1、血液灌流在中毒领域的临床应用中毒的定义与分类 有毒化学物质进入人体达一定量，以其化学或物理作用，影响组织细胞代谢或功能进而损害机体正常功能的病理过程叫做中毒。分类植物性、动物性毒物中毒，动物咬蛰中毒，微生物性食物中毒，化学性食物中毒，无机化合物、有机化合物中毒，农药中毒，常见药品中毒，日用化妆品中毒。毒物的吸收、代谢 吸收：呼吸道、消化道、皮肤黏膜、静脉注射等途径进入人体。代谢：毒物被吸收后进入血液，分布于全身。有些毒物对组织和器官有特殊亲和力（百草枯肺、毒鼠强中枢神经、镇静药与脑组织）多数毒物主要在肝脏通过氧化、还原、水解、结合等作用进行代谢。其次是肾脏、其它如肠黏膜，解毒作用是有限的，取决
2、于患者的健康状况及各脏器的功能状态。中毒毒物的排泄 排泄：肾脏是排泄毒素的主要脏器，利尿剂可以加速排泄，绝大多数毒素经肾脏排泄，当毒物经过肾脏是可使肾脏损害、严重者使肾小管上皮混浊肿胀、变性、坏死，进而发生急性肾衰竭。一部分经肠道排泄体外（铅、汞、砷）一部分经肺呼出（汽油、乙醚）皮肤、腺体（汗腺、唾液腺、乳腺）、胆道中毒的综合解救终止接触毒物终止接触毒物复苏复苏清除体内已经被吸收或未被吸收的毒物清除体内已经被吸收或未被吸收的毒物 催吐、洗胃（越快越好，反复洗胃，带管）、导泻、口服吸附剂（口服或者胃管内注入）、灌肠、利尿排毒、血液净化 特异性解毒药特异性解毒药 阿托品、解磷定、纳洛酮、美蓝（亚甲
3、蓝）保护重要脏器，稳定生命体征保护重要脏器，稳定生命体征对症支持治疗对症支持治疗血液净化治疗血液净化治疗 透析性技术清除：适应 小分子量 水溶性 蛋白结合率低 血液灌流：适应 中小分子 脂溶性高 蛋白结合率高 血浆置换：清除快速，价格昂贵毒物是相对的，剂量及吸收的量和时间是关键因素 腹膜透析血液净化疗法用于急性中毒的目的血液净化疗法用于急性中毒的目的（1）在毒物动力学上有效，即能显著增加毒物的排出；（2）在临床上有效，即能缩短中毒病人的病程和/或减轻严重程度，能减少并发症的发生。（3）与其它治疗方法如对症和解毒治疗相比，具有较好的疗效和较小的风险。血液灌流定义 血液灌流（HP）是将患者血液引入
4、装有吸附剂的血液灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，达到清除外源性或内源性毒素并将净化后的血液回输患者体内的一种血液净化治疗方法。血浆灌流是将患者的血浆从血液中分离出来然后引入灌流器中进行吸附的治疗方法。实质是血浆置换与HP的结合。血液灌流模血液灌流模式图式图血液灌流器血液灌流器血液泵血液泵抗凝剂抗凝剂血浆吸附模式图血浆吸附模式图血浆分离器血浆分离器吸附器吸附器血液泵血液泵血浆泵血浆泵抗凝剂抗凝剂血液灌流的原理 原理主要为吸附 1.物理吸附：活性炭与吸附树脂 2.化学吸附：离子交换树脂（根据同电荷相斥、异电荷相吸原理对带不同电荷的分子选择性的吸附）胆红素吸附器 (胆红素羧基上的负电荷和阴离子交换树
5、脂季铵盐的正电荷之间的作用）3.生物亲和吸附：DNA免疫吸附柱（将具有免疫活性的物质固定在载体上制成）4.物理化学亲和吸附：静电结合型与疏水结合型 内毒素吸附器血液灌流吸附材料 活性炭：活性炭具有发达的微孔结构和超大的比表面积，吸附力主要决定于微孔结构，对小分子吸附能力强，吸附谱广，特异性差。不明药物或多种药物中毒可以选用 制备 椰子壳 石油炭 木材炭 蒸馏、炭化、酸洗、高压、高温、活化 疏松、多孔 骨骼炭 包裹白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、明胶、防止直接接触血液破坏血液有形成分红白细胞、血小板吸附谱 非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强，肝酐、尿酸、小分子毒物、胍类、酚类、氨、
6、药物及芳香族氨基酸血液灌流吸附材料 树脂：是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，由苯乙烯与二乙烯苯通过悬浮聚合制成环球共聚体。特点：大量小的微球凝聚而成，颗粒内部存在大小不同的通道，比表面积大 吸附谱：极性树脂：极性大，带亲水基团物质 非极性树脂：脂溶性物质 活性炭能吸附的树脂都能吸附 某些树脂具有特异性吸附作用吸附材料可吸附的物质分 类 药 物安眠药 巴比妥类，镇静催眠类解热镇痛药 阿斯匹林，扑热息痛抗抑郁药 阿米替林，丙咪嗪，三环类抗抑郁药心血管类药 地高辛，抗心律失常类、降压类重金属 砷、铜、钙、铁、铅、锂、汞、锶 各种抗生素 庆大霉素，异烟肼，氨苄青霉素，克林霉素抗肿瘤药 阿霉素，甲氨
7、喋呤卤化物 溴化物、氯化物、碘化物、氟化物醇类 甲醇、乙醇植物动物毒素 木桶、蘑菇中毒、蛇毒、蜂毒、蝎毒化学毒物 百草枯除草剂、有机磷农药、体内代谢物质 尿素氮、肌酐、氨基酸、胰岛素、胃泌素、胍类、尿 酸 肾上腺素、中分子物质、酚类、吲哚导致肝昏迷的物质 芳香族氨基酸、胆红素、胆汁酸、多巴胺、酚类 脂溶性高、蛋白结合率高、分子量较大、分布容积小清除率高脂溶性高、蛋白结合率高、分子量较大、分布容积小清除率高 血液透析对小分子、水溶性、蛋白结合率低的毒物清除率高血液透析对小分子、水溶性、蛋白结合率低的毒物清除率高血液净化治疗效果的影响因素血液净化治疗效果的影响因素 蛋白结合率：代表毒物与血浆蛋白的
8、结合程度。分布容积：代表毒物在机体内的分布情况，毒物的分布容积越小，血液净化对毒物的清除率就越高。体内再分配：指毒物由组织液到血液的再分配。内源性清除率：代表机体对毒物的清除程度，即指毒物的分解代谢和排泄。血液灌流的指征 急性药物或毒物中毒。急性药物或毒物中毒。尿毒症，特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、尿毒症，特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高高2微球蛋白血症。微球蛋白血症。重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。高胆红素血症。脓毒症或系统性炎症综合症。脓毒症或系统性炎症综合症。银屑病或自身免疫性疾病。银屑病或自身免疫性疾病。
9、其它疾病，如海洛因成瘾、高脂血症、甲状腺危其它疾病，如海洛因成瘾、高脂血症、甲状腺危象等象等。中毒患者行灌流的指征 1.经积极治疗抢救病情仍进行性加重。2.严重中毒并低血压、低体温、低血氧、心衰、呼衰、昏迷。3.血清药物浓度达到或者超过致死浓度，或预计药物继续吸收者。4.伴有严重肝、肾等解毒脏器功能障碍，药物代谢途径受阻。5.具有产生代谢障碍或延缓效应的药物中毒（百草枯）6.中毒物质的成分和数量不明、无特效解毒剂，并出现昏迷者。7.以上任一情况之一均可立即行HP。血液灌流禁忌症 休克或BP80mmHg 对体外血路或灌流器等材料过敏者 大手术后3天内或有严重出血或出血倾向 严重贫血HB200/1
10、30mmHg 极度衰竭、临危患者 精神病及不配合者血液灌流的操作程序与方法 1.签知情同意书 2.建立血管通路 3.化验 4.器械、物品准备 5.管路与灌流器的预冲 8.建立体外循环与抗凝调整 7.治疗方案的调整 8.各种并发症的处理 9.下机知情同意注意事项：1.血液灌流可能存在的并发症：空气栓塞、微粒栓塞、出血、灌流器凝血、低血压、溶血等。2.血液灌流仅能降低毒物的浓度，不能纠正毒物引发的病理生理损害，不能纠正电解质紊乱，不能替代解毒药。3.治疗方案，时间、次数、费用，费用昂贵，提醒家属一定配合。4.根据患者的年龄、服毒量及时间告知家属可能的预后建立血管通路 签知情同意书，可与灌流同意书同
11、时 中心静脉置管：首选股静脉，容易穿刺成功，容易固定，带管时间短，可以多次使用，缺点费用贵。直穿（不提倡）可以节约费用，不容易固定，流量不一定足，不适合反复穿刺。血液化验 血常规 注意血红蛋白、血小板（不能低于30）、白细胞 凝血全项 凝血指标，为应用抗凝剂做准备 感染标记物 自我防护、配合组合型血液净化 生化及反应毒物量的指标 评价脏器功能，判断病情的严重程度，有条件的情况下血液灌流前后检测血药浓度的定性和定量，判断毒物的性质和剂量，以及血液灌流的效果。管路连接 治疗开始 建立血管通路，静推首剂肝素建立体外循环（灌流器串联在透析器前面）物品准备 预冲液准备 预冲与排气（含灌流器的预冲、透析器
12、的预冲，建议分开进行）继续透析治疗 至透析结束。2-2.5h后推荐采用生理盐水回血法进行回血血液灌流操作流程图器械物品的准备 血泵，透析机，血液灌流机 灌流器 管路、盐水、输液器、肝素管路与灌流器的预冲 6瓶肝素盐水(含肝素20mg盐水500ml 5瓶，含肝素100mg盐水500ml 1瓶）预冲的方式可保证血液灌流器充分肝素化，最后一瓶用来冲掉高浓度肝素生理盐水 浸泡、闭路循环20min 排掉灌流器预存液 注射用水 足量预冲+充分预冲=完整预冲！充分预冲灌流器后，灌流治疗中树脂则不会吸附患者血液中的肝素，可减少治疗时输入患者体内的抗凝剂用量，并有利于防止治疗中凝血的发生，有利于排尽灌流器内的气
13、泡。建立体外循环 提前1020分钟给首剂肝素(低分子），引血上机 血流量由慢到快，推荐治疗血流量150200ml/min 如患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流开始前行体外预充，预充液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或5白蛋白，从而降低体外循环对患者血压的影响。注意监测血压变化、生命体征 激素、葡萄糖酸钙的应用 血液灌流的抗凝 根据凝血指标，给予首剂量0.5-1.0mg/kg(低分子，主因灌流器比表面积比常规透析器面积大，故首剂负荷量也较大；开始灌流后，视情况肝素追加剂量1020mg/h。间歇性静脉注射或持续性静脉输注。由于目前灌流器的种类不同、患者个体差异较大，在治疗过程中最好用APTT监
14、测，借以调整肝素的应用剂量。有条件者最好在上机后15分钟内查APTT、PT值（1.5-2.5倍，180%左右），调整维持量肝素用量。随着灌流次数的增加逐步调整抗凝剂量，防止出血 无肝素灌流？粗暴洗胃引发胃、口腔、鼻腔出血治疗方案调整灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在23小时内达到饱和。灌流2小时后可更换一个灌流器，但一次连续灌流治疗的时间不超过6小时。可根据患者的病情或毒物的特性间隔一定时间后再次进行血液灌流治疗。重度中毒可每6到8小时灌流1次.第1个24小时3-4次，后减量。昏迷者尽量第一次灌流时让患者清醒。脂溶性较高药物（如安
15、眠药或有机磷类）经灌流后可很快降低外周血中水平，临床症状与体征得到暂时性缓解，治疗结束后数小时或次日外周脂肪组织中的药物或毒物再次释放入血，导致患者症状或体征再次加重；或未彻底洗胃而在治疗结束后药物经胃肠道吸收入血所致。对于这些药物或毒物灌流治疗结束后应进行密切的观察，一旦出现反跳迹象可以再次进行灌流治疗。根据不同的毒素及病情合用其它血液净化模式：如HD+HP,CVVH+HP,PE+HP 早期、足量、联合常见中毒治疗方案 毒鼠强中毒 HP加CVVH 毒鼠强化学名为四亚甲基二砜四胺，是目前毒性最强的有机氮类灭鼠药，其毒性为氟乙酰胺的330倍，氰化钾的100倍，砒霜的150倍。毒鼠强是一种强烈中枢
16、神经系统兴奋药，尤其对脑干有兴奋作用，具有强烈的致惊厥作用。中毒表现主要为神经系统损伤，频繁抽搐、昏迷，伴有精神症状，严重者因剧烈的强直抽搐导致呼吸衰竭而死亡加快毒物排泄，减少毒物进一步吸收，缩短病程，减少并发症，提高抢救成功率的综合疗法很有必要。目前，毒鼠强尚无特效解毒药物，血液净化治疗是已被证实最能有效清除体内毒鼠强的方法，它可明显降低血浆毒鼠强的浓度，减轻毒鼠强的直接细胞毒和神经毒作用。但由于血液净化治疗时间短，不能持续清除体内蓄积毒素，HP治疗后继续行CVVH治疗，为毒鼠强中毒最佳血液净化疗法，其优点在于不仅可持续减少体内毒鼠强的蓄积，防止中毒“反跳”，而且能够清除内源性毒性代谢产物。
17、急性重度中毒合并呼吸、循环、肝脏等多器官功能障碍患者，可纠正严重的药物或毒物中毒引发的机体过度炎性反应，有效清除炎性细胞因子和炎性递质，稳定内环境和有效的容量调节，为大量补液及后续支持治疗创造条件常见中毒治疗方案 百草枯中毒 HP加激素、免疫抑制剂 如果患者血中PQ浓度超过3mgL，无论服毒多长时间，何时进行血透或血液灌流，也无论是单次或重复血透或血液灌流，均不能改变患者的预后。由于血液中的PQ很快会分布到肺内，故目前建议尽早使用血液清除手段。有机磷中毒 HP加阿托品、解磷定 镇静催眠药中毒 阿普唑仑、氯氮平、安定片 HD加HP比较好血液灌流各种并发症的处理血液灌流各种并发症的处理 1.生物不
18、相容性及其处理生物不相容性及其处理 主要表现灌流开始后0.5-1.0小时出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的3040）。多不需中止灌流治疗，可静注地塞米松、吸氧等处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征者，应及时中止灌流治疗。2.低血压低血压 可能与引血上机引起血容量不足有关（特别是瘦小的女患者，体外循环血容量较多），也与中毒患者应用大量利尿剂有关，还与血小板聚集过程中释放的血管活胺类性物质有关，处理与HD相同。3.炭粒栓塞炭粒栓塞 灌流开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在炭粒栓塞现象。一旦出现炭粒栓塞，必须停止治疗，吸氧
19、或高压氧治疗，同时配合相应的对症处理。各种并发症的处理各种并发症的处理 4.出血、凝血出血、凝血 出血出血：肝素量过大，血小板数量下降，凝血因子被吸附、破坏而消耗,调整肝素用量，用止血剂，下机后鱼精蛋白中和。（鼻出血，口腔出血，胃出血，肺出血），治疗结束后穿刺点压迫要充分；对于存在出血倾向或明显影响凝血功能的毒物，除作相应拮抗药物治疗后，于灌流结束后可视情况应用鱼精蛋白25-50mg（总量的2/3,1/2)。血小板太低输入血小板、血浆。每次灌流治疗均会导致少量血液丢失 灌流器凝血灌流器凝血：肝素量小，肝素被吸附，血流量低，血管通路流量不足，预冲不充分，排气不充分,最终导致灌流器及体外管路凝血。
20、（灌流器凝血会导致溶血）应给予更换灌流器。调整肝素用量及血流量。中间给予盐水冲洗.注意监测动脉压和静脉压，可以观察动脉壶，观察灌流器的颜色变化。注意失血量各种并发症的处理各种并发症的处理5.发热、寒战发热、寒战 与灌流过程中体外循环没有加温设备、设备工作不正常、或灌流过程中注入了过多的冷盐水、操用不严格导致污染之故。加温系统，电暖风，地米、异丙嗪6.空气栓塞空气栓塞 主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净、进行空气回血、或治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内。患者可表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为紫绀、血压下降、甚至昏迷。一旦空气栓塞诊断成立，必
21、须立即停止灌流治疗，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松，严重者及时进行高压氧治疗7.溶血溶血：血流量不足，灌流器凝血造成红细胞破坏8.低钙、低血糖低钙、低血糖注意监测监测各种压力的变化监测各种压力的变化 动脉压（动脉管端出现低压报警时，常见于各种原因导致的血流量不足现象，如血栓或导管贴壁现象，或休克等；动脉压端出现高压报警则常见于灌流器内血液阻力增加，多见于高凝现象，应追加肝素剂量）静脉压（静脉压端出现低压报警，多见于灌流器内凝血；静脉压端出现高压报警时多见于除泡器内凝血、滤网堵塞监测灌流器的变化）灌流中应密切观察呼吸、心率、血压等生命体征的变化灌流中应密切观察呼吸、心率、血压等生命体征
22、的变化：如出现血压下降，则相应减慢血泵速度，适当扩容，必要时用升压药；如血压下降是中毒所致而非血容量减少，则应一边静脉滴注升压药物一边进行灌注治疗，以免失去抢救治疗的时机；严重循环衰竭，经相应处理仍无效，应终止血液灌流。下机 回血法 空气？生理盐水？鱼精蛋白应用静推鱼精蛋白发生不良反应 在推注过程中患者常出现胸闷、气短、面色潮红、低血压等不良反应,一旦发生应立即吸氧,地塞米松静脉推注或肌内注射抗过敏药物,一般都能很快缓解。考虑为静推速度过快引起。处理:改为鱼精蛋白1支(50mg)用5%葡萄酸钙1支(10m l)稀释后缓慢静脉推注,时间不少于15m in。导管的护理 控制回血速度 家属确认签字“
23、已行血液灌流已行血液灌流2小时，家属确认签字小时，家属确认签字”中毒患者治疗注意事项 血液灌流不仅吸附毒物，亦吸附解毒剂，因此解毒剂应相应加量。如有机磷中毒的解毒剂阿托品及解磷定 患者在治疗期间病情好转，苏醒不能说明已经脱离危险，一旦反跳应立即HP。轻中度中毒2-3次基本可将药物清除 注意多种血液净化模式联合应用 早期（不超过6小时）、积极、足量、联合、“宁滥勿缺”强调综合治疗，早期治疗，特别是彻底洗胃，不能过度依赖血液净化小结 总之，中毒是常见急症，可以造成多脏器功能损害，其救治常常是综合性的，血液净化特别是血液灌流占重要的地位，在救治中，应根据毒物的理化性质及毒理机制，结合毒代动力学特点，选择合适的方法及治疗方案，以达到清除毒物、促进康复的目的。谢谢谢谢
