涉及而血涂片复审发现异常即为真阳性，未发现异常即为假阳性常即为真阳性，未发现异常即为假阳性；如果条例未被涉及而血涂片复审发现异如
8、果条例未被涉及而血涂片复审发现异常即为假阴性，未发现异常即为真阴性。常即为假阴性，未发现异常即为真阴性。镜检阳性的标准镜检阳性的标准1 1、红细胞体积异常和、红细胞体积异常和/或不均一性、染色异或不均一性、染色异常常2+2+，发现疟原虫；发现疟原虫；2 2、大血小板、大血小板2+3 3、见到血小板聚集、见到血小板聚集4 4、DohleDohle小体小体2+5、中毒性颗粒中毒性颗粒2+6、空泡空泡2+1 1、原始细胞原始细胞1%1%2 2、晚幼粒、晚幼粒 2%2%。3 3、中幼、中幼/早幼早幼1%1%4 4、异常淋巴细胞、异常淋巴细胞5%5%5 5、有核红细胞有核红细胞1%1%6 6、浆细胞浆细
9、胞 1%1%形态异常数量异常术语术语阅片阅片 (slide review)(slide review)指将血涂片进行瑞氏染色后，用显微镜指将血涂片进行瑞氏染色后，用显微镜镜检观察各种血细胞形态镜检观察各种血细胞形态,尤其是尤其是CBCCBC自自动计数的报警阳性细胞，但无需分类计动计数的报警阳性细胞，但无需分类计数；数；人工分类人工分类(manual differential)(manual differential)指将血涂片进行瑞氏染色后指将血涂片进行瑞氏染色后,用显微镜进用显微镜进行人工分类行人工分类100100或或200200个有核细胞个有核细胞,并计算并计算各类有核细胞所占百分率。各类
10、有核细胞所占百分率。二、国际规则的产生l样本总数：样本总数：1329813298l研究时间：研究时间：2002-20052002-2005l发表论文：自动化全血细胞计数和白细胞分群分发表论文：自动化全血细胞计数和白细胞分群分析后行为的建议规则析后行为的建议规则 Barnes PW,McFadden SL,Barnes PW,McFadden SL,MachinMachin SJ SJ etaletal.The international consensus group for The international consensus group for hematology review:sug
11、gested criteria for hematology review:suggested criteria for action following automated CBC and WBC action following automated CBC and WBC differential analysis.differential analysis.Lab Hematol.2005,11:83.Lab Hematol.2005,11:83.国际血涂片复审国际血涂片复审4141条规则条规则15条与条与CBC参数参数7条与条与LDC参数（包含绝对值）参数（包含绝对值）2条与网织红细胞
12、条与网织红细胞10条与条与WBC报警报警7条与仪器报警（包含条与仪器报警（包含RBC、PLT）国际血涂片复审国际血涂片复审4141条规则条规则规则序号 参数 发生条件14 应对动作13Rule parameter and/or action1,2,3规则特点规则特点 应对特点应对特点2条涉及人工分类（16，26）33条涉及涂片镜检22项按SOP规定序号参数发生条件应对动作1 1 新生儿新生儿首次检测标本首次检测标本 阅片阅片3 3WBCWBC、PLTPLT低于实验室确认的低于实验室确认的仪器线性范围仪器线性范围按实验室按实验室SOPSOP进行进行4 4WBCWBC、RBCRBC、HGBHGB、
13、PLT PLT 无结果无结果 A.A.检查标本是否有凝块检查标本是否有凝块;B.B.重测标本重测标本;C.;C.如结果维如结果维持不变，用替代方法计数持不变，用替代方法计数5 5 WBCWBC（10109 9/L/L）首次结果首次结果4.030.0 30.0 阅片阅片6 6WBCWBC（10109 9/L/L）3 3天内天内DeltaDelta值超值超限限,并并4.030.0 30.0 阅片阅片7 7PLTPLT（10109 9/L/L）首次结果首次结果1001000 1000 阅片阅片序号参数发生条件应对动作1616 无无DCDC结果或结果或DCDC结果不全结果不全 人工分类和人工分类和阅片
14、阅片2222NRBC#NRBC#首次出现任何结果首次出现任何结果 阅片阅片2626WBCWBC结果不可靠报警结果不可靠报警 阳性报警阳性报警 A.A.确认标本是否符合要求确认标本是否符合要求并重测标本并重测标本;B;B如出现同样如出现同样报警提示，检查仪器报警提示，检查仪器;C.;C.如需要如需要,进行人工分类进行人工分类37 37 原始细胞原始细胞首次结果出现阳性首次结果出现阳性报警报警 阅片阅片3838原始细胞原始细胞3-73-7日内日内WBCWBC的的DeltaDelta值通过值通过,有有以前确认的阳性报以前确认的阳性报警结果警结果按实验室按实验室SOPSOP进行进行l真阳性真阳性11.
15、20%11.20%l假阳性假阳性18.60%18.60%l真阴性真阴性67.30%67.30%l假阴性假阴性2.90%2.90%，即血涂片复审率为即血涂片复审率为29.80%29.80%（复审率（复审率=真阳性真阳性%+假阳性假阳性%），有），有2.90%2.90%的标本漏检。的标本漏检。三、国际规则的意义l血涂片复审血涂片复审4141条国际规则发布的同时，条国际规则发布的同时，在该论文中阐明了规则产生的思路和原在该论文中阐明了规则产生的思路和原理，为各实验室制定血涂片复审规则提理，为各实验室制定血涂片复审规则提供了理论和和实践依据，具有普遍的指供了理论和和实践依据，具有普遍的指导和推广意义。
16、导和推广意义。自动自动LDCLDC出现示警出现示警/血片复审血片复审镜检所见细胞镜检所见细胞与机检不一致与机检不一致镜检所见细胞镜检所见细胞与机检一致与机检一致没有示警没有示警发出自动发出自动LDCLDC结果结果人工人工LDCLDC发出自动发出自动LDCLDC结果结果全国血液学复检专家小组全国血液学复检专家小组.全国血液学复检专全国血液学复检专家小组工作会议纪要暨血细胞自动计数复检家小组工作会议纪要暨血细胞自动计数复检标准释义标准释义.中华检验医学杂志中华检验医学杂志.20072007,30(4)30(4):380-382:380-382 湖北省临床检验中心湖北省临床检验中心关于印发关于印发湖
17、北省临床实验室血液学复检规则湖北省临床实验室血液学复检规则的通知的通知鄂临检发鄂临检发2010620106号号 丛玉隆丛玉隆,王昌富王昌富,乐家新乐家新.血细胞自动化分析后血细胞自动化分析后血涂片复审标准制定的原则与步骤血涂片复审标准制定的原则与步骤.中华检验医学杂志中华检验医学杂志.2008,31(7):729-731.2008,31(7):729-731.1 1、血涂片复审标准的制定原则、血涂片复审标准的制定原则1、仪器识别能力和实验室要求的差异，、仪器识别能力和实验室要求的差异，决定复审规则的不同决定复审规则的不同 3、在保证筛选质量的基础上，尽量使复、在保证筛选质量的基础上，尽量使复审
18、率降低。审率降低。2、复审范围要涵盖仪器的所有参数以及、复审范围要涵盖仪器的所有参数以及形态学特征。形态学特征。文书文书错误错误核查核查结果结果重复重复明确明确调整调整规则规则再次再次测试测试4、假假阴性阴性5、假假阳性率阳性率无意义无意义的报警的报警仪器的仪器的灵敏度灵敏度2 2、血涂片复审标准的制定步骤、血涂片复审标准的制定步骤 校准血细胞分析仪校准血细胞分析仪 制定血涂片阳性发现的评定标准制定血涂片阳性发现的评定标准 确定血液标本的数量及类型确定血液标本的数量及类型 以双盲法检测以双盲法检测 计算诊断学参数计算诊断学参数 调整仪器阈值或初筛标准条款调整仪器阈值或初筛标准条款 符合预期指标
19、符合预期指标 适应工作需要适应工作需要。l假假 阳性阳性 24.94%24.94%l假假 阴性阴性 3.84%3.84%l复审率复审率 37.03%37.03%l02.WBC4.002.WBC30.030.0占占 5.50%5.50%；l03.PLT10003.PLT10001000占占5.70%5.70%；l16.Ret#16.Ret#首次结果首次结果0.100.10占占8.92%8.92%；l20.20.任何计数结果伴任何计数结果伴PLTPLT聚集报警占聚集报警占5.59%5.59%；l21.21.除除PLTPLT聚集外的聚集外的PLTPLT和和MPVMPV报警占报警占5.09%;5.09
20、%;l22.22.出现出现IGIG阳性报警阳性报警:5.59%;:5.59%;l24.24.不典型和不典型和/或变异或变异L L报警报警:5.34%:5.34%l镜检镜检2.2.巨大血小板巨大血小板:0.50%:0.50%l镜检镜检3.3.血小板聚集血小板聚集:1.33%:1.33%l镜检镜检11.11.嗜碱细胞嗜碱细胞:1.67%:1.67%；(1)某血细胞分析仪血涂片复审规则初次验证l假假 阳性阳性 12.68%12.68%l假假 阴性阴性 5.50%5.50%l复审率复审率 23.02%23.02%l02.WBC3.002.WBC30.0:1.42%;30.0:1.42%;l03.PLT
21、7003.PLT1000:2.92%1000:2.92%l22.22.出现出现IGIG阳性报警阳性报警:5.59%;:5.59%;l24.24.不典型和不典型和/或变异或变异L L报警报警:5.34%5.34%l25.25.出现出现BlastsBlasts阳性报警阳性报警:2.09%2.09%l镜检镜检2.2.巨大血小板巨大血小板:1.33%;:1.33%;l镜检镜检3.3.血小板聚集血小板聚集:1.50%;:1.50%;l镜检镜检11.11.嗜碱细胞嗜碱细胞:2.00%;:2.00%;(1)某血细胞分析仪血涂片复审规则调整后验证l假假 阳性阳性 17.75%17.75%l假假 阴性阴性 15
22、.36%15.36%l 复审率复审率 30.97%30.97%l未成熟粒细胞示警未成熟粒细胞示警lWBC4.0WBC4.0lPLT100PLT1%1%l镜检嗜酸细胞：镜检嗜酸细胞：5%5%l单核细胞：单核细胞：8%8%(2)某血细胞分析仪血涂片复审规则初次初次验证l假假 阳性阳性 12.81%12.81%l 假假 阴性阴性 1.95%1.95%l 复审率复审率 29.35%29.35%l未成熟粒细胞示警未成熟粒细胞示警lWBC3.0WBC3.0lPLT80PLT2%2%l镜检嗜酸细胞：镜检嗜酸细胞：10%10%l单核细胞：单核细胞：12%12%(2)某血细胞分析仪血涂片复审规则调整后验证1.1
23、.不同仪器有不同规则不同仪器有不同规则(1)XE-2100(1)XE-2100血细胞分析复检标准制定协作组血细胞分析复检标准制定协作组.SysmexXE-2100自动血细胞分析和白细胞分类的复检规则探讨.中华检验医学杂志.2008,31(7):752四、血涂片复检规则的应用住院患者随机血细胞随机血细胞分析标本的血涂片复审率46.69%XE-2100复检协作组成员单位：解放军总医院临床检验科；四川大学华西医院实验医学科；复旦大学附属华山医院检验科；日本Sysmex医用电子（上海）有限公司(2)(2)王厚芳王厚芳,孙芾孙芾,于贵杰等于贵杰等.国际血细胞复检规则在贝克曼-库尔特系列血细胞分析仪上的应
24、用及改进方案.中华检验医学杂志,2008,31(7):758-762.门诊随机血细胞分析标本的血涂片复审率分别为29.1%北京和睦家医院检验科；北京大学人民医院检验科；浙江省温州医学院第一附属医院检验科序号相关参数复检条件复检要求1新生儿新生儿首次检测标本首次检测标本涂片镜检涂片镜检2CBC+DC仪器出现提示信号（仪器出现提示信号（flag）；）；RBC、WBC散点图或直方图出现异常散点图或直方图出现异常涂片镜检涂片镜检3无分类结果或分类无分类结果或分类结果不全、异常结果不全、异常任何时候任何时候涂片镜检和人工分类涂片镜检和人工分类4核左移、毒性改变、核左移、毒性改变、寄生虫、不典型淋寄生虫、
25、不典型淋巴细胞等巴细胞等医生指定要镜检医生指定要镜检涂片镜检涂片镜检5CBC+DC临床初诊或提示有白血病等血液病及临床初诊或提示有白血病等血液病及特殊病种（各院自定）特殊病种（各院自定）涂片镜检和人工分类涂片镜检和人工分类6CBC与前次检查结果比较，明显变化。与前次检查结果比较，明显变化。（如（如WBC相差相差5000，PLT相差相差5万）万）涂片镜检涂片镜检7MCV70fl或或105fl涂片镜检涂片镜检8RBC、HbRBC：2.0 01012/L,6.01012/L；Hb：70/L，参考范围上限，参考范围上限20g/L涂片镜检涂片镜检(3)(3)使用其它检测系统的复检要求使用其它检测系统的复
26、检要求11WBCWBC3.0109/L或12109/L；儿童WBC：4.0109/L，15109/L(疑似为病毒感染者复查率酌情提高)；新生儿WBC：4.0109/L，或20109/L12中性粒细胞比率首次结果0.4或0.85涂片镜检13淋巴细胞比率首次结果0.50（成人）或0.60（儿童）涂片镜检14单核细胞比率首次结果0.15涂片镜检15嗜酸粒细胞比率首次结果0.08涂片镜检16嗜碱粒细胞比率首次结果0.02涂片镜检9WBCWBC：4.0109/L，10109/L；儿童WBC：4.0109/L，15109/L；新生儿WBC：20109/L；化、放疗患者WBC：3.0109/L(首次)，2.
27、0109/L(治疗后)涂片镜检10细胞比率大细胞比率：0.85，或0.40；中细胞比率：0.12；小细胞比率：成人0.50，儿童0.60涂片镜检二分群血液分析仪：二分群血液分析仪：100%显微镜显微镜WBC分类分类及血细胞形态检查；及血细胞形态检查；三分群血液分析仪：为三分群血液分析仪：为1-10条；条；五分类血液分析仪：为五分类血液分析仪：为1-8和和11-16条。条。6-16项为首次复查要求，第二次检查如间隔时项为首次复查要求，第二次检查如间隔时间短，结果变化较少，复查可根据情况决定。间短，结果变化较少，复查可根据情况决定。(1)不同检测原理仪器和方案的比较研究仪器仪器灵敏度灵敏度 特异度
28、特异度 阳性预期阳性预期值值 阴性预期阴性预期值值 正确率正确率A83.675.256.192.477.5S82.478.351.091.879.52.2.实验室建立和验证本室规则实验室建立和验证本室规则仪器仪器真阳性真阳性假阳性假阳性真阴性真阴性假阴性假阴性复审率复审率A23.018.054.54.541.0S23.515.556.05.038.0假阳性假阳性主要涉及条款主要涉及条款其次涉及条款其次涉及条款A A型型怀疑性报警怀疑性报警条款条款2424，20/3620/36首次检测白细首次检测白细胞数胞数4 410109 9/L/L者者”条款条款5 5，14/3614/36S S型型首次检测
29、白细首次检测白细胞数胞数4 410109 9/L/L者者”条款条款5 5，12/3112/31不典型淋巴细不典型淋巴细胞胞条款条款3535，10/3110/31真阳性：真阳性：条款数条款数2 2条者条者假阳性：假阳性：条款数条款数2 2条条者者A A型型3434例（例（73.9%73.9%）1818例（例（50.0%50.0%）S S型型3030例（例（63.8%63.8%）3 3例（例（9.7%9.7%）复检方案复检方案真阳性真阳性假阳性假阳性真阴性真阴性假阴性假阴性复检复检率率例数例数%例数例数%例数例数%例数例数%例数例数%本方案本方案353510.0910.09434312.3912.
30、3926626676.6676.663 30.870.87787822.4822.48国际规则国际规则373710.6610.6612812836.8936.8918118152.1652.161 10.290.2916516547.5547.55(2)血涂片复审原始/幼稚血细胞的临床诊断性试验研究复检方案复检方案敏感性敏感性特异性特异性准确性准确性阳性阳性似然比似然比阴性阴性似然比似然比阳性阳性预期值预期值阴性阴性预期值预期值本方案本方案92.1192.1186.0886.0888.4788.476.626.620.090.0944.8744.8798.8898.88国际规则国际规则97.3
31、797.3758.5858.5862.8262.822.352.350.040.0422.4222.4299.4599.45复审血涂片的百分比序号参数发生条件百分比1 1PLTPLT（10109 9/L/L）首次结果首次结果85600 600 41.58%41.58%2 2IGIG示警示警28.71%28.71%3 3NRBCNRBCLYMLYM示警示警超限超限5.6%5.6%5.6%5.6%规则规则参数参数首要首要和和/或或 次要次要和和/或或 第三第三和和/或或 第四第四111MCV105fl和成人和24hour行动一行动一行动二行动二行动三行动三复片复片看大的细胞如果没有大细胞如果没有新
32、鲜血，形态改变要新鲜血报告单注明3.3.血细胞分析仪的新功能血细胞分析仪的新功能 与国际复审规则一致的界面与国际复审规则一致的界面五、值得注意的的问题临床结合临床结合逻辑错误逻辑错误方法局限方法局限资历认定资历认定1.1.临床结合临床结合l临床医生提出阅片必须镜检，白血病患者（不论初诊还是复诊）血细胞分析标本必须镜检。l一组4840病例临床研究，平均每天进行大约1000个CBC和LDC，大约14%的标本，即140个标本需要显微镜观察，但其中有130个标本是临床医生事先就提出需要人工分类计数。2.2.逻辑错误逻辑错误l血涂片复审固然是自动化血细胞分析后的质量保证措施，但是显微镜检查为定性或半定量
33、分析方法，对于仪器法定量分析的项目是否适合以镜检“验证”，比如以“红细胞明显大小不等”验证“RDW增大”、“低色素红细胞30%”验证“MCHC减低”科学与否？MAPSS单一电阻核酸荧光VCS原理相差显微镜流式细胞术低水平血小板复审策略1001 10 09 9/L/L3010109 9/L/L10010109 9/L L3.3.方法局限方法局限各种方法对于血小板减少症的检测结果（xs，109/L）血小板减少时各种方法与流式细胞术的相关性（r）流式细胞术30109/L，仪器法、显微镜法增高；100109/L 者，部分仪器法计数的有差别。30109/L用流式细胞术验证；100109/L者尚可用相差显
34、微镜法或经过验证的仪器复审。l选择在血液学实验室工作10年的中级技术人员1人（乙）；l在基础检验室工作或在非基础检验及血液学实验室工作10年的中级技术人员各1人（丙或丁）；l在本院血液学实验室接受过1年训练或未接受血液学检验训练、工作3年的基础检验室初级技术人员各1人（戊或庚，检验专业学士学位）。以曾接受省部级医院血液细胞形态学实验室培训6月以上、在血液学实验室工作20年以上的高级技术人员（甲）4.4.资历认定资历认定 白血病 嗜酸性粒细胞增多 淋巴细胞增多 粒细胞核左移高年资曾受训高年资未受训低年资未受训低年资曾受训 各类人员对正常细胞的分类数据均无显著性差异；未曾接受血液学检验培训者对于异常细胞分辨能力较差【研究发现】只有血细胞形态学专业技术人员才能准确完成白血病细胞类型的鉴定，观察用时明显少于其它人员。培训十分必要【创新价值】
