1、胆道疾病Diseases of Biliary Tract浙江大学附属邵逸夫医院浙江大学附属邵逸夫医院 普外科普外科王观宇王观宇胆道系统应用解剖胆道系统应用解剖胆道系统应用解剖胆道系统应用解剖应用解剖应用解剖 胰胆管共同通道（85%）15%-20%胆管总管和主胰管分别独立口于十二指肠 括约肌（Oddi）胆管、胰管和壶腹括约肌，控制调节调节胆管和胰管的排放，防止肠液返流胆囊三角、肝十二指肠韧带胆囊三角、肝十二指肠韧带Variations of Biliary Tract胆道压力胆道压力 最大分泌胆汁压力 30cmH2O 胆总管压力12cmH2O 空腹时，Oddi括约肌收缩时压力12-15cm 大
2、于等于20cm，引起胆血返流特殊检查特殊检查 超声诊断(ultrasonography)无创、安全、快速、经济 包括内镜超声、术中超声 放射学检查 腹部平片、口服胆囊造影、静脉法胆道造影 经皮经肝胆道造影（PTC）和经皮经肝胆道引流（PTBD）经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cho1angiopancreatograpy，ERCP)特殊检查特殊检查 MRI（MRCP）CT 胆道镜检查 同位素扫描检查 术中或术后胆道造影特殊检查特殊检查胆石症胆石症Cholelithiasis概述概述 胆石病（cholelithiasis）包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、
3、多发病。1981年以前资料显示，我国胆管结石的发病率比胆囊结石高，胆色素结石比胆固醇结石多。1983年后的调查结果提示，胆囊结石已高于胆管结石。目前发病率10%。胆石按其组成成分不同分三类：胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石胆囊结石胆囊结石 胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。本病主要见于成年人，女性常见，男女之比约为1:3。但随着年龄增长其性别差异减少。FOUR“F”:Female,Fat,forty and Fertility胆囊结石成因胆囊结石成因 胆汁的成分和理化性质的成分和理化性质的改变，导致胆汁中的胆胆固醇呈过饱和固醇呈过
4、饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促成核和结石形成。胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞胆汁淤滞也有利于结石形成。临床表现临床表现 有症状型胆囊结石的主要临床表现为：（1）消化不良等胃肠道症状 上腹部隐痛、饱胀伴嗳气、呃逆等（2）胆绞痛是其典型表现 饱餐、或进食油腻食物后，上腹部或右上腹阵发性绞痛伴 背部放射 （3）胆囊积液（4）继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。
5、其发病率约占胆囊切除术病人的0.7%1.1%。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件。诊断诊断 临床病史和体检可为诊断提供有益线索 确诊需依靠影像学检查。B超检查首选，正确率96%以上治疗治疗胆囊切除术是最佳治疗方式胆囊切除术是最佳治疗方式n开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)n腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)n小切口胆囊切除术(open minicholecystectomy，OM)无症状胆囊结石的治疗无症状胆囊结石的治疗无需马上手术，随访观察。有以下情况，考虑手术：口服胆囊造影胆囊不显影；结石直
6、径超过23cm；合并糖尿病者在糖尿病已控制时；老年人和有心肺功能障碍者。但尚能代偿者，后两种情况时，一旦急性发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时，危险性远较择期性手术大治疗治疗 行胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆总管探查术：术前已证实或高度怀疑有胆总管结石（choledocholithiasis），包括有梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张；手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；或胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现；或行胆管穿刺抽出脓性、血
7、性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。溶（碎）石治疗效果不肯定，危险性大溶（碎）石治疗效果不肯定，危险性大胆管结石胆管结石 分为原发性和继发性结石 原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石病因和病理变化病因和病理变化病因和病理变化病因和病理变化胆管梗阻；继发感染；梗阻并感染可引起肝细胞损害甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急性和慢性炎症，称胆源性胰腺炎临床表现临床表现 取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。当结
8、石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸腹痛、寒战高热和黄疸（jaundice）。体格检查：剑突下和右上腹部可仅有深压痛。感染严重可发生胆管内胆汁外渗，甚至管壁坏死者，出现腹膜刺激征象，肝区叩痛。胆囊可肿大被触及，有触痛。实验室和影像学检查实验室和影像学检查 白细胞计数；血清总胆红素值及直接胆红素升高；血清转氨酶和碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。影像学检查影像学检查 B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。PTC及ERCP可提供结石有部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。治疗治疗 肝外胆管结石现仍以手术治疗为
9、主。手术治疗的原则是：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。常用手术方法常用手术方法（1）胆总管切开取石加T管引流术（2）胆肠吻合术：亦称胆肠内引流术。常用的是胆管空肠Rouc-en-Y吻合术。（3）Oddi括约肌成形术（4）经内镜下括约肌切开取石术肝内胆管结石病因和病理肝内胆管结石病因和病理 结石形成和肝内感染、胆汁淤积和胆道寄生虫等有关 肝内胆管狭窄，结石常沿肝段或肝叶分布；慢性增生性或慢性肉芽肿性胆管炎；肝胆管癌肝内胆管结石肝内胆管结石肝脏末梢胆管肝脏末梢胆管无明显症状无明显症状伴发胆管炎伴发胆管炎腹痛腹痛寒战高热寒战高热肝管汇合部肝管
10、汇合部黄疸黄疸肝段或肝叶肝段或肝叶肝脓肿症状肝脓肿症状破溃穿破血管破溃穿破血管胆道出血胆道出血(hemobilia)影像学诊断影像学诊断 B超 CT（平扫加增强）MR或MRCP 能较直观反映结石的部位、大小、胆管位置、合并的肝萎缩、肝硬化、门静脉高压等，并能及时发现胆管癌 PTC、ERCP治疗原则治疗原则 无症状、无局限性胆管扩张的三级胆管以上的结石，一般可不作治疗 反复发作胆管炎的肝内胆管结石，主要采用手术治疗 手术治疗：原则为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。其中解除狭窄是手术治疗的关键。手术方法是：（1）高位胆管切开及取石（2）胆
11、肠内引流（3）肝切除术（4）肝移植胆道感染急性胆囊炎急性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis）约占急性胆囊炎的5%10%常发生在严重创伤、烧伤或手术后，也易在危重病人中发生。多见于老年人重病者较常发生胆囊坏死、积脓或穿孔 急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis)胆囊管梗阻、胆汁排出受阻 致病菌入侵 病理变化病理变化临床表现临床表现 突发右上腹阵发性绞痛，疼痛放射至右肩部、肩岬部和背部。伴恶心呕吐、厌食。如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积浓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。体格检查：右上腹
12、可有压痛、反跳痛及肌紧张，Murrphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。实验室和影像学检查 血白细胞明显增高 血清转氨酶和血清总胆红素可有升高 超声检查为首选诊断方法 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据典型临床表现，结合实验室及影像学检 查，诊断一般无困难；但应注意与胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺 炎，高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩 室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾 病鉴别。治疗治疗急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 穿孔、胆囊周围脓肿穿孔、胆囊周围脓肿 对症支持后择
13、期手术对症支持后择期手术尽早手术治疗尽早手术治疗 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。AOSC为胆道外科的急症，可发生急性呼吸衰竭为胆道外科的急症，可发生急性呼吸衰竭和急性肾功能衰竭，严重者可在短期内死亡和急性肾功能衰竭，严重者可在短期内死亡病因病因 在我国引起急性梗阻性化脓性胆管
14、炎的最 常见原因：胆管结石（76.0%88.5%）胆道蛔虫（22.6%26.6%）胆管狭窄（8.7%11.0%）其次为：胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。病理病理 胆管完全梗阻和胆管内的化脓性感染 胆管梗阻-胆管压力增高、扩张粘膜糜烂坏死和肝脏肿胀，肝细胞坏死-胆小管门静脉瘘，肝脓肿，胆道出血肝窦扩张，内含胆沙性血栓-大量细菌、毒素经肝静脉进入体循环 革兰氏阴性细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌和假单孢菌）和革兰氏阳性菌（粪链球菌和肠球菌）临床表现临床表现 病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般 道感染的C
15、harcot三联症，占50%-75%（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统抑制表现，即Reynolds五联症。Triad of Charcot Reynolds pentad 辅助检查辅助检查 血白细胞和中性粒细胞均明显增高 尿胆红素阳性 血胆红素升高 血培养有细菌生长。超声检查是AOSC的主要辅助诊断方法治疗：原则是紧急手术，解除梗阻只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止病情进展病情进展。目前，轻重度胆管炎经抗感染和胆道引目前，轻重度胆管炎经抗感染和胆道引流大多数可控制感染，再择期内镜或手术流大多数可控制感染，再择期内镜或手术治疗治疗
16、 现在急诊手术已逐渐被非手术胆道引流现在急诊手术已逐渐被非手术胆道引流取代取代 重症胆管炎重症胆管炎 死亡率死亡率50%胆道肿瘤 良性肿瘤不常见 胆囊癌约占1/2 胆管癌约占1/3 其他为壶腹部癌胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变(polypoid lesions of gallbladder，PLG)胆囊胆固醇息肉 最常见，多10mm，超声下局部增厚伴特征性微囊 胆囊腺瘤 肿瘤性息肉，无黏膜侵润，可恶变 手术指征手术指征 息肉大于1cm，或短期增大较快 有症状者 蒂粗，体积大，有恶变可能者 影响胆囊排空者 伴有胆囊结石者 年龄大于60岁者胆囊癌胆囊癌 病因不明，70%-98%合并有胆囊结石（34倍
17、）；胆囊腺瘤有恶变倾向，特别是合并有胆囊结石者；胆囊腺肌症、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊可发生恶变 病理上主要分为肿块型和浸润型 转移方式主要为直接侵犯肝实质 或邻近器官Anatomic stage/prognostic groupsStage 0TisN0M0Stage IT1N0M0Stage IIT2N0M0Stage IIIAT3N0M0Stage IIIBT1-3N1M0Stage IVAT4N0-1M0Stage IVBAny TN2M0Any TAny NM1临床表现临床表现 缺乏特异症状右上腹痛消瘦黄疸腹部包块诊断诊断 超声CTMRI侵犯胆囊壁全层侵犯胆囊壁全层 侵及肝和侵及肝
18、和(或或)转移到其他脏器转移到其他脏器 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 侵犯黏膜和肌层侵犯黏膜和肌层 黏膜内原位癌黏膜内原位癌 侵犯范围侵犯范围姑息治疗姑息治疗单纯胆囊切除术单纯胆囊切除术 扩大的胆囊切除术扩大的胆囊切除术(extended cholecystectomy)治疗治疗Surgery is the only potentially curative therapy 胆管癌胆管癌 按发生部位可分为：肝内胆管癌 肝门部胆管癌（Hilar Cholangiocarcinomas）胆总管癌病因不明，可能和结石、先天性胆总管囊肿、原发性硬化性胆管炎和华支睾吸虫感
19、染、慢性溃疡性结肠炎有关Courvoisier sign 肝门胆管癌的Bismush分型Klatskin tumors 临床表现临床表现n进行性无痛性黄疸进行性无痛性黄疸，少数有波动n皮肤瘙痒、尿色深黄，陶土便皮肤瘙痒、尿色深黄，陶土便n食欲缺乏、恶心食欲缺乏、恶心，消瘦消瘦诊断诊断n血清总胆红素和直接胆红素明显升高血清总胆红素和直接胆红素明显升高n血清碱性磷酸酶升高血清碱性磷酸酶升高nCA19-9、CEA升高升高n超声是首选影像学检查超声是首选影像学检查nCT scannMRCP最有价值最有价值治疗治疗 肝门胆管癌根治切除术 中、上段胆总管癌应切除肿瘤，淋巴结清扫 中、下段胆总管癌，治疗同壶腹部癌 姑息治疗 THANK！
