1、邵逸夫医院 内分泌科 王国兴概概 述述糖尿病：是一组由多种病因引起的以糖尿病：是一组由多种病因引起的以慢性高血糖慢性高血糖为特征的代谢为特征的代谢性疾病。性疾病。由于由于胰岛素分泌胰岛素分泌和（或）和（或）作用缺陷、肠促胰岛素分泌减少等作用缺陷、肠促胰岛素分泌减少等而而引起糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等一系列代谢异常的综合引起糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等一系列代谢异常的综合症。症。临床表现为多食、多饮、多尿、消瘦，久病可致多系统损害。临床表现为多食、多饮、多尿、消瘦，久病可致多系统损害。糖尿病现状 糖尿病是常见病多发病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题 我国成年人糖尿病患病率9.7%,
2、糖尿病前期 15.5%大于60%的糖尿病患者未被诊断 已知的糖尿病患者，其控制达标率低下，不到30-50%(HbA1c 7.0%)糖尿病症状与诊断 早期、轻症患者无 症状 典型患者有多尿、多饮、多食、消瘦等三多一少的症状 很多患者以糖尿病慢性并发症为首发症状。糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.17.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.811.1糖尿病（DM）7.011.1糖代谢状态分类WHO 1999中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.5诊断标准静脉血浆葡萄糖
3、水平mmol/L（1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1或（2）空腹血糖（FPG）7.0或（3）葡萄糖负荷后2 h血糖11.1 无糖尿病症状者，需改日重复检查糖尿病的诊断标准中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.6注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）1型糖尿病A免疫介导性B特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病A胰岛细胞功能遗传性缺陷B胰岛素作用遗传性缺陷C胰腺外分泌疾病D内分泌疾病E药物或化学品
4、所致的糖尿病F感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G不常见的免疫介导性糖尿病H其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病糖尿病病因学分类WHO 1999中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.8糖尿病病因和发病机制Natural history of type 1 diabetes mellitus 2 2型糖尿病的病因和发病机制型糖尿病的病因和发病机制v 遗传易感性：多基因疾病。遗传易感性：多基因疾病。v 高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗 胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（IRIR）：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于）：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低
5、于 预计正常水平的一种现象。预计正常水平的一种现象。B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素（高胰岛素血症）（高胰岛素血症）IR胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷 胰岛素分泌双峰消失：胰岛素分泌双峰消失：第一分泌相缺失第一分泌相缺失胰岛素第二高峰延迟胰岛素第二高峰延迟餐后低血糖餐后低血糖血糖升高血糖升高B细胞功能细胞功能缺陷缺陷鉴别点1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病，症状明显缓慢起病，症状不明显临床特点体重下降肥胖多尿较强的2型糖尿病家族史烦渴，多饮有高发病率种群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体 ICA阳性阴性 GAD阳性阴性 IA-2A阳性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或
6、胰岛素相关的自身免疫性疾病并存几率高并存几率低1型和2型糖尿病鉴别要点中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.14代谢综合征代谢综合征 metabolic syndrome 肥胖肥胖 obesity 胰岛素抵抗胰岛素抵抗(糖尿病前期糖尿病前期 或或2型糖尿病型糖尿病)高血压高血压 高甘油三脂血症高甘油三脂血症 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 高尿酸血症高尿酸血症 高血凝状态高血凝状态指心脑血管疾病的多个风险因素聚集于同一个体的临指心脑血管疾病的多个风险因素聚集于同一个体的临床综合征，其共同的发病机制是胰岛素抵抗。包括：床综合征，其共同的发病机制是胰岛素抵抗。包括：肥胖症肥胖症
7、一个公共卫生问题一个公共卫生问题代谢综合征的增加与肥胖的流行相关代谢综合征的增加与肥胖的流行相关 肥胖的多因素病因肥胖的多因素病因 包括：包括：静止不动的生活方式静止不动的生活方式 运动减少运动减少 不健康饮食摄入增加不健康饮食摄入增加 食物种类增加食物种类增加妊娠糖尿病妊娠糖尿病 Gestational diabetes mellitus 在妊娠后发生在妊娠后发生 继发于维持妊娠所必须的人胎盘催乳素和其他激继发于维持妊娠所必须的人胎盘催乳素和其他激素的显著增多素的显著增多 有妊娠糖尿病的妇女有妊娠糖尿病的妇女2型糖尿病风险增高型糖尿病风险增高 她们有胰岛素分泌和作用缺陷她们有胰岛素分泌和作用
8、缺陷 二项研究显示妊娠糖尿病妇女产后二项研究显示妊娠糖尿病妇女产后5年患年患2型糖型糖尿病的比率尿病的比率 47-50%糖尿病风险增加最高的是产后第一个糖尿病风险增加最高的是产后第一个5年年妊娠糖尿病妊娠糖尿病如不治疗，可能导致胎儿巨大儿如不治疗，可能导致胎儿巨大儿 Fetal macrosomia胎儿巨大儿可能导致胎儿巨大儿可能导致 破宫产破宫产 Cesarean section 肩难产肩难产 Shoulder dystocia 新生儿低血糖新生儿低血糖 Neonatal hypoglycemia 高危孕妇必须在妊娠早期筛查高危孕妇必须在妊娠早期筛查低危孕妇应该在妊娠低危孕妇应该在妊娠24-
9、28周筛查周筛查糖尿病慢性并发症 微血管并发症微血管并发症 糖尿病肾病糖尿病肾病 视网膜病变视网膜病变 神经病变神经病变 大血管并发症大血管并发症 冠心病冠心病 脑卒中脑卒中 外周血管病外周血管病 糖尿病足病糖尿病足病糖尿病肾病进展五部曲中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.22糖尿病肾病的诊断期期期期期肾小球高滤过肾体积增大间断微量白蛋白尿休息时UAE正常肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽早期糖尿病肾病期持续性微量白蛋白尿为标志UAE为20200g/min或30300mg/24hGBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变临床糖尿病肾病期显性白蛋白尿部分表现肾病
10、综合部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化肾衰竭期确诊糖尿病后：每年都应做肾病变的筛检糖尿病肾病的筛查和治疗中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.23 最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值 若结果异常，3个月内重复检测以明确诊断尿常规尿液微量白蛋白血清肌酐浓度肾穿刺 最基本检查，检测有无尿蛋白 但会遗漏微量白蛋白尿 用于确诊糖尿病肾病前除外其他肾疾病 每年检测，并计算GFR改变生活方式低蛋白饮食控制血糖控制血压透析和移植控制蛋白尿纠正血脂紊乱糖尿病视网膜病变中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.24白内障青光眼视网膜血管阻塞缺血性视神经病变糖尿病
11、病程 血糖控制不良高血压及血脂紊乱妊娠和糖尿病肾病危险因素危险因素眼部疾病眼部疾病糖尿病类型首次检查时间 随诊时间1型发病3年后每年1次2型确诊时每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月NPDR中度：每3-12个月NPDR重度：每1-3个月病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常非增殖期（NPDR）轻度仅有微动脉瘤中度微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现重度出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血糖
12、尿病视网膜病变国际临床分级标准（2002年）中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.25p糖尿病周围神经病变n 远端对称性多发性神经病变：最常见的类型n 局灶性单神经病变n 非对称性的多发局灶性神经病变n 多发神经根病变p糖尿病自主神经病变：是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统糖尿病神经病变分型中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.26糖尿病神经病变的诊断中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.27糖尿病远端对称性多发性神经病变：糖尿病自主神经病变：p明确的糖尿病病史；p出现神经病变；p临床症状和体征相符；p以
13、下4项检查中任1项异常可诊断为糖尿病周围神经病变n 踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)；n 针刺痛觉异常；n 振动觉异常；n 压力觉异常p心脏自主神经病变：n 目前尚无统一诊断标准n 检查项目:心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min后测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等临床症状和体征相符；p其他糖尿病自主神经病变：n 目前尚无统一诊断标准n 根据相应临床症状和特点及功能检查p预防n 血糖、血脂、血压的控制n 定期进行筛查及病情评价n 加强足部护理p治疗n 对因治疗 血糖控制 神经修复：甲钴胺等 抗氧化应激：-硫辛酸等
14、 改善微循环：如前列腺素类似物（前列腺素E1和贝前列素钠）、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等p对症治疗：采用以下顺序周围神经病变的疼痛症状n 甲钴胺和-硫辛酸、传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）、新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)、度洛西汀、三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等)神经病变的管理和治疗中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.28 原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化 目的：目的：使血糖达到或接近正常水平使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱纠正代谢
15、紊乱 消除糖尿病症状消除糖尿病症状 防止或延缓并发症防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率延长寿命，降低死亡率 饮食管理饮食管理 体育锻炼体育锻炼 药物治疗药物治疗 血糖监测血糖监测 健康教育健康教育治疗计划治疗计划 每个患者必须个体化治疗每个患者必须个体化治疗 糖尿病教育糖尿病教育 生活方式改变生活方式改变 饮食控制饮食控制(改善患者的营养改善患者的营养)运动运动(增加患者的活动增加患者的活动)家庭血糖监测（自我血糖监测）家庭血糖监测（自我血糖监测）服口服药物者至少每天一次服口服药物者至少每天一次 使用胰岛素者每次三次使用胰岛素者每次三次 药物治疗药物治疗糖尿病患者营养素的摄入量中华医学会糖
16、尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.32脂肪碳水化合物p摄入量不超过饮食总能量的30%p脂肪酸的摄入量n饱和脂肪酸摄入量 10%饮食总能量，不宜摄入反式脂肪酸n单不饱和脂肪酸是较好脂肪来源，宜占总脂肪摄入供能10%20%适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，10%总能量摄入p胆固醇摄入量300mg/dp摄入量占总能量50%60%p低血糖指数食物利于血糖控制p血糖升高幅度：蔗糖等量淀粉，1416mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。p3.运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进
17、行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的。如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难，应鼓励他们尽一切可能进行适当的体育运动。p4.中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。p5.较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。p6.每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。p7.运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应。p8.养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中。p9.运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖。2型糖尿病的运动治疗原则中华医学会糖尿病
18、学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.332 2型糖尿病的药物治疗型糖尿病的药物治疗1.影响胰岛素分泌的药物（作用于胰腺）胰岛素促泌剂:磺脲类及格列奈类2.胰岛素替代(作用于肝脏、骨骼肌、脂肪)胰岛素、预混胰岛素、胰岛素类似物3.影响胰岛素效应的药物抑制肝糖输出(作用于肝脏)-双胍类降低胰岛素抵抗(作用于肝脏、骨骼肌、脂肪)-噻唑烷二酮类和双胍类4.延缓碳水化合物的吸收(作用于肠道)-糖苷酶抑制剂Moller DE.Nature.2001;414:821-827.;Pickup JC,Williams G,eds.Textbook of Diabetes 2.Malden,MA:Black
19、well;2003:45.5.Characteristics of Oral Antihyperglycemic Agents(1)Characteristics of Oral Antihyperglycemic Agents(2)Characteristics of Oral Antihyperglycemic Agents(3)新型的降糖药 GLP-1 a DPP-4 抑制剂外周组织GLP-1 作用Baggio LL,Drucker DJ.Gastroenterology.2007;132:2131-2157.Reprinted with permission from Elsevier
20、 2007.脂肪组织脂肪组织大脑大脑 肝脏肝脏胰腺胰腺肌肉肌肉胃胃葡萄糖摄取及贮存葡萄糖摄取及贮存胰岛素胰岛素敏感性敏感性胰岛素分泌胰岛素分泌胰高糖素分泌胰高糖素分泌胰岛素食物合成胰岛素食物合成 细胞增殖细胞增殖 细胞调亡细胞调亡胃排空食欲神经保护心脏保护心功能葡萄糖合成心脏心脏 GLP-1肠道肠道随随 访访 每年一次眼科检查每年一次眼科检查 每每3月复诊月复诊,对控制差的患者则更频繁对控制差的患者则更频繁 眼底检查眼底检查 足部检查足部检查 对控制差的患者每对控制差的患者每3月查月查HbA1c 对血糖控制好的患者每半年复查对血糖控制好的患者每半年复查 每年查血脂谱每年查血脂谱 每年查尿微量白
21、蛋白每年查尿微量白蛋白胰岛素胰岛素传统方案：传统方案：1型糖尿病型糖尿病:基础胰岛素基础胰岛素(中效中效NPH,长效甘精长效甘精glargine，地特地特detemer)+餐前负荷餐前负荷 常规或常规或 速效胰岛素速效胰岛素(lispro,aspart,glulisine)分分次混合胰岛素次混合胰岛素方案方案 胰岛素泵胰岛素泵 2型糖尿病型糖尿病:分次混合胰岛素方案分次混合胰岛素方案;固定预混方案固定预混方案(70/30,50/50,75/25);基础基础+负荷胰岛素方案负荷胰岛素方案 2型糖尿病胰岛素转换方案型糖尿病胰岛素转换方案:口服药物口服药物+睡前睡前 NPH 或或 长效甘精、长效甘精
22、、地特胰岛素地特胰岛素其他治疗其他治疗心血管心血管 阿司匹林阿司匹林肾脏肾脏 ACE抑制剂抑制剂/血管紧张素受体血管紧张素受体2阻滞剂阻滞剂ARB高血压高血压 ACEI，ARB，CCB，Diuretics胆固醇胆固醇 他汀类降脂药他汀类降脂药020406080100-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10123456年限-细胞的功能(%)Adapted from UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.随着糖尿病病程的进展多数的2型糖尿病患者都将通过胰岛素的治疗来达到良好的血糖控制 20010
23、007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day理想的胰岛素治疗方案理想的胰岛素治疗方案 良好的血糖控制 最小的体重增加 低血糖危险最小 胰岛素用量尽可能少 没有顺应性问题动物胰岛素阶段人胰岛素阶段（常规优泌林、中效优泌林、诺和灵R，诺和灵N，混合优泌林，诺和灵30R）胰岛素类似物阶段 速效胰岛素类似物-门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素（优泌乐）预混胰岛素类
24、似物-门冬胰岛素30（诺和锐30）赖脯胰岛素25（优泌乐25）l长效胰岛素类似物-甘精胰岛素（来得时）短效胰岛素（RI）速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）中效胰岛素（NPH）长效胰岛素（PZI）长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）预混胰岛素（HI 30R，HI 70/30）预混胰岛素（50R）预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素30）预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素25）1560min 1015min 1015min 2.53h 34h 23h 0.5h 0.5h 1020min 15min 2 4h 12h 11.5h 57h 810h 无峰无峰 212h 23h 14h 1
25、.53h5 8h4 6h4 5h1316h长达20h长达30h 1424h1024h1424h1624h 胰岛素制剂胰岛素制剂峰值时间峰值时间 起效时间起效时间作用持续时间作用持续时间.Insulin Regimens Conservative Insulin Therapy 口服药物+基础胰岛素 一日2-3次地预混胰岛素 Intensive Insulin Therapy 一日四次的胰岛素治疗 Continuous subcutaneous insulin infusion(CSII)with insulin pumps 060008001800120024000600时间时间2040608
26、0100 BLDB=早餐早餐;L=午餐午餐;D=晚餐晚餐中长效胰岛素中长效胰岛素 那格列奈那格列奈正常分泌正常分泌 U/mL 20010007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day2型糖尿病的控制目标中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.52检测指标目标值血糖*（mmol/L）空 腹3.97.2 非空腹10.0HbA1c（%）7.0
27、血压（mmHg）1.0 女性1.3TG（mmol/l）1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 2.6 合并冠心病1.8体重指数（kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性 女 性或：尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）20g/min（30mg/24小时）主动有氧活动（分钟/周）150注 *：毛细血管血糖DIABETES CARE,VOLUME 33,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2010Therapeutic targets for nonpregnant adult diabetic patientsParametersNormalTa
28、rget*Preprandial plasma glucose(mg/dL)100901302-hour postprandial glucose(mg/dL)140160180Bedtime plasma glucose(mg/dL)120110150Hemoglobin A1c(%)67LDL cholesterol(mg/dL)13040(m),50(w)45(m),55(w)Fasting triglycerides(mg/dL)150150Blood pressure(mm Hg)140/90130/85 Clinical targets vary for individual pa
29、tients,depending on assessment of overall health and the risk-benefit ratio.Whereas the hemoglobin A1c goal for patients in general is less than 7%,a goal as close as possible to normal(4.8 mmol/L 血糖16.733.3mmol/L，超过33.3mmol/L多伴有高渗性高血糖状态或肾功能障碍 血钾治疗前高低不定；血尿素氮和肌酐轻：中度升高，一般为肾前性诊断 对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA
30、的可能性 诊断为DKA：尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳结合力降低p单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗pDKA需要积极治疗：n 胰岛素：小剂量胰岛素静脉滴注0.1U/(kgh)第1个小时内：血糖下降不明显，脱水纠正，胰岛素剂量可加倍 每12h测定血糖，调整胰岛素用量 血糖降至13.9mmol/L：胰岛素减量至0.050.10U/(kgh)n 补液：先快后慢n 纠正电解质紊乱和酸中毒：钾5.5mmol/L可静脉补钾 血pH155mmol/L 血浆渗透压显著增高是HHS的重要特征和诊断依据，可高于350mOsm/L 血尿素氮、肌酐和酮体常增高，多为肾前性。血酮正常或略高诊断 血糖33.3mmol/L 有效血浆渗透压320mOsm/L 血清碳酸氢根15mmol/L，或动脉血pH7.30 尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性p治疗n 积极补液，纠正脱水n 小剂量胰岛素静脉输注控制血糖n 纠正水、电解质和酸碱失衡n 去除诱因和治疗并发症。p预后：HHS的预后不良，死亡率为DKA的10倍以上，抢救失败的主要原因是：n 高龄n 严重感染n 重度心力衰竭n 肾衰竭n 急性心肌梗死和脑梗死HHS的治疗和预后中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.63
