1、血液透析和灌流在急性中毒中的应用v 血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素；将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。目前临床上主要用于药物和毒物中毒抢救，亦用于尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾病治疗。一、灌流器的吸附材料与吸附机制 HP吸附剂要求常用吸附材料v常用吸附材料 活性炭 树脂 碳化树脂、离子型吸附剂、免疫吸附剂。（一）（一）活性炭（活性炭（Charcoals）X 制备：制备：椰子壳椰子壳石油石油木材木材骨骼骨骼高温蒸馏、炭化、酸洗及活化高温蒸馏、炭化、酸洗及活化活
2、性炭活性炭结构及性能结构及性能：不不规则规则粒粒状状、球、球状状、柱、柱状状、纤维状纤维状 表面表面积积大（大（1000m2/g）多孔多孔、孔孔总总容容积积大大、孔孔径径分布分布宽宽（大孔（大孔径径500A0）中孔（）中孔（20 500A0）、小）、小 孔孔20 A0 吸附吸附谱谱：非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强 肌肌酐酐、尿酸、中分子毒物、尿酸、中分子毒物、胍类胍类、酚类酚类、氨氨、药药物及芳香族物及芳香族氨氨基酸基酸 对电对电解解质质吸附作用很小吸附作用很小活性炭的不足之处v选择性差选择性差v机械强度低，有脱落形成微栓塞之可能机械强度低，有
3、脱落形成微栓塞之可能v生物相容性差，接触血液后有可能导致红细生物相容性差，接触血液后有可能导致红细胞、白细胞、血小板破坏，引起血小板与白胞、白细胞、血小板破坏，引起血小板与白细胞的减少、补体活化、溶血、过敏反应、细胞的减少、补体活化、溶血、过敏反应、热原反应。热原反应。活性炭的包裹活性炭的包裹 包裹材料：包裹材料：白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、明胶、硅、尼龙等明胶、硅、尼龙等 活性炭之生物相容性及炭粒脱落问题得到很好活性炭之生物相容性及炭粒脱落问题得到很好的解决的解决 （二）树脂：树脂：吸附树脂吸附树脂(1)(1)树脂树脂交换树脂交换树脂极性吸
4、附树脂极性吸附树脂非极性吸附树脂非极性吸附树脂高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯聚合制成的环球形共聚体聚合制成的环球形共聚体v(2)结构及性能v 大孔径环球形共聚体，表面积500m2/g，吸附性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。v(3)吸附谱v 极性树脂：极性大，带亲水基团物质v 非极性树脂：脂溶性物质v(4)吸附原理v 物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；v(5)包裹问题 树脂也需包裹吸附树脂的不足之处v和活性碳比较生物相容性好，机械强度大，但吸附和活性碳比较生物相容性好，机械强度大，但吸附性能差，成本高。性能差，成本高。v 血小板减少血小板减少 国外有报道单
5、次吸附后可降低血小板高达国外有报道单次吸附后可降低血小板高达50。二二、HPHP灌流器及灌流机灌流器及灌流机v 造型造型 ：圆柱形、腰鼓形、梭形等圆柱形、腰鼓形、梭形等v 活性炭：活性炭：100100300g300gv 树脂：树脂：NK107 XAD-4 250NK107 XAD-4 250350g350g（一）（一）HPHP灌流器灌流器 常用常用HP灌流器灌流器厂厂 家家品品 名名吸吸 附附 剂剂 类类 型型吸吸附附剂剂量量（g）微微 囊囊 材材 料料GombroAdsorba300c活活 性性 炭炭300纤纤 维维 素素Adsorba150c活活 性性 炭炭150纤纤 维维 素素Frese
6、niusHemochol活活 性性 炭炭300丙丙 烯烯 酸酸 水水 凝凝 胶胶AsahiHemochol活活 性性 炭炭200火火 棉棉 胶胶BioencapsulatorDiakart石石 油油 炭炭70珂珂 罗罗 玎玎Oganon-teknikaHemopa 260活活 性性 炭炭250醋醋 酸酸 纤纤 维维 膜膜ClarkBiocomaratible system活活 性性 炭炭50、100、150肝肝 素素 化化 聚聚 合合 物物ExtraeoporealHemoresinXAD4树树脂脂350火火 棉棉 胶胶宁宁 波波 亚亚 太太YT hemo-adsorba球球 形形 活活 性性
7、 炭炭160TM 6 改改 良良 聚聚乙乙 烯烯 醇醇上上 海海Deboxifier活活 性性 炭炭250交交 联联 明明 胶胶天天 津津NK-107NK107树树脂脂250无无 包包 膜膜（二）血液灌流机（二）血液灌流机专用血液灌流机：专用血液灌流机：不需透析液系统，不需透析液系统，内有报警、加温系内有报警、加温系统，可按需设定温度等统，可按需设定温度等.普通血透机普通血透机（1）HP时时将将V回路水浴于回路水浴于400C温水中；温水中；（2）与血透器串联使用：透析液加温，与血透器串联使用：透析液加温，HP灌流器在灌流器在HD透析器前；透析器前；图1三三、HPHP操作技术操作技术（一）血管通
8、路（一）血管通路临时通道，要求血流量达临时通道，要求血流量达200ml200mlminmin以上以上v 1颈内静脉股静脉双腔留置导管；颈内静脉股静脉双腔留置导管；v 2桡动脉贵要静脉穿刺；桡动脉贵要静脉穿刺；（二）（二）HPHP灌流器装置及冲洗灌流器装置及冲洗v1HP器器V端垂直向上，端垂直向上，A端向下放置于架上，端向下放置于架上，v 连接导管连接导管V端于端于HP器器V端上（上口）；端上（上口）；v2将运血导管将运血导管A端连接冲洗吊瓶，导管充满液体后端连接冲洗吊瓶，导管充满液体后再连接于再连接于HP器器A端上（下口）；端上（下口）；v3开动血泵用葡萄糖和生理盐水冲洗开动血泵用葡萄糖和生理
9、盐水冲洗HP器，流量器，流量200-300 mlmin；总；总2000-5000ml；v4冲洗结束前用冲洗结束前用500ml NS中加入肝素中加入肝素20mg（4mgdl），闭路循环冲洗），闭路循环冲洗20分钟，使分钟，使HP器充满肝素盐水；器充满肝素盐水；（三）肝素化方法（三）肝素化方法 用量较用量较HDHD大大v1首剂负荷量：0.81.6mg/kg；v2追加维持量：812mg/hv3特殊情况特殊对待（四）（四）HPHP开始阶段注意事项开始阶段注意事项1血流量血流量v50ml/min开始，每开始，每5分钟增加分钟增加5080 ml，1520分钟后可增加至分钟后可增加至200ml/min。v流
10、量与吸附关系（流量与吸附关系（150200ml/min）v2初初20分钟内极易发生低血压等生物不相容分钟内极易发生低血压等生物不相容反应反应:（1）每每35分钟测血压一次或心电、血压监分钟测血压一次或心电、血压监护；护；（2）在在HP20分钟左右静脉注入地塞米松分钟左右静脉注入地塞米松 10mg；v3、30-60分钟时容易发生凝血分钟时容易发生凝血 为进一步更好地避免凝血，建议可以在建为进一步更好地避免凝血，建议可以在建立体外循环后立体外循环后15min时用时用58mg肝素加入肝素加入200ml生理盐水中从动脉端静脉通道快速滴生理盐水中从动脉端静脉通道快速滴入管路、灌体直至进入患者体内，此法经
11、大入管路、灌体直至进入患者体内，此法经大量的临床实践证实能有效地避免凝血。量的临床实践证实能有效地避免凝血。（五）结束（五）结束HPHP措施措施v1结束结束HP前，将前，将HP 灌流器调正方位使灌流器调正方位使A端端在上，在上，V端向下；端向下；v2用用NS250ml/空气回血；空气回血；v3鱼精蛋白中和肝素，用量为肝素总量之鱼精蛋白中和肝素，用量为肝素总量之2/31/2；（六）总灌流时间（六）总灌流时间v1HP一般一般23小时结束，小时结束，3小时后需更换小时后需更换HP器；器；v2HP结束后如有药物反跳可在数小时结束后如有药物反跳可在数小时/1天后天后再次再次HP；v3总疗程以中毒总疗程以
12、中毒/疾病情况而不同疾病情况而不同；四四HPHP前后检查及术中监护前后检查及术中监护（一）（一）HPHP前后检查前后检查v1 1病人一般情况、中毒情况；病人一般情况、中毒情况；v2 2术前后查血常规、术前后查血常规、CT/APTTCT/APTT，药物中，药物中毒者毒者HPHP前及每半小时查药物血浓度；前及每半小时查药物血浓度；v3 3其它疾病：查其它疾病：查HPHP前后有关指标以对前后有关指标以对比，如血氨、胆红素、甲状腺素等；比，如血氨、胆红素、甲状腺素等；（二）术中监护（二）术中监护v1观察生命体征：观察生命体征：v 呼吸、心率、血压及神志，呼吸、心率、血压及神志，观察效果；观察效果；v2
13、灌流情况：灌流情况：血流量、动静脉压力、有无凝血情况；血流量、动静脉压力、有无凝血情况；v3副反应情况：副反应情况：发冷、发抖、低血压、发冷、发抖、低血压、WRC/WRC/血小板血小板下降，出血现象，胸闷、气急、碳粒脱落等；下降，出血现象，胸闷、气急、碳粒脱落等；五、五、HPHP之副反应之副反应v（一）低血压（一）低血压：中毒过深、血容量不足、生物中毒过深、血容量不足、生物相容性不良、过敏等，大多出现于半小时内相容性不良、过敏等，大多出现于半小时内；v（二）发冷、发抖及发热：（二）发冷、发抖及发热：生物相容性不良生物相容性不良/致致热原反应；热原反应；（三）对血小板、白血球及凝血因子影响（三）
14、对血小板、白血球及凝血因子影响v1 1血小板及白血球有不同程度下降。血小板及白血球有不同程度下降。v2 2出血或凝血：凝血因子被吸附、破坏出血或凝血：凝血因子被吸附、破坏而消耗。而消耗。v（四）碳粒脱落（四）碳粒脱落 冲洗冲洗/包裹不良包裹不良v（五）空气栓塞（五）空气栓塞 技术事故技术事故v（六）其它（六）其它 低血钙、低血糖、吸附氨低血钙、低血糖、吸附氨基酸、激素及药物吸附基酸、激素及药物吸附六血液灌流的临床应用六血液灌流的临床应用 （一）药物或毒素中毒（一）药物或毒素中毒 1药物药物/毒物中毒时毒物中毒时HP的指征：的指征：v（1 1）血浆浓度已达致死浓度。）血浆浓度已达致死浓度。v（2
15、 2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。v（3 3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。损害。v（4 4）原有肝）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。肾功能不全，对毒物排泄不利者。v（5 5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒如甲醇、乙二醇、百草枯等如甲醇、乙二醇、百草枯等。分分类类药药物物/毒毒物物安安眠眠药药巴巴比比妥妥 类类 导导眠眠能能 安安 眠眠 酮酮 安安 定定 冬冬 眠眠灵灵 利利眠眠 宁宁 水水合合 氯氯 醛醛解解热热镇镇 痛痛药药阿阿司司匹
16、匹 林林 扑扑热热息息痛痛 水水 杨杨酸酸类类抗抗抑抑郁郁 药药阿阿米米替替 林林 丙丙咪咪嗪嗪 三三 环环 类类抗抗抑抑 郁郁药药心心血血管管 药药物物地地戈戈辛辛 硫硫氮氮卓卓酮酮 异异 环环 丙丙吡吡胺胺 美美 多多心心 安安 奎奎尼尼 丁丁 普普鲁鲁 卡卡 因因 酰酰胺胺抗抗菌菌素素庆庆大大霉霉 素素 异异烟烟肼肼 氨氨 苄苄 青青霉霉素素 克克 林林霉霉 素素抗抗肿肿瘤瘤 药药阿阿霉霉素素 甲甲氨氨喋喋呤呤毒毒物物有有机机磷磷 杀杀虫虫剂剂 除除草草 剂剂 有有 机机氯氯 重重 铬铬酸酸钾钾 百百草草 枯枯 毒毒蕈蕈其其它它醇醇类类 酚酚类类 氨氨茶茶碱碱 四四 氯氯化化 碳碳 环环
17、 氧氧 乙乙烷烷 HP HP清除的药物或毒物清除的药物或毒物HP与与HD对某些药物清除率比较对某些药物清除率比较HP药 物HD活性炭中性大孔树脂镇静安眠药巴比妥类+格鲁米特+安眠酮+安定+水合氯醛+眠尔通+解热镇痛药水杨酸类+对乙基氨基酚+三环类抗忧郁药+洋地黄类+奎尼丁+普鲁卡因酰胺+续表续表 HP与与HD对某些药物清除率比较对某些药物清除率比较HP药物药物HD活性炭活性炭中性大孔树脂中性大孔树脂抗癌药抗癌药+异烟肼异烟肼+有机磷有机磷甲基对硫磷甲基对硫磷+乐果乐果+敌敌畏敌敌畏？+有机氯有机氯二二三二二三+生物毒素生物毒素毒蕈毒蕈+其它其它锂锂+乙醇乙醇+氯 仿、三 氯 乙 烯氯 仿、三
18、氯 乙 烯百草枯百草枯+QB=200ml/min；（）表示无清除；（）表示无清除；（）：表示）：表示 010ml/min；（+）：表示）：表示 1150ml/min；（+）：）：50100ml.min；（+）：）：101200ml/min；（+）：）：200ml/min；血液透析、活性炭、树脂对某些药物的清除率血液透析、活性炭、树脂对某些药物的清除率药物名称药物名称 标准血液透析标准血液透析 活性炭活性炭 XAD-4树脂树脂 acetaminophen 0.4 0.5 0.7异戊巴比妥异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9乙酰水杨酸乙酰水杨酸 0.5 0.51 二乙基溴比乙酰脲二乙基溴比乙酰脲
19、0.31 0.55 1.0地高辛地高辛 0.2 0.3-0.6 0.4 ethchlorynol 0.32 0.7 1.0 苯乙呱啶酮苯乙呱啶酮 0.16 0.65 0.8paraquate 0.5 0.6 0.9戊巴比妥戊巴比妥 0.27 0.5 0.85茶碱茶碱 0.5 0.7 0.75tricyclics 0.35 0.35 0.8 3HD与与HP选择：上表已涉及选择：上表已涉及 原则：原则：v（1 1）HDHD与与HPHP效果相似者选效果相似者选HDHD；v（2 2）醇类锂及水杨酸中毒选）醇类锂及水杨酸中毒选HDHD（HDHPHDHP）；）；v（3 3）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷
20、）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选中毒选HPHP；v4 4HPHP治疗药物中毒之评价治疗药物中毒之评价v（1）对脂溶性、有机磷、某些安眠药）对脂溶性、有机磷、某些安眠药HP效果效果明显优于明显优于HD；v（2）HP仅能清除药物和毒物，不能清除药物仅能清除药物和毒物，不能清除药物已产生之效应；已产生之效应；v 有机磷有机磷阿托品、胆碱脂酶复活剂阿托品、胆碱脂酶复活剂v（3）对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱）对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等作相应治疗；平衡等作相应治疗；HPHP治疗药物中毒之非治疗药物中毒之非适应症适应症1.1.毒物作用迅速毒物作用迅速/代谢清除率代谢清除率HPHP
21、清除率清除率2.HP2.HP效果效果HDHD效果效果3.3.药物产生酸中毒且能被药物产生酸中毒且能被HDHD清除清除4.4.药物分布容积极大，或不可逆药物分布容积极大，或不可逆5.5.药物无严重毒性药物无严重毒性（二）（二）HPHP对尿毒症之治疗对尿毒症之治疗v1HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清除作用好清除作用2h HP=610hHD；v2HP对改善病人消化道症状、神经系对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效；统症状及心包炎有效；v3 3HPHP与与HDHD应串联应用应串联应用v（1）HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用。对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用
22、。v（2）串联使用可减少）串联使用可减少1/3透析时间，提高效果。透析时间，提高效果。v（3）对心包炎治疗）对心包炎治疗v HD 1628天天 145次透析次透析v HP+HD 620天天 414次透析次透析（二）（二）HPHP对尿毒症之治疗（续）对尿毒症之治疗（续）（三）（三）HPHP对肝性脑病治疗对肝性脑病治疗v1肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高；香族氨基酸增高；v2HP能降低血氨、清除假神经递质能降低血氨、清除假神经递质,使芳香族氨基使芳香族氨基酸下降；酸下降；v肝昏迷患者有凝血障碍，肝昏迷患者有凝血障碍，HP时应注意。时应注
23、意。（四）（四）HPHP与其它疾病与其它疾病v1HP与肿瘤化疗结合：与肿瘤化疗结合：区域灌流、减低全身毒性区域灌流、减低全身毒性及副反应；及副反应；v2感染性疾病：感染性疾病：HP/免疫吸附免疫吸附内毒素、内毒素、TNF、IL1及中分子物质；及中分子物质；v3HP用于用于牛皮癣、甲状腺危象、牛皮癣、甲状腺危象、系统性红斑狼系统性红斑狼疮、高脂血症、疮、高脂血症、精神分裂症治疗；精神分裂症治疗；七七.血液透析血液透析v需有透析液系统，应用血液透析机。需有透析液系统，应用血液透析机。主要清主要清除血中小分子物质和电解质，可透性药物和除血中小分子物质和电解质，可透性药物和毒物，还可利用超滤系统清除血
24、浆中的水分。毒物，还可利用超滤系统清除血浆中的水分。主要用于急慢性肾功能不全、可透析性药物主要用于急慢性肾功能不全、可透析性药物和毒物中毒、及严重电解质紊乱的治疗。和毒物中毒、及严重电解质紊乱的治疗。.血液透析液的组成钠钠137144钾钾03钙钙1.252镁镁0.250.75氯氯98112碳酸碳酸2735糖糖05.51、急性肾功能衰竭透析指征：、急性肾功能衰竭透析指征：急性肺水肿、急性肺水肿、血钾血钾 6.5mmol/l、无尿或少尿、无尿或少尿3天以上，天以上，CO2CP530umol/l。2、急性药物或毒物中毒：、急性药物或毒物中毒：3、难治性充血性心力衰竭。、难治性充血性心力衰竭。4、慢性肾功能衰竭尿毒症。、慢性肾功能衰竭尿毒症。n血液透析的适应症血液透析的适应症
