1、血 液 灌 流许程飞许程飞目目 录录一、血液灌流的定义一、血液灌流的定义 血液灌流血液灌流(hemoperfusion,HP)(hemoperfusion,HP)是血液通过体外循环中的灌流器是血液通过体外循环中的灌流器(罐罐)吸附作吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢产物等，然后将净化后的血液回输给用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢产物等，然后将净化后的血液回输给患者，从而达到净化血液的目的。患者，从而达到净化血液的目的。HPHP是目前临床上一种非常有效的净化治疗手段，是目前临床上一种非常有效的净化治疗手段，尤其是在药物及毒物中毒等方面，是临床抢救重症中毒患者行之有效的方法。血尤其
2、是在药物及毒物中毒等方面，是临床抢救重症中毒患者行之有效的方法。血液灌流也通常与其它血液净化方式结合形成复合式血液净化疗法。如液灌流也通常与其它血液净化方式结合形成复合式血液净化疗法。如HD+HPHD+HPHPHP治疗治疗实图简图HP+CVVHDHP+CVVHD治疗治疗二、历史与现状二、历史与现状 YatzidisYatzidis于于19641964年首先用活性炭血液灌流治疗急性中毒及慢性肾功能衰竭。年首先用活性炭血液灌流治疗急性中毒及慢性肾功能衰竭。但因血液通过活性炭时但因血液通过活性炭时,炭颗粒可释出粉末微粒而致栓塞炭颗粒可释出粉末微粒而致栓塞,并引起血小板的严重破并引起血小板的严重破坏坏
3、,从而限制了临床上的应用。从而限制了临床上的应用。从从7070年代开始，世界各国都有人投入了这项研究，加拿大、美国、英国、西年代开始，世界各国都有人投入了这项研究，加拿大、美国、英国、西德、法国、意大利、日本和挪威等国都相继报告了包膜活性炭血液灌流的临床应德、法国、意大利、日本和挪威等国都相继报告了包膜活性炭血液灌流的临床应用。包膜材料也不限局于火棉胶一种，丙烯酸明胶、醋酸纤维素、甲基丙烯酸明用。包膜材料也不限局于火棉胶一种，丙烯酸明胶、醋酸纤维素、甲基丙烯酸明胶、明胶等材料都曾被人采用。胶、明胶等材料都曾被人采用。现在临床一般都使用高分子吸附树脂型灌流器与包裹性活性炭相比，后者可现在临床一般
4、都使用高分子吸附树脂型灌流器与包裹性活性炭相比，后者可以通过人为的分子设计控制其结构及性能，以达到医用要求，故而比前者对尿素以通过人为的分子设计控制其结构及性能，以达到医用要求，故而比前者对尿素有着更高的吸附性及选择性，其吸附作用是靠与被吸附物质之间以化学键连接而有着更高的吸附性及选择性，其吸附作用是靠与被吸附物质之间以化学键连接而实现的。实现的。血液灌流的适应症血液灌流的适应症1 1、急性药物或毒物中毒。、急性药物或毒物中毒。2 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。3 3、重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。、重症肝炎，
5、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。4 4、脓毒症或系统性炎症综合征。、脓毒症或系统性炎症综合征。5 5、银屑病或其它自身免疫性疾病。、银屑病或其它自身免疫性疾病。6 6、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。HPHP能吸附的药物与毒物能吸附的药物与毒物镇静催眠药：镇静催眠药：巴比妥类：苯巴比妥、异戊巴比妥、甲基巴比妥、硫喷妥钠、速可眠。非巴比妥类：安巴比妥类：苯巴比妥、异戊巴比妥、甲基巴比妥、硫喷妥钠、速可眠。非巴比妥类：安定定 、眠尔通、安眠酮、异眠能、利眠宁、硝基安定、水合氯醛、苯海拉明等。、眠尔通、安眠酮、异眠能、
6、利眠宁、硝基安定、水合氯醛、苯海拉明等。抗精神失常药：抗精神失常药：奋乃静、氯丙嗪、泰尔登。奋乃静、氯丙嗪、泰尔登。解热镇痛药：解热镇痛药：阿斯匹林、扑热息痛、水杨酸类阿斯匹林、扑热息痛、水杨酸类心血管药：心血管药：洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因酰胺洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因酰胺除草剂、杀虫剂、灭鼠药：除草剂、杀虫剂、灭鼠药：如氯丹、敌草快、如氯丹、敌草快、百草枯、有机磷类、百草枯、有机磷类、有机氯类、氟乙酰胺。有机氯类、氟乙酰胺。抗生素：抗生素：氨基糖甙类、青霉素类、头孢菌素类、四环素类、磺胺类、异烟肼、万古霉素等。氨基糖甙类、青霉素类、头孢菌素类、四环素类、磺胺类、异烟肼、万古霉素等。抗癌药：
7、抗癌药：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶。环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶。内源性毒素：内源性毒素：氨、尿酸、胆红素、乳酸、内毒素等。氨、尿酸、胆红素、乳酸、内毒素等。金属：金属：砷、铜、铅、汞、钙、铁。砷、铜、铅、汞、钙、铁。卤化物：卤化物：氟、氯、溴、碘的化合物。氟、氯、溴、碘的化合物。植物毒素：植物毒素：毒蕈毒素。毒蕈毒素。动物毒素：动物毒素：蛇毒。蛇毒。三、临床常用血液灌流器三、临床常用血液灌流器HA330HA330型型 脓毒症；重症急性胰腺炎；全身炎症反应综合征及代偿性抗炎反应脓毒症；重症急性胰腺炎；全身炎症反应综合征及代偿性抗炎反应综合征（综合征（SIRSSIRS及及CARSCARS）；多
8、器官功能障碍综合征（）；多器官功能障碍综合征（MODSMODS）;HA330IIHA330II型型 重症肝病；肝功能衰竭；肝性脑病；药物性肝炎；顽固性胆汁淤积重症肝病；肝功能衰竭；肝性脑病；药物性肝炎；顽固性胆汁淤积综合征；高胆红素血症。综合征；高胆红素血症。HA230HA230型型1 1、血药浓度达到或超过致死量者；、血药浓度达到或超过致死量者；2 2、药物或毒物种类、剂量不明者；、药物或毒物种类、剂量不明者；3 3、无特异性对症解毒药者；、无特异性对症解毒药者；4 4、两种以上药物、毒物中毒者；、两种以上药物、毒物中毒者；5 5、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温者；、
9、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温者；6 6、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者；、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者；7 7、血液净化清除率高于内源性清除者；、血液净化清除率高于内源性清除者；8 8、毒物对内环境有严重影响或有延迟效应。、毒物对内环境有严重影响或有延迟效应。四、血液灌流的操作四、血液灌流的操作1 1、灌流前准备、灌流前准备2 2、灌流、灌流3 3、灌流后处理、灌流后处理物品准备物品准备1 1、根据病情选用灌流器、根据病情选用灌流器2 2、床旁血滤机、床旁血滤机3 3、注射器（、注射器（2ml2ml、5ml5ml、10ml10ml）、肝素钠）、肝
10、素钠2 2支、支、灌流器管路和血滤管路、生理盐水灌流器管路和血滤管路、生理盐水3000ml 3000ml 、橡胶手套一副、上机包。、橡胶手套一副、上机包。中心静脉留置导管准备中心静脉留置导管准备中心静脉包、缝合包、缝合线、中心静脉包、缝合包、缝合线、5ml5ml注射器两个、利多卡因一支、肝素钠一支、注射器两个、利多卡因一支、肝素钠一支、0.9%0.9%氯化钠氯化钠100ml100ml、手套一副、消毒液一瓶。、手套一副、消毒液一瓶。灌流器的预冲灌流器的预冲1 1、预冲夜的配置、预冲夜的配置 5%5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml（选用），含肝素的生理盐水（选用），含肝素的生理盐水3000ml3
11、000ml（必须保证），不含肝素的生理盐（必须保证），不含肝素的生理盐水水500ml500ml。5%5%葡萄糖直接作为预冲液使用，前葡萄糖直接作为预冲液使用，前2500ml2500ml生理盐水按每生理盐水按每500ml500ml生理盐水加入肝素生理盐水加入肝素10-15mg10-15mg、后、后500ml500ml生理盐水加入肝素生理盐水加入肝素100mg100mg配置成含肝素的生理盐水预冲液。配置成含肝素的生理盐水预冲液。1 1（糖）（糖）+5+5（低浓度）（低浓度）+1+1（高浓度）（高浓度）+1+1（空盐）（空盐）=足量预冲！足量预冲！预冲血液灌流器时必须要使用预冲血液灌流器时必须要使用
12、3500ml3500ml盐水吗？盐水吗？根据实际临床操作和健帆公司研发部提供的数据证明，采用根据实际临床操作和健帆公司研发部提供的数据证明，采用6 6瓶肝素盐水预冲的方式可瓶肝素盐水预冲的方式可保证保证HAHA树脂血液灌流器充分肝素化，最后一瓶用来冲掉高浓度肝素生理盐水，保证引血上树脂血液灌流器充分肝素化，最后一瓶用来冲掉高浓度肝素生理盐水，保证引血上机的安全性。机的安全性。7 7瓶盐水的预冲量瓶盐水的预冲量3500ml3500ml符合标准规程和产品肝素化要求，故是必须的。符合标准规程和产品肝素化要求，故是必须的。最后用无肝素的生理盐水最后用无肝素的生理盐水500 mL500 mL预冲管路的目
13、的何在？预冲管路的目的何在？高浓度的肝素盐水为偏酸性，人体血液的高浓度的肝素盐水为偏酸性，人体血液的PHPH值为值为7.35-7.457.35-7.45，因此要避免高浓度的肝，因此要避免高浓度的肝素盐水和血液直接接触引起蛋白沉淀，故应在高浓度肝素盐水预冲后用一瓶不含肝素的生素盐水和血液直接接触引起蛋白沉淀，故应在高浓度肝素盐水预冲后用一瓶不含肝素的生理盐水冲管后再引血上机。理盐水冲管后再引血上机。2 2、预冲、预冲 旋开灌流器两端的端帽连接动脉管，利用旋开灌流器两端的端帽连接动脉管，利用重力重力作用排出灌流器内的保存液作用排出灌流器内的保存液，使血液回使血液回路的动脉管充满预冲液后，连接灌流器
14、的动脉端。使预冲液充满灌流器后，再把灌流器静路的动脉管充满预冲液后，连接灌流器的动脉端。使预冲液充满灌流器后，再把灌流器静脉端与血液回路的静脉管相连。依次用脉端与血液回路的静脉管相连。依次用5%5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml（选用）、低浓度的肝素生理盐水（选用）、低浓度的肝素生理盐水2500ml2500ml先后预冲灌流器和管路，泵流速不大于先后预冲灌流器和管路，泵流速不大于100ml/min100ml/min，最后用，最后用500ml500ml盐水（内加盐水（内加100mg100mg肝素）冲洗至肝素）冲洗至200ml200ml时，将动静脉管路连接密闭循环，速度时，将动静脉管路连接密闭循环
15、，速度200ml/min200ml/min不少于不少于2020分钟，以保分钟，以保证充分肝素化。预冲过程中可以轻拍灌流器及管路以排尽管路及灌流器内的气体。证充分肝素化。预冲过程中可以轻拍灌流器及管路以排尽管路及灌流器内的气体。注意：注意：预冲时流速不宜过快流速和吸附效果成反比，故为了达到充分肝素化，规预冲时流速不宜过快流速和吸附效果成反比，故为了达到充分肝素化，规范要求的流速是必须的，过快无法保证树脂充分肝素化。范要求的流速是必须的，过快无法保证树脂充分肝素化。4040分钟左右是完全可以分钟左右是完全可以完成预冲的。完成预冲的。为什么要排掉灌流器预存液？为什么要排掉灌流器预存液？灌流器预存液是
16、无菌注射用水，为防止进入患者体内引起溶血，从护理安灌流器预存液是无菌注射用水，为防止进入患者体内引起溶血，从护理安全的角度考虑是必须先排除掉的。全的角度考虑是必须先排除掉的。3 3、灌流、灌流 将血液灌流器置于滤器之前静脉端朝上，动脉端朝下，灌流器动脉端与患者中心静脉将血液灌流器置于滤器之前静脉端朝上，动脉端朝下，灌流器动脉端与患者中心静脉导管动脉端连接，灌流器静脉端与滤器动脉端相连之后的连接方法等同于导管动脉端连接，灌流器静脉端与滤器动脉端相连之后的连接方法等同于CVVHDCVVHD治疗连接治疗连接。初始时血流速为。初始时血流速为80ml/min80ml/min，如血压、脉搏和心率平稳，可逐
17、步增加至，如血压、脉搏和心率平稳，可逐步增加至150-250ml/min150-250ml/min。流速不宜过快，因为流速越快吸附率越低但流速太慢又会导致凝血。流速不宜过快，因为流速越快吸附率越低但流速太慢又会导致凝血。抗凝：抗凝：一般采用全身肝素化方法，首次肝素剂量为一般采用全身肝素化方法，首次肝素剂量为1-1-mgmg/kgkg，1010分钟后开始体外循环，分钟后开始体外循环，开始开始2020分钟后追加肝素分钟后追加肝素5-8mg5-8mg，以后每，以后每3030分钟追加肝素分钟追加肝素5-8mg5-8mg。灌流结束前半小时停用肝素。灌流结束前半小时停用肝素。因个体差异，故肝素剂量应视患者
18、个体情况而定，一般体外凝血时间应保持在因个体差异，故肝素剂量应视患者个体情况而定，一般体外凝血时间应保持在20203030分钟。分钟。根据治疗需要可选用局部肝素化或低分子肝素抗凝。根据治疗需要可选用局部肝素化或低分子肝素抗凝。在血液灌流治疗时应如何根据患者的个体情况调整肝素用量？在血液灌流治疗时应如何根据患者的个体情况调整肝素用量？1 1、体重小于、体重小于40KG40KG或大于或大于90KG90KG的病人，避免肝素用量过小或过大，其肝素用量应适当的病人，避免肝素用量过小或过大，其肝素用量应适当 增加或减少；增加或减少；2 2、患者近期若接受输血、输脂肪乳或白蛋白等治疗时，其营养状态得到改善后
19、，血、患者近期若接受输血、输脂肪乳或白蛋白等治疗时，其营养状态得到改善后，血色素会较前有改变，因此应定期检查血常规及凝血功能，及时调整抗凝剂用量；色素会较前有改变，因此应定期检查血常规及凝血功能，及时调整抗凝剂用量；3 3、患者有合并高血压、高血脂等疾病时，其血液粘稠度相对较高，治疗时应适当增、患者有合并高血压、高血脂等疾病时，其血液粘稠度相对较高，治疗时应适当增加抗凝剂用量；加抗凝剂用量；4 4、患者有低蛋白血症时，其凝血酶、患者有低蛋白血症时，其凝血酶不足导致肝素抗凝无效，此时应改用非肝素抗不足导致肝素抗凝无效，此时应改用非肝素抗凝剂。凝剂。5 5、活动凝血时间（、活动凝血时间（ACTAC
20、T）：正常值为）：正常值为90-120s90-120s，常以之估计内源性凝血系统的异常。，常以之估计内源性凝血系统的异常。以肝素治疗者，均应监测之。以肝素治疗者，均应监测之。6 6、活化部分凝血活酶时间（、活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）:正常值正常值35-45s35-45s，常以之估计内源性凝血系统是否，常以之估计内源性凝血系统是否异常。除凝血因子异常。除凝血因子、外，其他凝血因子低于正常外，其他凝血因子低于正常25%25%时，时，APTTAPTT即可明显延长。即可明显延长。4 4、回血、回血 治疗治疗2-2.5h2-2.5h即可回血，推荐生理盐水回血法。即可回血，推荐生理盐水回血法
21、。一般以一般以180180200ml/min200ml/min的血液流速灌流治疗时间的血液流速灌流治疗时间120120分钟基本可达到吸附平衡。当灌流分钟基本可达到吸附平衡。当灌流器内的吸附剂达到吸附平衡后，不能再吸附血液中的毒素，如果灌流时间再延长，需增加器内的吸附剂达到吸附平衡后，不能再吸附血液中的毒素，如果灌流时间再延长，需增加抗凝剂的用量而又不能增加吸附效果，增加了凝血和出血的风险。抗凝剂的用量而又不能增加吸附效果，增加了凝血和出血的风险。生理盐水回血时灌流器表面吸附的毒素会重新冲洗入血吗？生理盐水回血时灌流器表面吸附的毒素会重新冲洗入血吗？行组合型人工肾治疗中灌流结束时需卸下灌流器。经
22、检测，用生理盐水回血时，吸附剂表行组合型人工肾治疗中灌流结束时需卸下灌流器。经检测，用生理盐水回血时，吸附剂表面的毒素冲洗重新入血的量非常小（实验证实使用后的灌流器经生理盐水连续冲洗面的毒素冲洗重新入血的量非常小（实验证实使用后的灌流器经生理盐水连续冲洗2 2小时小时后其吸附的毒素可被洗脱的极其微量，其中后其吸附的毒素可被洗脱的极其微量，其中PTHPTH的解吸附率为的解吸附率为0.26%0.26%，2-MG2-MG的解吸附率的解吸附率为为0.51%0.51%）。）。HPHP中的监护和注意事项中的监护和注意事项1 1、凝血时间、凝血时间 ：HP HP 前应常规测试管凝血时间，灌流过程中每隔前应常
23、规测试管凝血时间，灌流过程中每隔0.5-10.5-1小时测小时测1 1次次，使体外循环凝血时间使体外循环凝血时间保持在保持在20-3020-30分钟。分钟。2 2、密切观察患者的血压、脉搏：如血压明显下降，应立即减慢血流，保持头低脚高位，扩充血容量如、密切观察患者的血压、脉搏：如血压明显下降，应立即减慢血流，保持头低脚高位，扩充血容量如补液、输血、输白蛋白、输血浆等，使收缩压维持在补液、输血、输白蛋白、输血浆等，使收缩压维持在12kpa12kpa（90mmHg)90mmHg)以上，必要时使用升压药。以上，必要时使用升压药。3 3、如用单泵做血液灌流，应注意观察有否血流量不足和灌流器凝血。、如用
24、单泵做血液灌流，应注意观察有否血流量不足和灌流器凝血。4 4、应警惕空气栓塞。、应警惕空气栓塞。5 5、若有出血倾向，应使用局部肝素化的方法。、若有出血倾向，应使用局部肝素化的方法。6 6、当合并心衰，尤其有高血容量时，先做血透或血滤清除水分。、当合并心衰，尤其有高血容量时，先做血透或血滤清除水分。7 7、如患者血小板低于、如患者血小板低于7070109/L109/L，先输新鲜血或用新鲜血作预充液，有条件者输浓缩血小板。，先输新鲜血或用新鲜血作预充液，有条件者输浓缩血小板。8 8、在灌治疗、在灌治疗0.50.5至至 1 1小时左右时，如出现寒战，发热、胸闷、呼吸困难等症状，提示吸附剂生物相容小时左右时，如出现寒战，发热、胸闷、呼吸困难等症状，提示吸附剂生物相容性差，可静脉输注地塞米松或苯海拉明，给予吸氧，一般不需中断灌流。性差，可静脉输注地塞米松或苯海拉明，给予吸氧，一般不需中断灌流。9 9、有条件者应在灌流前后定时采血做毒物定量分析，如有反跳，应继续多次灌流。、有条件者应在灌流前后定时采血做毒物定量分析，如有反跳，应继续多次灌流。
