1、浙江大学医学院附属邵逸夫医院眼科浙江大学医学院附属邵逸夫医院眼科主要内容提纲主要内容提纲1.1.角膜解剖、组织结构及生理角膜解剖、组织结构及生理2.2.角膜炎角膜炎细菌性角膜炎细菌性角膜炎真菌性角膜炎真菌性角膜炎单疱病毒性角膜炎单疱病毒性角膜炎角膜的形状特性角膜的形状特性 类椭圆形：横径类椭圆形：横径12 mm，垂直径，垂直径11 mm 前曲率半径前曲率半径7.8 mm，后曲率半径，后曲率半径6.8 mm 中央部厚度中央部厚度0.52 mm，周边厚度，周边厚度0.65 mm角膜的组织构造角膜的组织构造角膜组织模式图角膜组织模式图组织切片组织切片 5 5 6 6层非角化鳞状上皮层非角化鳞状上皮
2、和球结膜相延续，细胞表型和结膜上皮不同和球结膜相延续，细胞表型和结膜上皮不同 角膜缘的上皮干细胞维持脱落和生长的平衡角膜缘的上皮干细胞维持脱落和生长的平衡 缺损愈合后不留疤痕缺损愈合后不留疤痕 持续缺损导致角膜炎症、基质溶解、穿孔持续缺损导致角膜炎症、基质溶解、穿孔角膜各层组织的特征角膜各层组织的特征上皮层上皮层角膜各层组织的特征角膜各层组织的特征前弹力膜前弹力膜 厚：厚：10 10 m m左右左右 无特殊构造无特殊构造 主要作用：维持角膜上皮主要作用：维持角膜上皮的稳定性的稳定性 厚度占整个角膜厚度的厚度占整个角膜厚度的90%90%由胶原纤维、透明质酸和恒由胶原纤维、透明质酸和恒定的水份组成
3、定的水份组成 胶原走行与角膜表面平行，胶原走行与角膜表面平行，呈层薄叶状排列呈层薄叶状排列 薄叶间散在基质细胞薄叶间散在基质细胞角膜各层组织的特征角膜各层组织的特征基质层基质层角膜基质的超微构造角膜基质的超微构造基质细胞基质细胞 厚度：厚度：5 10 m 无特殊构造无特殊构造 坚韧致密富有弹性坚韧致密富有弹性角膜各层组织的特征角膜各层组织的特征后弹力膜后弹力膜 单层六角形细胞单层六角形细胞 成人不会生长成人不会生长 通过移行扩大进行损伤通过移行扩大进行损伤后修复后修复 主要作用：离子泵，维主要作用：离子泵，维持角膜内水份恒定持角膜内水份恒定角膜各层组织的特征角膜各层组织的特征内皮层内皮层角膜内
4、皮和后弹力膜的超微结构角膜内皮和后弹力膜的超微结构角膜透明性的决定因素角膜透明性的决定因素 规律排列的基质胶原纤维规律排列的基质胶原纤维 恒定的水份恒定的水份 无血管无血管角膜的营养来源角膜的营养来源 角膜缘血管网角膜缘血管网 泪膜泪膜 房水房水 丰富的神经末梢丰富的神经末梢（三叉神经眼支）（三叉神经眼支）空气空气 提供角膜血供提供角膜血供 上皮干细胞所在上皮干细胞所在 常用手术切口常用手术切口 眼球容易破裂的部位眼球容易破裂的部位角膜缘的特殊作用角膜缘的特殊作用角膜的知觉角膜的知觉 身体感觉最敏感的部位身体感觉最敏感的部位 感觉神经：三叉神经眼支感觉神经：三叉神经眼支第二部分第二部分 角膜炎
5、角膜炎1.1.细菌性角膜炎细菌性角膜炎2.2.真菌性角膜炎真菌性角膜炎3.3.单疱病毒性角膜炎单疱病毒性角膜炎引起细菌性角膜炎的两个条件引起细菌性角膜炎的两个条件正常防御机制的破坏（诱发因素）正常防御机制的破坏（诱发因素）细菌的侵入并在组织内增殖细菌的侵入并在组织内增殖引自ICO眼科诊疗PPP08版PPP:Preferred Practical Pattern 1.植物性外伤植物性外伤最常见最常见2.角膜异物（金属、砂石等）角膜异物（金属、砂石等）3.不明原因不明原因4.角膜接触镜角膜接触镜5.化学伤化学伤引自ICO眼科诊疗PPP08版OrganismsN(%)Gram-positive ba
6、cteria:24(31.6%)Streptococcus viridans17(22.4%)Streptococcus pneumoniae5(6.6%)Staphylococcus aureus1(1.3%)Staphylococcus auricularis1(1.3%)Gram-negative bacteria:48(63.1%)Pseudomonas aeruginosa38(50.0%)Klebsiella pneumoniae2(2.6%)Stenotrophomonsmaltophilia2(2.6%)Acinetobacter lwoffii2(2.6%)Pasteurel
7、la multocida1(1.3%)Sphingomonas paucimobilis1(1.3%)Chryseobacterium indologenes1(1.3%)Corynebacterium xerosis1(1.3%)Mycobacterium:4(5.3%)Total 76(100%)结膜充血及或水肿结膜充血及或水肿 角膜后沉淀物角膜后沉淀物(KP)前房渗出及或前房积脓前房渗出及或前房积脓 眼睑水肿眼睑水肿角膜内化脓性浸润灶或化脓性溃疡角膜内化脓性浸润灶或化脓性溃疡发生机理：病原菌侵入及繁殖，炎症趋化及发生机理：病原菌侵入及繁殖，炎症趋化及多和白细胞浸润，组织破坏及坏死多和白细
8、胞浸润，组织破坏及坏死临床表现临床表现 启动时机启动时机1.标本采集后立即启动标本采集后立即启动2.无需等待实验室检查结果无需等待实验室检查结果 药物选择药物选择u选择广谱抗菌药选择广谱抗菌药PPP诊疗规范诊疗规范推荐首选的抗菌药物推荐首选的抗菌药物微生物微生物抗菌药抗菌药局部用药浓度局部用药浓度未分离到或多重感染未分离到或多重感染头孢唑啉联合头孢唑啉联合土布霉素或庆大霉素土布霉素或庆大霉素50 mg/ml9-14 mg/ml氟奎诺酮类氟奎诺酮类各种浓度各种浓度*革兰阳性球菌革兰阳性球菌头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋V V号）号）50 mg/ml万古霉素万古霉素15-50 mg/ml杆菌肽杆菌肽
9、10,000IU氟奎诺酮类氟奎诺酮类各种浓度各种浓度*革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌妥布霉素或庆大霉素妥布霉素或庆大霉素9-14 mg/ml头孢他啶（复达欣）头孢他啶（复达欣）50 mg/ml氟奎诺酮类氟奎诺酮类各种浓度各种浓度*革兰阴性球菌革兰阴性球菌头孢曲松（菌必治）头孢曲松（菌必治）50 mg/ml头孢他啶头孢他啶（复达欣）（复达欣）50 mg/ml氟奎诺酮类氟奎诺酮类各种浓度各种浓度*PPP诊疗规范诊疗规范推荐首选的抗菌药物（续）推荐首选的抗菌药物（续）微生物微生物抗菌药抗菌药局部用药浓度局部用药浓度非结核分支杆菌非结核分支杆菌丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素20-40 mg/ml克拉霉素克拉霉素
10、10 mg/ml 阿奇霉素阿奇霉素10 mg/ml 氟奎诺酮类氟奎诺酮类各种浓度各种浓度*诺卡菌乙酰磺胺乙酰磺胺100 mg/ml丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素20-40 mg/ml甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑16 mg/ml/80 mg/ml（08）PPPPPP诊疗规范诊疗规范细菌性角膜炎用药方法细菌性角膜炎用药方法1.1.局部抗菌药滴眼局部抗菌药滴眼，在组织内能够达到有效的高浓度，在组织内能够达到有效的高浓度，是绝大多数病人的首选治疗方法是绝大多数病人的首选治疗方法(A:III），如果是淋球菌角膜如果是淋球菌角膜炎，需要联合全身使用抗菌药炎，需要联合全身使用抗菌药（A:II）2.2.对严重的细菌
11、角膜炎，第对严重的细菌角膜炎，第1 13 3小时使用负荷剂量，每小时使用负荷剂量，每5-155-15分滴眼，然后继续频繁滴眼分滴眼，然后继续频繁滴眼 3030分钟或每小时滴眼分钟或每小时滴眼（A:III）3.3.初始初始4848小时左右治疗后，感染未能改善或稳定，需要考虑小时左右治疗后，感染未能改善或稳定，需要考虑更改药物更改药物（A:III）4.4.当感染控制后，上皮缺损持续不愈，需采取辅助措施当感染控制后，上皮缺损持续不愈，需采取辅助措施（A:III）http:/www.icoph.org/guide/guidebac.html 男性，男性，69岁岁 我院初诊日期：我院初诊日期：2005
12、年年4月月27日日 病史：病史：右眼被竹叶划伤，出现异物感、流泪、右眼被竹叶划伤，出现异物感、流泪、疼痛、进行性视力下降疼痛、进行性视力下降4天天05年4月 27日05年6月8日-治疗40 天后 05年4月28日 女性，17岁 我院初诊日期：2006年1月11日 病史：双眼配戴软性隐性眼镜3年 左眼出现明显疼痛、畏光、流泪、视力急剧下降3天06年1月11日06年1月12日06 年4月4日 治疗月3个月后引起真菌性角膜炎的两个条件引起真菌性角膜炎的两个条件正常防御机制的破坏（诱发因素）正常防御机制的破坏（诱发因素）真菌的侵入并在组织内增殖真菌的侵入并在组织内增殖真菌性和细菌性角膜炎的比较真菌性和
13、细菌性角膜炎的比较细菌性细菌性 真菌性真菌性 病史病史 异物外伤史异物外伤史 植物外伤或免疫功能植物外伤或免疫功能抑制抑制 起病起病 快快 相对慢相对慢 刺激症状刺激症状 明显明显 早期相对轻早期相对轻 疼痛疼痛 重重 早期相对轻早期相对轻 进展进展 快快 相对慢相对慢真菌性和细菌性角膜浸润病灶的比较真菌性和细菌性角膜浸润病灶的比较 细菌性细菌性 真菌性真菌性 湿，坏死明显湿，坏死明显 早期干，坏死不明显早期干，坏死不明显 边界不清边界不清 边界相对较清边界相对较清 浸润密度高犹如国画的泼墨浸润密度高犹如国画的泼墨 浸润密度低而不均匀犹如油画浸润密度低而不均匀犹如油画 在浸润灶内间有相对健康的
14、组织在浸润灶内间有相对健康的组织 常发生溃疡常发生溃疡 常向基质深层浸润上皮可完整常向基质深层浸润上皮可完整 真菌性角膜炎的临床特征真菌性角膜炎的临床特征 浸润病灶近圆形灰白色，向角膜基质深层进展浸润病灶近圆形灰白色，向角膜基质深层进展 病灶边界不清呈羽毛状，有时形成卫星灶或免疫环，上皮病灶边界不清呈羽毛状，有时形成卫星灶或免疫环，上皮可完整或形成溃疡可完整或形成溃疡 眼部炎症表现轻或重，角膜上皮和基质水肿，后弹力膜皱眼部炎症表现轻或重，角膜上皮和基质水肿，后弹力膜皱折明显折明显 前房炎症早期出现，角膜后斑块状沉淀物（霉菌斑）前房炎症早期出现，角膜后斑块状沉淀物（霉菌斑）引起溃疡、穿孔、发生眼
15、内炎的可能性高引起溃疡、穿孔、发生眼内炎的可能性高真菌感染角膜时与培养皿生长的比较真菌感染角膜时与培养皿生长的比较真菌感染角膜时与培养皿生长的比较真菌感染角膜时与培养皿生长的比较实验室病原检查要点实验室病原检查要点 向病灶的向病灶的基质层内刮取基质层内刮取，最好选几个部位，最好选几个部位 立刻进行涂片和接种到真菌培养基内立刻进行涂片和接种到真菌培养基内 涂片最好染色后再观察，可用革兰氏染色、涂片最好染色后再观察，可用革兰氏染色、Giemsa染色、染色、PAS染色或氢氧化甲墨汁染色染色或氢氧化甲墨汁染色 培养基至少选用一种，常用萨布罗右旋糖琼脂培养培养基至少选用一种，常用萨布罗右旋糖琼脂培养基和
16、血琼脂培养基基和血琼脂培养基 一般培养一般培养23天就可生长，有时需要天就可生长，有时需要3周以上的时间周以上的时间 药物治疗药物治疗 角膜搔刮角膜搔刮 角膜移植角膜移植治治疗疗常用抗真菌药物常用抗真菌药物 多烯类多烯类：二性霉素：二性霉素B B，那他霉素，那他霉素 三唑类三唑类：伊曲康唑，伏立康唑：伊曲康唑，伏立康唑 嘧啶类嘧啶类：5-5-氟胞嘧啶被敏感的真菌吸收后脱氨基氟胞嘧啶被敏感的真菌吸收后脱氨基成为成为5-5-氟尿嘧啶抑制胸腺嘧啶核苷的合成，目前氟尿嘧啶抑制胸腺嘧啶核苷的合成，目前很少使用很少使用治愈的判断标准治愈的判断标准根据裂隙灯检查判断根据裂隙灯检查判断 前房内细胞消失前房内细
17、胞消失 角膜上皮缺损愈合仅残留角膜上皮缺损愈合仅残留SPKSPK，无角膜水肿，无角膜水肿和后弹力膜皱折和后弹力膜皱折 角膜基质内细胞浸润消失角膜基质内细胞浸润消失2005.2.242005.5.52004.11.302005.2.232004.11.262005.1.272005.3.22005.4.21真菌性角膜炎角膜搔刮术的应用真菌性角膜炎角膜搔刮术的应用 用圆刃刀刮除病灶部真菌感染的角膜组织用圆刃刀刮除病灶部真菌感染的角膜组织 作用：除直接去除真菌感染病灶的同时，还增作用：除直接去除真菌感染病灶的同时，还增加药物在角膜基质内的渗透加药物在角膜基质内的渗透 注意点：一般用于牙膏样隆起的病灶
18、，用于药注意点：一般用于牙膏样隆起的病灶，用于药物治疗过程中，药物有效地病例，可缩短病程，物治疗过程中，药物有效地病例，可缩短病程，但不可避免地会增加角膜的损害但不可避免地会增加角膜的损害治疗性穿透性角膜移植治疗性穿透性角膜移植在真菌性角膜炎的应用在真菌性角膜炎的应用 药物治疗后化脓性浸润已得到控制，但组织坏药物治疗后化脓性浸润已得到控制，但组织坏死的继续进行发生穿孔或前房因纤维素的吸收死的继续进行发生穿孔或前房因纤维素的吸收发生广泛前粘连时，可采用保存角膜进行发生广泛前粘连时，可采用保存角膜进行PKPPKP术，可在去除病灶和重新构建前房术，可在去除病灶和重新构建前房 对药物治疗反应差，病灶和
19、溃疡进行性发展以对药物治疗反应差，病灶和溃疡进行性发展以至穿孔，至穿孔，PKPPKP可采用但预后差可采用但预后差 治疗前病灶已很大，保守治疗需时过长治疗前病灶已很大，保守治疗需时过长光学性穿透性角膜移植光学性穿透性角膜移植在真菌性角膜炎的应用在真菌性角膜炎的应用 因考虑到术后排斥反应发生非常高，在感染期因考虑到术后排斥反应发生非常高，在感染期最好不要采用。最好不要采用。在真菌性角膜溃疡治愈后半年或在真菌性角膜溃疡治愈后半年或治疗性穿透性治疗性穿透性角膜移植术半年后再施行，可减少排斥反应的角膜移植术半年后再施行，可减少排斥反应的发生。发生。单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒（Herpes Simplex
20、Virus）双股DNA病毒，属于疱疹病毒科DNA病毒示意图病毒示意图目前已知目前已知8 8种可致病的人类疱疹病毒种可致病的人类疱疹病毒 HHV-1：单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒第一型，眼部感染（单疱病毒性角膜炎）第一型，眼部感染（单疱病毒性角膜炎）HHV-2：单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒第二型，生殖器疱疹第二型，生殖器疱疹 HHV-3：带状疱疹病毒带状疱疹病毒，引起，引起水痘水痘和和带状疱疹带状疱疹 HHV-4：人类疱疹病毒第四型人类疱疹病毒第四型，是一种淋巴细胞病毒，引起，是一种淋巴细胞病毒，引起伯奇伯奇氏淋巴瘤氏淋巴瘤和和鼻咽癌鼻咽癌 HHV-5：巨细胞病毒巨细胞病毒（Cytomegaloviru
21、s，CMV），引起急性视），引起急性视网膜坏死网膜坏死 HHV-6：玫瑰疹病毒，即：玫瑰疹病毒，即小儿急疹小儿急疹（婴儿玫瑰疹）（婴儿玫瑰疹）HHV-7：与：与HHV-6相近相近 HHV-8：猴病毒属猴病毒属，在，在卡波西氏肉瘤卡波西氏肉瘤中可发现中可发现 95%以上人曾以上人曾感染单纯疱疹感染单纯疱疹病毒病毒HSV眼部感染，潜伏和复发途径眼部感染，潜伏和复发途径三叉神经三叉神经节节口唇粘膜感染口唇粘膜感染机制：机制：病毒在角膜上皮细胞内复制病毒在角膜上皮细胞内复制，早期出现星形或小，早期出现星形或小树枝状上皮隆起混浊（可不被着色），继之上皮坏死脱树枝状上皮隆起混浊（可不被着色），继之上皮坏死
22、脱落发生溃疡落发生溃疡典型的临床表现典型的临床表现末端膨大末端膨大的上皮缺损或溃疡的上皮缺损或溃疡树枝状树枝状地图状地图状非典型形非典型形混合型混合型上皮型上皮型单疱病毒角膜炎单疱病毒角膜炎治疗：抑制病毒复制治疗：抑制病毒复制阿昔洛韦治疗阿昔洛韦治疗3 3天后天后基质内病毒来源：上皮，经由神经，潜伏在基质细胞内基质内病毒来源：上皮，经由神经，潜伏在基质细胞内机制：病毒抗原在基质细胞和基质间诱发机制：病毒抗原在基质细胞和基质间诱发免疫反应免疫反应，在炎，在炎症细胞的毒性作用下角膜基质发生炎症性水肿和不同程度症细胞的毒性作用下角膜基质发生炎症性水肿和不同程度的细胞浸润。的细胞浸润。最主要的是最主要
23、的是T淋巴细胞淋巴细胞介导的抗原特异性的迟发型超敏反应介导的抗原特异性的迟发型超敏反应（DTH）典型的表现：圆盘状基质水肿为最典型的临床表现。典型的表现：圆盘状基质水肿为最典型的临床表现。基质炎症型基质炎症型单疱病毒角膜炎单疱病毒角膜炎基质坏死型基质坏死型单疱病毒角膜炎单疱病毒角膜炎 机制：机制：病毒抗原在基质细胞和基质间诱发病毒抗原在基质细胞和基质间诱发免疫反应免疫反应，在炎症细胞分泌的炎，在炎症细胞分泌的炎症因子的毒性作用下，角膜基质发生炎症性水肿和不同程度的细胞症因子的毒性作用下，角膜基质发生炎症性水肿和不同程度的细胞浸润浸润 最主要的是最主要的是T T淋巴细胞淋巴细胞介导的抗原特异性的
24、介导的抗原特异性的迟发型超敏反应迟发型超敏反应（DTHDTH）片状或束状新生血管侵入，将病毒特异性抗体带入基质内并与病毒片状或束状新生血管侵入，将病毒特异性抗体带入基质内并与病毒抗原结合，诱发抗原结合，诱发抗体依赖抗体依赖-补体介导补体介导（Antibody Dependent-Antibody Dependent-Complement MediateComplement Mediate）强烈的炎症反应（）强烈的炎症反应（ADCM-IRADCM-IR）引起大量的引起大量的多核白细胞多核白细胞浸润，出现类似化脓性浸润或化脓性坏死的表现浸润，出现类似化脓性浸润或化脓性坏死的表现不同类型单疱角膜炎的治疗原则不同类型单疱角膜炎的治疗原则上皮型：上皮型：n抑制病毒抑制病毒基质炎症型：基质炎症型：n在抑制病毒复制在抑制病毒复制n抑制炎症反应抑制炎症反应-使用激素使用激素基质坏死型：基质坏死型：n停用不恰当药物停用不恰当药物n抑制病毒复制抑制病毒复制n抑制炎症反应抑制炎症反应n促进上皮修复促进上皮修复谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！
