1、化脓性脑膜炎浙江大学医学院附属儿童医院神经内科 袁哲锋硬脑膜（外）硬膜下腔脑膜共分3层蛛网膜（中）蛛网膜下腔（充满脑脊液）软脑膜(内)dura materarachnoid侧脑室（半球内）双室间孔脑室是脑内的第三脑室（两间脑之间）导水管空隙，共有4个第四脑室（桥、延脑与小脑之间）侧孔、正中孔动脉动脉动脉脉络丛脉络丛 脉络丛脉络丛 脉络丛脉络丛侧脑室室间孔三脑室导水管四脑室上至大脑半球蛛网膜下腔侧孔、正中孔小脑延髓池下至脊髓蛛网膜下腔蛛网膜颗粒和脊髓静脉的蛛网膜绒毛静脉静脉 化脓性脑膜炎是小儿，尤其是婴幼儿化脓性脑膜炎是小儿，尤其是婴幼儿期常见的由各种化脓菌所引起的脑膜炎症期常见的由各种化脓菌所
2、引起的脑膜炎症为主的一组急性感染性疾病。虽然其死亡为主的一组急性感染性疾病。虽然其死亡率自使用抗生素以来，已由率自使用抗生素以来，已由50-90降降到到10以下，但它仍是小儿严重感染性疾以下，但它仍是小儿严重感染性疾病之一。病之一。Meningitis is an inflammatory process of the meninges and CSF1 1 病原体病原体在特定条件下，各种细菌均可致病，但不同的年龄、季节、区域各种细菌的发病率有所不同。据统计我国常见的病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及脑膜炎双球菌，占小儿化脑总数的70%。2岁以内发病占75，高发年龄为6-12个月l023个月肠
3、杆菌（大肠杆菌、克雷白杆菌）葡萄球菌B组链球菌l3月5岁流感嗜血杆菌肺炎链球菌脑膜炎双球菌l5岁肺炎链球菌脑膜炎双球菌 脑膜炎双球菌：占14%5岁多见以晚冬、早春较多 肺炎双球菌：占18%婴幼儿多见以晚冬、早春较多 流感嗜血杆菌：占45%婴儿多见以秋季、早春较多20例8.1%17例7%136例例 55%48例例 19.5%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌19例7.7%6例2.5%无乳链球菌无乳链球菌大肠杆菌大肠杆菌其他其他不明不明儿童细菌性脑膜炎的致病菌246例日本全国问卷调查結果20052006年2.机体的免疫功能1血脑屏障功能不完善2）血、CSF中补体、IgG、巨噬细胞功能低下
4、或先天缺陷（1）营养不良（2）长期使用肾上腺皮质激素（3）病毒感染：（4）脾脏先天或外伤性缺陷、脾梗塞等 3、解剖缺陷：、解剖缺陷：先天性或获得性神经与皮肤的解剖异常，如先天性或获得性神经与皮肤的解剖异常，如脑脊膜膨出或皮肤窦道等均可使脑脊液与外界脑脊膜膨出或皮肤窦道等均可使脑脊液与外界交通。交通。感染途径感染途径1.血行传播；2.经邻近器官直接感染；3.颅脑手术及外伤。多数化脑是由体内感染灶（如上呼吸道、皮肤等感染）经菌血症或败血症侵犯至脑膜。上呼吸道感染是小儿发生化脑时最常见的前驱感染灶，有些病例局灶感染的症状轻微甚至缺如。Vasculitis of cerebral vesselsIsc
5、hemia,cytotoxic edema Immune Response from Astrocytes+Microglia,Cytokin ReleaseInc.BBB permeabiltyInc.no.of WBC in CSFFluid leakage from vesselsInflammation of MeningesDec.cerebral blood flowVasogenic edemaInterstitial edema(Inc.ECF)Subarachnoid SpaceMicroorganismsVia BloodDirect to CSFPATHO PHYSIOL
6、OGYDec.Cerebral blood flow,Ischemia,apoptosis(Brain Death)1急骤起病，常见于脑膜炎双球菌脑膜炎的爆发型。2急性起病，是多数患儿的起病方式，常见于流感嗜血杆菌，肺炎链球菌性脑膜炎。系全身感染或菌血症期所出现的非神经系统症状（感染的一般征象）。包括发热、食欲下降、呼吸道感染症状、疲倦，严重者心动过速，血压下降。小婴儿在化脑早期：易激惹、哭闹、目光呆滞。l脑膜刺激症l颅高压症l脑实质改变意识改变运动神经元的刺激表现运动神经元的破坏表现锥体束征l颅神经表现1）主要指标）主要指标：(1)前囟膨隆，饱满或紧张(2)呼吸不规则。(3)瞳孔不等大。(4
7、)视乳头水肿。(5)无其他原因的高血压。2）次要指标）次要指标：(1)头痛，常为弥漫性、持续性。(2)频繁喷射性吐。(3)惊厥，四肢肌张力增高。(4)昏迷。(5)于甘露醇后血压明显下降。具有2项主要指标或1项主要指标及2项次要指标，临床可诊断。脑膜炎双球菌性脑膜炎具有流行性，属法定传染病，多在冬、春季发生，呼吸道飞沫传播，皮肤多有出血点或淤斑，起病急骤，感染中毒症状重，常有休克和DIC。l起病急缓不一l感染的一般征象（少吃，少哭，少动，体温不升，体重不增）l神经系统表现（嗜睡、烦躁、激惹、感觉过敏，哭声尖锐、眼神发呆、双目凝视，呼吸暂停，面肌抽动，有时用手打头或摇头。前囟隆起，骨缝分离）1、外
8、周血象白细胞总数可增高达20109/L40109/L，中性可高达90。革兰氏阴性杆菌性脑膜炎白细胞升高可不明显或显著减少，并兼有核左移的现象，这些均提示预后不佳。2、血液细菌培养:3、脑脊液检查（1）常规：表（2）病原菌学检查：1）脑脊液涂片与培养对细菌培养阴性者,应继续培养保存72h96h，对培养前已用过抗菌素治疗者应继续培养保存5d7d，以提高其培养阳性率。情况压力（kpa）外观潘氏试验白细胞数（106/L）蛋白（g/L）糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）其它正常0.69-1.96清0-100.2-0.42.8-4.5117-127化脑高浑浊-+数百数千，多核为主明显增高降低正常或降
9、低涂片、培养阳性2）特异性病原菌抗原测定对流免疫电泳（CIE）根据各家报道对流免疫电泳与涂片相结合对化脑病原菌的检出率明显增高。如肺炎双球菌脑膜炎脑脊液中多糖抗原阳性率50-98，流感杆菌性脑膜炎脑脊液中多糖抗原阳性率为80%以上。乳胶凝集（LPA）乳胶凝集测定流感杆菌脑膜炎脑脊液多糖抗原较对流免疫电泳优越得多，是一种较准确的方法。一般认为对流免疫电泳与乳胶凝集测定肺炎双球菌性脑膜炎和流脑脑脊液中多糖抗原其价值相等。酶联吸附试验（ELISA）此方法是测定细菌性脑膜炎脑脊液中多糖抗原最新的方法，较乳胶凝集法敏感5倍。最大的优点是敏感性高，特别是测定B型流感嗜血杆菌脑膜炎脑脊液中多糖抗原最为敏感。
10、病原菌DNA检测，如TB,流感嗜血感菌等。C反应蛋白（CRP）细菌性脑膜炎时血中C反应性蛋白急剧上升。一般在60mg/L以上，有作者报道最高可达180mg/L以上；非粟粒性结核性脑膜炎在21mg/L60mg/L，病毒性脑炎0mg/L20mg/L。乳酸：细菌性脑膜炎时脑脊液中乳酸的浓度升高，而病毒性脑膜炎时则正常。一般认为细菌性脑膜炎（包括结核性和霉菌性）脑脊液中乳酸的浓度为35mgdl以上，而病毒性脑膜炎则在35mgdl以下，脑脊液中如糖低，而乳酸升高，单核细胞数亦增多，应疑为结核性脑膜炎。未经治疗的患者，脑脊液中乳酸浓度升高，但培养无细菌生长，则应疑为霉菌性脑膜炎乳酸脱氢酶活性测定（LDH）
11、：化脓性脑膜炎脑脊液中IDH活性增高，特别是肺炎双球菌性脑膜炎时更显著；其同功酶在化脑时以LDH4、LDH5升高最明显，病毒性脑膜炎LDH活性正常，极少数可轻度增高，其同功酶以LDH1、LDH2升高最明显。依以上结果早期可作为鉴别诊断的依据。LDH值的改变可能与粒细胞有关，故可反映脑膜炎的轻重。磷酸己糖异构酶（PHI）化脓性脑膜炎时脑脊液中PHI活力明显增高，诊断的特异性为99%，敏感性可达100%。正常为6u/L，化脑与病脑的界值：建议为40U/L。脑脊液免疫球蛋白测定：正常人脑脊液中IgM测不出，化脓性脑膜炎时则IgM明显升高；病毒性脑炎IgM浓度低；化脓性和结核性脑膜炎时脑脊液中IgA明
12、显增高，病毒性脑膜炎则否。结核性脑膜炎脑脊液中IgG最高，化脓性和病毒性（后期）脑膜炎则次之。因此对鉴别病毒性、化脓性及结核性脑膜炎有一定诊断价值。4、放射学诊断胸部、鼻窦和乳突处化、放射学诊断胸部、鼻窦和乳突处化脓性感染灶，常蔓延到颅内引起化脓性脓性感染灶，常蔓延到颅内引起化脓性脑膜炎，因此应及时摄取以上部位放射脑膜炎，因此应及时摄取以上部位放射线像片，以利帮助诊断，对疑有颅内占线像片，以利帮助诊断，对疑有颅内占位性病变如肿瘤、脓肿位性病变如肿瘤、脓肿、硬膜下积脓或、硬膜下积脓或积液时应作积液时应作B型超声波、头颅型超声波、头颅CT或其他或其他影像学检查。影像学检查。l病史体格检查实验室检查
13、l腰穿禁忌证l脑脊液不典型原因 l起病：较缓慢l症状：l结核感染依据：l实验室检查：脑脊液、结核抗体、PPD、ADA、胸片或胸部CT等。情况压力（kpa）外观潘氏试验白细胞数（106/L）蛋白（g/L）糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）其它化脑高浑浊-+数百数千，多核为主明显增高明显降低正常或降低涂片、培养阳性结脑常高不太清数十数百，淋巴为主增高阻塞时显著增高降低降低 涂片、培养阳性l结脑影像学脑积水很常见（5077%）病灶多位于脑底部基底池,形成局部脑膜增厚鞍上池、环池及侧裂池闭塞或部分闭塞、模糊可伴有脑膜、脑实质内粟粒型结核病灶l临床：1感染中毒症状，2脑实质损害为主，3病原学l实验
14、室检查。情况压力（kpa）外观潘氏试验白细胞数（106/L）蛋白（g/L）糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）其它化脑高浑浊-+数百数千，多核为主明显增高明显降低正常或降低涂片、培养阳性病脑正常或升高多数清至正常数百，淋巴为主正常或稍高正常正常抗体阳性，DNA阳性肠道病毒脑炎单纯疱疹病毒性脑炎乙型脑炎l肠道病毒属RNA病毒类的小RNA病毒科，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒以及肠道病毒6872型（EV68EV72）l脊髓灰质炎野病毒引起脑炎、脑膜炎随预防接种开展已被消灭l除EV71以外，柯萨奇病毒、埃可病毒引起的脑炎、脑膜炎死亡率很低，一般病程5-10天，大都不发生瘫痪，仅极少数可
15、留有后遗症lEV71可引起脑膜炎、脑干脑炎、脊髓炎lEV71容易侵犯脑干背部，常出现抖动、肌阵挛、共济失调、心率加快、血压改变、颅神经功能障碍，重者迷走神经核严重受累可引起神经源性肺水肿、心功能障碍和休克lEV71可侵犯脊髓前角，引起肢体迟缓性瘫痪男，4月，EV71手足口病，矢状位示延髓上段背侧小长条状T2WI稍高信号影。16天后复查头颅MRI双侧基底节区（豆状核苍白球）见片状长T1长T2信号影，其中见小长条状异常信号，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号男，3月，EV71手足口病，颈段（C3-5)脊髓内见一纵条状T2WI高信号影，横断位示位于中央灰质前角T2WI高信号、T1WI低信号，以左侧为
16、显著。临床症状患儿双侧上肢无力，以左侧为明显l单纯疱疹病毒性脑炎临床表现l前驱症状发热、头疼、全身不适等炎症反应l颞叶、边缘叶或额叶损害的表现人格、情绪、智能改变l出血坏死期意识障碍、偏瘫、癫痫样发作lCT/MRI病灶常见于颞叶、岛叶、额叶底部和扣带回,呈单侧或双侧不对称性分布CT上呈低密度,MRI呈长T1长T2信号伴病灶内出血者,CT呈高密度,MRIT1W1及T2W1呈高信号单纯疱疹病毒脑炎-起病后10天单纯疱疹病毒脑炎-治疗2周后复查起病1个半月时复查单纯疱疹病毒脑炎-起病后6天单纯疱疹病毒脑炎-治疗16天后复查lEEG以颞、额区为主的异常慢波或周期性放电者强烈提示HSElCSF病原学l乙
17、脑流行病学l季节性易感人群临床特点l起病急、高热、意识障碍、抽搐三大特征l重者常发生呼吸衰竭,可留有不同程度后遗症l病情重,病死率（2040%）实验室l血清学及病原学（确诊）l外周血象高lCSFl乙脑MRI常见于丘脑、脑干、基底节、海马、大脑皮质、小脑、皮质下白质及脊髓丘脑、中脑和基底节的病变最为多见丘脑对称性受累具有特征性l临床：亚急性或反复发作过程，症状更隐匿，病程更长，多以颅内高压和视力损害为主要表现。l实验室检查。情况压力（kpa）外观潘氏试验白细胞数（106/L）蛋白（g/L）糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）其它化脑高浑浊-+数百数千，多核为主明显增高明显降低正常或降低涂片、
18、培养阳性隐脑高不太清-+数十数百，淋巴为主增高降低降低墨汁染色阳性l反复发生的无菌性或化脓性脑膜炎lCSF可找到Mollaret细胞l激素治疗有效CSFcytologyLargemonocyteswithfootprintnuclei,characteristicofMollaretcells.一、硬膜下积液：最常见1、治疗中体温不退，或退后复升2、治疗中症状、体征进行性加重或CSF好转后，体征、症状又反复。辅助检查：确诊标准：液体2毫升，蛋白0.4g/L，l化脑时脑血管通透性增加，血浆易于进入硬膜下腔；l硬脑膜及脑组织表层静脉发生炎性血栓，其中穿过硬膜下腔的桥静脉炎性血栓的影响更大，可引起渗
19、出或出血，局部渗透性增高，因此水分进入硬膜下腔,形成硬膜下积液。二、脑室管膜炎：最危重，多见于G细菌感染1、病情危重，频繁惊厥，呼吸不规则；2、脑室扩大；3、化脑正规治疗不佳。l脑室液培养有细菌生长l脑室液的WBC50106/Ll脑室液糖0.4g/Ll概念：循环发生障碍（通路受阻、吸收障碍或分泌过多）产生颅腔内脑脊液容量的增加，积于脑室系统或蛛网膜下腔。l梗阻性脑积水：由于炎症渗出物使脑室液循环通路受阻。l交通性脑积水：脑脊液吸收障碍。四、脑性低钠血症l由于炎症刺激神经垂体，使抗利尿激素不适当分泌，出现低钠血症和血浆渗透压下降，加重脑水肿和颅内压力，l临床出现低钠惊厥和意识障碍甚至昏迷。l近期
20、并发症：脑脓肿l远期后遗症：耳聋、失明、继发性癫痫、智力低下一、抗生素治疗一、抗生素治疗（一）原则：（一）原则：1.早期、足量、联合用药、静脉给药、足疗程；2.抗生素选择杀菌药（非抑菌药）良好的血-脑屏障通透性（低分子量，高脂溶性）根据培养结果或经验选择敏感抗生素一、根据脑膜通透性常用抗菌药可分为以下4类：（1）无论脑膜是否有炎症均易透过血脑屏障，CSF中达治疗浓度：氯霉素，磺胺类，甲硝唑，异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，氟康唑。（2）炎症时可达治疗浓度：青霉素，氨芐西林，哌拉西林，头孢呋辛，头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，培氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星，头孢吡肟，美罗培南。一、根据脑膜通透性
21、常用抗菌药可分为以下4类：（3）炎症时可达一定浓度：头孢哌酮，万古霉素，阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素，奈替米星，红霉素。（4）无论是否有炎症均不易透过血脑脊液屏障：两性霉素B，多粘菌素，林可霉素，克林霉素，酮康唑1、经验治疗：根据最可能的病原菌、病人的年龄、基础疾病、CSF涂片革兰染色结果选用抗菌药物。l年龄小于3个月氨芐西林+第三代头孢菌素，如头孢噻肟或头孢曲松。l年龄3个月以上儿童第三代头孢菌素如头孢曲松或头孢噻肟。l医院获得性感染万古霉素（或去甲万古霉素）+抗假单胞菌的第三代头孢菌素1、经验治疗：CSF涂片l革兰阴性球菌应用青霉素G；l革兰阳性球菌应用万古霉素或去甲万古霉素+头孢曲松或头
22、孢噻肟；l革兰阴性杆菌选用第三代头孢菌素+氨基糖苷类药物。（1）肺炎链球菌：首选青霉素。青霉素耐药者选用第三代头孢菌素或联合万古霉素或利福平，美罗培南亦可选用。（2）脑膜炎双球菌：首选青霉素，耐药者选用头孢噻肟或头孢曲松。（3）流感嗜血杆菌：氨苄青霉素，由于耐药以及产内酰胺酶的菌株不断增多，推荐应用第三代头孢菌素，美罗培南亦可选用。（三）停药原则：（三）停药原则：症状消失、热退1周以上，脑脊液常规恢复正常，培养阴性，总疗程至少2-3周，G阴性杆菌及金黄色葡萄球菌用药3-4周。二、激素治疗二、激素治疗：1、机理：可抑制多种炎症因子的产生，降低血管通透性，减轻脑水肿与颅高压2、用法：常用地塞米松，推荐剂量0.15mg/(kg次)，q6h，在抗生素开始前1020min或至少与抗生素同时应用，疗程3天左右l硬膜下积液1少量液体无症状不需治疗2积液有症状硬脑膜下穿刺3反复穿刺无效外科引流l脑室管膜炎：脑室引流，注入抗生素l脑积水：手术治疗l脑性低钠血症：限制液体，适当补盐四、对症、支持治疗（高热，惊厥，颅高压）
